rt-PA靜脈溶栓治療不同時間窗椎-基底動脈系統腦梗死的臨床療效觀察

顧亮亮， 張保朝， 付國惠

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rt-PA靜脈溶栓治療不同時間窗椎-基底動脈系統腦梗死的臨床療效觀察

顧亮亮， 張保朝， 付國惠

目的 探討椎-基底動脈系統腦梗死患者不同時間窗重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓治療的臨床療效。方法 回顧性分析50例椎-基底動脈系統腦梗死患者臨床資料，按溶栓治療時間窗分為<4.5 h 組和4.5～9 h組，每組25例。比較兩組患者神經功能缺損量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分、Barthel指數(Barthel index，BI)評分、改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分及腦出血發生率。結果 與治療前相比較，治療后14 d、30 d、90 d時<4.5 h組和4.5～9 h組NIHSS評分和BI評分均顯著升高，組間比較差異顯著(P<0.05)。治療前及治療后14 d、30 d、90 d，兩組患者NIHSS評分和BI評分比較均無統計學差異(P>0.05)。治療后90 d，兩組患者mRS評分比較無統計學差異(P>0.05)。<4.5 h組和4.5～9 h組BI評分腦出血發生率分別為4.0%(1/25)、8.0%(2/25)，組間比較差異無統計學意義。結論 椎-基底動脈系統腦梗死患者發病9 h內應用rt-PA靜脈溶栓治療是安全有效的。

重組組織型纖溶酶原激活劑； 椎-基底動脈系統； 腦梗死； 靜脈溶栓

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是由于腦動脈粥樣硬化、腦部血管內膜損傷等因素引起血管管腔狹窄、堵塞和(或)形成血栓，從而導致腦部組織缺氧、缺血，甚至壞死[1]。腦梗死是一種限時間窗治療的疾病[2]。2008年歐洲協作性急性腦卒中研究(Europen cooperative acute stroke study III，ECASSIII)指出，以0.9 mg/kg重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓治療發病<4.5 h的缺血性腦卒中安全有效[3]。近年來，在影像學指導下，使進一步擴大時間窗行rt-PA靜脈溶栓治療成為可能[4]。椎-基底動脈梗死是預后最差的腦梗死亞型，盡快恢復局部血流是其治療關鍵。擴大時間窗的溶栓治療對于椎-基底動脈梗死是否安全有效尚未可知。本研究旨在探討不同時間窗rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動脈梗死的療效性及安全性，以期為臨床治療提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月～2015年1月我科收治的50例椎-基底動脈系統梗死患者臨床資料。所有入組患者均經顱腦CT或MRI證實，并符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準。納入標準：(1)符合急性缺血性卒中診斷；(2)年齡>18歲；(3)首次發病；(4)患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書者。排除標準：(1)神經功能缺損評分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)>25分；(2)顱腦CT或MRI檢查示高密度病灶、椎-基底動脈供血區低密度病灶；(3)活動性出現或存在高度出血傾向者；(4)血小板計數<100×109/L；(5)存在腦出血、腦部腫瘤、動靜脈畸形、蛛網膜下腔出血或動脈瘤病史者。依據溶栓治療時間將入組患者分為兩組，即<4.5 h 組和4.5～9 h組。兩組年齡、性別、體重、血壓、合并癥、吸煙史等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)(見表1)。

1.2 治療方法 采用rt-PA(生產廠家：德國勃林格殷格翰制藥有限公司；國藥準字：S20110051；規格50 mg/支)，以0.9 mg/kg為劑量，最大劑量為90 mg。將總劑量10% 的rt-PA緩慢靜脈推注，剩余90% 的rt-PA靜脈滴注，持續1 h以上。溶栓后24 h，行頭部CT或MRI，復查凝血4項，排除顱內出血后采用低分子肝素皮下注射，5000 U/次，2次/d；阿司匹林口服，100mg/次，1次/d；給予改善腦細胞代謝等對癥治療。治療后隨訪90 d[5]。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經功能 分別于治療前及治療后14 d、30 d、90 d，采用NIHSS評價患者神經功能。量表包括11個項目，總評分越低則代表神經功能越好[6]。

1.3.2 日常生活能力 于干預前及干預后7 d、14 d、28 d，患者日常生活能力評估采用Barthel指數(Barthel index，BI)。量表包括10個項目，總得分越高則日常生活能力越好[7]。

1.3.3 臨床療效 于治療后90 d，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)判定預后，0分：無臨床癥狀；1～2分：輕度殘疾，但日常生活尚可自理；3分：中度殘疾，日常生活需要一些幫助，無輔助無法行走；4分：中度殘疾，日常生活無法自理，無輔助無法行走；5分：重度殘疾，日常生活無法自理，長期臥床且大小便失禁；6分：死亡。

1.3.4 腦出血發生率 觀察隨訪期間兩組患者腦出血發生率。

2 結 果

2.1 NIHSS評分 與治療前相比較，治療后14 d、30 d、90 d時<4.5 h組和4.5～9 h組NIHSS評分均顯著升高，組間比較差異顯著(P<0.05)。治療前及治療后14 d、30 d、90 d，兩組患者NIHSS評分比較均無統計學差異(P>0.05)(見表2)。

2.2 BI評分 與治療前相比較，治療后14 d、30 d、90 d時<4.5 h組和4.5～9 h組BI評分均顯著升高，組間比較差異顯著(P<0.05)。治療前及治療后14 d、30 d、90 d，兩組患者BI評分比較均無統計學差異(P>0.05)(見表3)。

2.3 mRS評分 治療后90 d，兩組患者mRS評分比較無統計學差異(P>0.05)(見表4)。

2.4 腦出血發生率 <4.5 h組和4.5～9 h組BI評分腦出血發生率分別為4.0%(1/25)、8.0%(2/25)，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.355，P=0.552)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組NIHSS評分比較(分)

