整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度障礙的審計(jì)思考

■李志榮

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度障礙的審計(jì)思考

■李志榮

為推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉，2016年元月，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，要求各省要在2016年6月底前完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的規(guī)劃和部署，12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。并明確整合基本制度政策，即六個(gè)統(tǒng)一：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。毫無(wú)疑問(wèn)，這一重大舉措，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。

但至2016年8月底，全國(guó)各地城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合工作進(jìn)展情況并不理想。審計(jì)結(jié)果表明，僅部分省份對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策進(jìn)行了簡(jiǎn)單統(tǒng)一，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保信息共享還是在人社、衛(wèi)計(jì)部門內(nèi)部運(yùn)作。有半數(shù)左右的省份還沒(méi)有對(duì)此項(xiàng)工作作出規(guī)劃和部署，一些省份還在等待觀望，多數(shù)省份在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、理順管理體制的問(wèn)題上，部門之間存在分歧、尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。還有一些省份在管理體制上出現(xiàn)反復(fù)，省級(jí)整合文件遲遲不能出臺(tái)，直接影響下一步統(tǒng)籌地區(qū)的具體實(shí)施。于是出現(xiàn)了國(guó)務(wù)院文件下發(fā)數(shù)月，多地還是沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的現(xiàn)狀。因?yàn)橹贫日喜坏轿唬^續(xù)保持制度城鄉(xiāng)分割、管理分散的局面，影響城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障待遇，繼續(xù)固化二元結(jié)構(gòu)；主管部門仍然各自出臺(tái)政策，導(dǎo)致制度碎片化；國(guó)家、省市異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)不到位，管理服務(wù)系統(tǒng)效率繼續(xù)低下，異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)間長(zhǎng)，老百姓怨言多。統(tǒng)籌信息系統(tǒng)重復(fù)投入建設(shè)，造成新的損失浪費(fèi)；由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割，導(dǎo)致重復(fù)參保、騙保，利用管理體制上的漏洞，侵蝕醫(yī)保基金，造成醫(yī)保基金的流失、浪費(fèi)。這一切，既不是醫(yī)保政策出臺(tái)的初衷，更不是廣大醫(yī)保參保人和患者所愿意看到的。

深究制度整合不到位的根本原因，是頂層設(shè)計(jì)缺失。國(guó)務(wù)院對(duì)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的內(nèi)容很豐富，唯獨(dú)沒(méi)有明確城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后的管理體制，即誰(shuí)來(lái)管理整合的醫(yī)保基金，衛(wèi)生還是人社，還是別的部門？而是把管理權(quán)下放地方政府去考慮。于是，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理的人社部門和負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理的衛(wèi)生部門開(kāi)始明爭(zhēng)暗斗，站在各自的立場(chǎng)，都認(rèn)為自己來(lái)管最合適。人社和衛(wèi)生部門都依據(jù)國(guó)務(wù)院3號(hào)文件關(guān)于“充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)”的要求，分別提出了自己的管理理由。衛(wèi)生部門提出只統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，不整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，維持現(xiàn)有管理體制。衛(wèi)生部門的理由是，新農(nóng)合是衛(wèi)生投入組建啟動(dòng)的，既有功勞也有苦勞，而且已經(jīng)形成了一整套日漸成熟的管理系統(tǒng)。人社部門也提出了自己的理由，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保管理均在人社，管理基礎(chǔ)好，信息系統(tǒng)建設(shè)更完善，管理人力資源更豐富。不歸人社管，會(huì)造成城鎮(zhèn)職工歸人社、城鄉(xiāng)居民歸衛(wèi)生的新的制度分設(shè)、管理分割。

表面上看，整合不到位是卡在了管理體制上，實(shí)質(zhì)看，是卡在了部門利益上。每年1萬(wàn)多億元的醫(yī)保基金，支撐了2萬(wàn)多億的醫(yī)療收入，4萬(wàn)多億的醫(yī)療衛(wèi)生資源。占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（G D P）7%左右，這是一個(gè)龐大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，直接涉及99萬(wàn)個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、13萬(wàn)多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、800多萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員的利益，衛(wèi)生部門不肯放手是肯定的。人社部門想要搶過(guò)來(lái)管，也是可以理解的，這么大塊的奶酪，任誰(shuí)見(jiàn)了都心動(dòng)，怎么可能輕言放棄。但綜合分析這兩家，各有各的優(yōu)勢(shì)，也各有各的缺點(diǎn)，在頂層決策不明確，雙方勢(shì)力均衡相持不下的情況下，制度整合進(jìn)度緩慢成了必然。如何解決這一問(wèn)題，盡快使國(guó)家政策落地，減少重復(fù)參保、騙保套保和發(fā)揮資金效益，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)和待遇水平基本一致和發(fā)揮醫(yī)保共濟(jì)互助作用，審計(jì)有自己的思考。