表3 兩組BI評分比較(分)

表4 兩組mRS評分比較(n/%)

3 討 論

鑒于椎-基底動脈系統獨特的解剖學特征，故該類型腦梗死患者大多預后不良，病死率可高達85%～95%，存活者植物生存的比例也較高[8]。rt-PA靜脈溶栓有利于閉塞血管血供恢復，從而減少腦組織損傷，促進神經功能恢復，是治療急性椎-基底動脈系統腦梗死的有效途徑[9]。隨著對腦缺血再灌注理論研究的不斷深入，“時間就是大腦(Time is brain)”的腦卒中急救理念被廣泛強調和推崇。盡管3 h內靜脈溶栓治療的有效性早已被證實和推薦，但在我國由于對疾病認識程度及醫療資源的限制，于發病3 h內能及時進行溶栓治療的患者比例很小[10]。ECASSⅢ臨床試驗證實，將rt-PA溶栓治療時間窗從3 h擴大至4.5 h安全有效，并可使更多腦梗死患者受益[11]。而李雯等[12]研究證實，在磁共振灌注成像-彌散成像(PWI-DWI)指導下，將急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療時間窗擴大至9h仍安全有效。但對于急性椎-基底動脈系統腦梗死患者而言，擴大rt-PA靜脈溶栓治療時間窗至9 h是否同樣安全有效尚未可知。

本研究結果顯示，不同時間窗(<4.5 h或4.5～9 h)的椎-基底動脈系統腦梗死患者進行rt-PA靜脈溶栓治療后14 d、30 d及90 d時，兩組患者NIHSS評分及BI評分比較無統計學差異(P>0.05)；而<4.5 h組和4.5～9 h組mRS評分為0～2分的腦梗死患者比例分別為64.0%(16/25)、56.0%(14/25)，組間比較無統計學差異(P>0.05)。ECASSⅢ臨床試驗將90 d時mRS評分為0～2分的患者比例作為評價腦梗死預后的主要標準，而NIHSS評分及BI評分則為次要標準。本研究結果提示發病9 h內采取rt-PA靜脈溶栓治療椎-基底動脈系統腦梗死可獲得與標準時間窗(<4.5 h)靜脈溶栓治療的相同效果。

顱內出血是靜脈溶栓治療的主要并發癥之一。誘發靜脈溶栓后顱內出血的因素較為復雜，主要包括高NIHSS評分、高紅細胞比容、高血糖水平、再通時間延遲、血管再通程度低及卒中前應用華法林等[13]。本研究中，<4.5 h組和4.5～9 h組BI評分腦出血發生率分別為4.0%(1/25)、8.0%(2/25)，組間比較無統計學差異(P>0.05)，與國內文獻報道一致[14]。多模式MRI檢查是證實椎-基底動脈腦梗死的可靠手段，其效果優于單純CT篩查，并有利于剔除存在高度出血轉化的患者。本研究在多模式MRI指導下將血腦屏障破壞、嚴重白質疏松及微出血患者剔除，從而達到降低出血轉化風險，提高治療安全性的目的。本研究結果提示，在多模式MRI指導下延長椎-基底動脈系統腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療時間窗至9 h與4.5 h時間窗治療具有同樣的安全性。

綜上所述，在多模式MRI指導下采用rt-PA靜脈溶栓治療時間窗為4.5～9 h的椎-基底動脈系統腦梗死患者并未增加腦出血風險，且可獲得與時間窗為4.5 h內患者相似的治療效果。但由于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，仍需開展大樣本、多中心的進一步深入研究進行驗證。

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The effect of rt-PA intravenous thrombolytic therapy for vertebrobasilar system cerebral infarction within different time windows

GULiangliang，ZHANGBaochao，FUGuohui.

(DepartmentofInternalMedicine，NanyangCentralHospitalHenanNanyang473000，China)

Objective To evaluate the effect of recombinant tissue plasminogen activator(rt-PA) intravenous thrombolytic therapy for vertebrobasilar system cerebral infarction within different time windows. Methods The clinical data of 50 patients with vertebrobasilar system cerebral infarction were retrospectively analyzed. According to thrombolysis therapy time window，the all the patients were divided into<4.5 h group and 4.5～9 h group，25 cases in each group. The national institutes of health stroke scale (NIHSS) score，Barthel index (BI) score，modified Rankin scale (mRS) score and cerebral hemorrhage rate were compared between the two groups. Results After 14 d，30 d and 90 d of treatment 14 d，30 d and 90 d，the NIHSS score and BI score of<4.5 h group and 4.5～9 h group were significantly higher than before treatment，the difference showed statistically significant(P<0.05). After 14 d，30 d and 90 d of treatment 14 d，30 d and 90 d，the NIHSS score and BI score of<4.5 h group and 4.5～9 h group were not statistically different(P>0.05). After 90 d treatment 90 d，the mRS score of<4.5 h group and 4.5～9 h group were not statistically different(P>0.05). The cerebral hemorrhage rate of<4.5 h group and 4.5～9 h group respectively was 4.0%(1/25) and 8.0%(2/25)，the difference showed statistically significant(P<0.05). Conclusion Intravenous thrombolytic therapy with rt-PA is effective and safe within 6 hours from symptom onset of acute vertebrobasilar artery infarction.

Recombinant tissue plasminogen activator； Vertebrobasilar system； Cerebral infarction； Intravenous thrombolytic

1003-2754(2016)01-0064-03

治 療

2015-11-12；

2016-01-08

(南陽市中心醫院神經內科，河南 南陽 473000)

張保朝，E-mail：guliangliang11w@163.com

R743

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