筆者認(rèn)為，衛(wèi)生部門顯然不適宜管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。首先，主要提供城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的全國(guó)近10萬(wàn)家公立醫(yī)院，都有一個(gè)共同的政府投資主體，那就是各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門。換句話說(shuō)，代表政府的衛(wèi)生行政主管部門與近10萬(wàn)家公立醫(yī)院是投資與被投資的關(guān)系。通俗地說(shuō)，是“父與子”的關(guān)系，衛(wèi)生行政主管部門與各級(jí)公立醫(yī)院的人事關(guān)系也是錯(cuò)綜復(fù)雜。毫無(wú)疑問(wèn)，全力維護(hù)醫(yī)院的利益，是衛(wèi)生行政主管部門不二的選擇，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，主管部門維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)生的利益始終放在首位，這也是醫(yī)患矛盾近年來(lái)不斷升級(jí)的主因。其次，醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)之間更是存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，此次審計(jì)結(jié)果表明，醫(yī)生或其家屬、親人參股藥企、開(kāi)藥店的情況全國(guó)比比皆是，正是這些千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，使得醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長(zhǎng)且?guī)缀鯁适械目刭M(fèi)措施。而在醫(yī)療市場(chǎng)閃躲騰挪、無(wú)孔不入的，在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域逐步發(fā)展且成為定點(diǎn)醫(yī)保的全國(guó)3萬(wàn)多家民營(yíng)醫(yī)院，以及因政策變化正在成為醫(yī)保的數(shù)萬(wàn)家民營(yíng)醫(yī)院，一定會(huì)抓住時(shí)機(jī)，搞定衛(wèi)生行政主管部門，并讓其為自己的超常規(guī)的發(fā)展保駕護(hù)航，民營(yíng)醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍甚至未經(jīng)批準(zhǔn)非法行醫(yī)在歷次中央和省市組織的專項(xiàng)打擊行動(dòng)中均未傷皮毛就是有力證據(jù)。一旦城鄉(xiāng)醫(yī)保這個(gè)占居所有醫(yī)保基金和人數(shù)半壁江山的制度管理權(quán)落在了衛(wèi)生行政主管部門手中，那么，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保全落在一家管理，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策瞬間就成了一紙空文，并且成為衛(wèi)生系統(tǒng)“挾天子以令諸侯”的尚方寶劍，進(jìn)一步的深化醫(yī)保制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革無(wú)疑會(huì)因此“夭折”。

相比較衛(wèi)生行政主管部門，由各級(jí)人社部門來(lái)管理整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保當(dāng)更為合適。首先，人社部門已經(jīng)管理了城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保多年，積累了管理經(jīng)驗(yàn)，雖然整合之初會(huì)有一些基金收入和支出的壓力，但要不了多久就會(huì)輕車熟路。其次，人社部門還管理了覆蓋面更廣、資金量更大的養(yǎng)老保險(xiǎn)，以及失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)，龐大的社保專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)運(yùn)作，具有更明顯的人力資源和管理經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)。最后，人社系統(tǒng)已有相對(duì)完善和規(guī)范的信息系統(tǒng)，只需補(bǔ)充完善和對(duì)接，就能更好地實(shí)現(xiàn)包括醫(yī)保在內(nèi)的大社保管理運(yùn)作。但人社部門管理也有一個(gè)致命的缺陷，那就是，醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性很強(qiáng)，人社部門根本不具備醫(yī)療服務(wù)技術(shù)評(píng)價(jià)能力，單純的管理醫(yī)保基金，而對(duì)按總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)的測(cè)算，以及藥品器械采購(gòu)價(jià)格的指導(dǎo)，還得依賴醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)威人士，也就是醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)院及醫(yī)生。其結(jié)果是，搶奪了衛(wèi)生部門的管理權(quán)，但核心管理上又受制于衛(wèi)生部門，內(nèi)耗不斷，管理目標(biāo)也就不可能實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲最終導(dǎo)致財(cái)政破產(chǎn)不可避免，醫(yī)患矛盾進(jìn)一步激化，社會(huì)穩(wěn)定成為問(wèn)題。

最好的解決辦法，是成立一家獨(dú)立于人社、衛(wèi)生部門的各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，全面負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的收支管理，與人社、衛(wèi)生計(jì)生部門平級(jí)，直屬同級(jí)政府部門，以有效解決兩家爭(zhēng)權(quán)逐利，貽誤改革時(shí)機(jī)的矛盾。新設(shè)的部門可以啟用原社保局和醫(yī)保局的部分熟悉醫(yī)保管理人員，吸收財(cái)政部門內(nèi)設(shè)社保機(jī)構(gòu)管理人員，以及公立醫(yī)院改革愿意進(jìn)入醫(yī)保管理專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。這樣既解決了公立醫(yī)院改革后的富余人員和財(cái)政編制方面的壓力，同時(shí)又熟練有效接管新設(shè)機(jī)構(gòu)，不致新設(shè)機(jī)構(gòu)管理脫節(jié)和斷鏈。

當(dāng)然，這樣還不夠，還得由政府主導(dǎo)，成立由發(fā)改委、人社、食藥監(jiān)、醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)院、患者代表等部門、單位參與的全行業(yè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，代替目前的分行業(yè)監(jiān)督，形成相互制衡，共同牽制的監(jiān)管機(jī)制；試行注冊(cè)醫(yī)師制，全行業(yè)監(jiān)督工作主要由注冊(cè)醫(yī)師承擔(dān)，增加醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的科學(xué)性、權(quán)威性、可及性，避免外行監(jiān)管內(nèi)行；建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和駐院醫(yī)生的評(píng)價(jià)體系，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準(zhǔn)入與退出機(jī)制；由主要包括注冊(cè)醫(yī)師組成的第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)制定大病病種診療流程和費(fèi)用預(yù)算等控制標(biāo)準(zhǔn)，并向社會(huì)公開(kāi)。

（作者單位：鷹潭市審計(jì)局）