白內障術后低視力的相關因素分析

丁建峰，王大博，王　玲，李　芹

?

白內障術后低視力的相關因素分析

丁建峰，王大博，王玲，李芹

Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China

?METHODS: Clinical data of cases with poor vision after cataract phacoemulsification combined with IOL implantation from 341 patients(418 eyes) during Jan.2015 to Jan.2016 in our hospital were collected and logistic correlation analyzed.

?RESULTS: The incidences of postoperative low vision were 10.3% for one month after operation. Forty-three eyes were reported low vision, and 41 of 43 the patients with postoperative low vision had fundus oculi disease before operation, which included 20 eyes(48.8%) with age-related macular degeneration, 16 eyes(39.0%) with diabetic retinopathy, 3 eyes(7.3%) with glaucomatous optic neuropathy, 1 eye(2.4%) with pathologic myopia of retinopathy and 1 eye(2.4%) with branch retinal vein occlusion.

?CONCLUSION: The associated factors of poor vision after phacoemulsification operation are preoperative eye diseases and the nuclear hardness, and preoperative eye diseases may be the main causes of postoperative low vision. Comprehensive examination should be attached importance to, and be careful in the operation to decrease the harm for visual performance.

目的：對白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后低視力的相關因素進行分析，用于術前評估預后。

方法：對白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術341例418眼行術前術后相關檢查，術后采用國際標準視力表行最佳矯正視力檢查，進行術后低視力的相關因素分析。

結果：術后1mo低視力發生率為10.3%，發生低視力的危險因素包括合并原發病及晶狀體核硬度，合并原發病主要有年齡相關性黃斑變性(48.8%)、糖尿病性視網膜病變(39.0%)、青光眼性視神經病變(7.3%)、病理性近視眼底改變(2.4%)、視網膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫(2.4%)。

結論：影響白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后低視力的相關因素包括合并原發病及晶狀體核硬度。提示我們臨床工作中重視術前檢查，術中謹慎操作保護視功能。

白內障；低視力；相關因素

引用：丁建峰，王大博，王玲，等.白內障術后低視力的相關因素分析.國際眼科雜志2016;16(11):2124-2126

0　引言

白內障是我國眼科臨床工作中首位致盲性眼病，根據早先有關盲與低視力的全國性隨機抽樣調查的數據，在我國，白內障在盲及低視力群體中所占比例分別為41.1%、49.4%，并且其患病率隨年齡增長而明顯提高[1]。目前我們尚未發現對白內障具有明確效果的藥物治療方法，白內障治療仍然以手術為主。然而，部分患者在白內障術后視力提高效果不理想，未達到盲及低視力水平以上，嚴重影響其生活質量。本文通過對引起白內障術后低視力的相關因素進行分析和討論，內容如下。

1　對象和方法

1.1對象入組標準：2015-01/2016-01于我院由同一技術臻熟手術醫師進行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體1期植入手術的患者412例522眼，術前行裂隙燈檢查眼前節，直接及間接檢眼鏡檢查眼后節，非接觸型眼壓計檢查眼壓，晶狀體核硬度根據Emery硬度分級標準，眼部A/B超，OCT，淺前房及疑有青光眼患者行UBM及神經纖維厚底檢查，疑有眼底血管異?；颊咝袩晒馑剽c眼底血管造影檢查。排除標準：將發生術中并發癥及術后并發癥及資料不全患者排除。最終共得341例418眼，其中男150例188眼，女191例230眼，年齡39～90歲，術前視力眼前光感～0.3，核硬度Ⅱ～Ⅳ級。

1.2方法術前2d左氧氟沙星滴眼液及非甾體抗炎滴眼液4次/d滴術眼清潔結膜囊，術前復方托吡卡胺滴眼液每10min 1次，共滴3次，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉每5min 1次，共3次后5g/L碘伏清洗術眼結膜囊，手術采用透明角膜隧道切口，前房內注入黏彈劑，破囊針破囊并環形撕囊，水分離晶狀體核，劈核并攔截法行超聲乳化吸出晶狀體核，超聲能量20%～40%，時間約20s，負壓70～90mmHg，吸出晶狀體核后切換灌注抽吸清理皮質，并對囊膜進行拋光，植入人工晶狀體，吸除黏彈劑后水封透明角膜隧道口。術后左氧氟沙星滴眼液、非甾體抗炎滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d滴術眼，隨訪記錄術眼1mo最佳矯正視力，并行裂隙燈、眼底鏡檢查，必要時行眼部B超、OCT及熒光素鈉眼底血管造影檢查，排除存在術后并發癥的患眼。低視力的診斷標準：采用世界衛生組織(WHO) 提供的盲及低視力診斷標準，將研究對象術眼術后矯正最佳視力為0.05～0.3者判定為低視力。

表1　白內障術后低視力的原發病　n=41

統計學分析：采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。相關性分析采用非條件Logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術后低視力發生術后1mo術眼矯正視力小于0.3共43眼，低視力發生率10.3%。原發病因素包括年齡相關性黃斑病變、糖尿病性視網膜病變、青光眼性視神經萎縮、病理性近視眼底病變及視網膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫共41眼，見表1。

2.2術后低視力相關因素分析以低視力發生與否作為因變量，將年齡、性別、核硬度及原發病合并與否4項可能與低視力發生相關的因素作為自變量，并進行變量賦值，見表2。將各變量分別引入非條件Logistic回歸模型進行分析，結果見表3，發現術后1mo低視力的危險因素是：合并原發病(P<0.01)，晶狀體核硬度(P<0.01)。

3　討論

近年來，隨著手術器械的進步和人民生活水平的提高，白內障逐漸由復明手術向屈光手術轉變。同時，白內障患者對于術后視力的高要求也與以往有了很大差別。白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術因其具有切口小、手術時間短、術后恢復快和術后散光小等優點，已成為白內障手術首選的方法[2]。憑借儀器的發展和對手術方法認識的加深，術中及術后并發癥的發生已不是引起術后低視力發生的主要原因。為明確研究因素的相關性，減少多種因素的相關干擾，我們排除發生術中及術后并發癥的病例，并通過選取術后1mo最佳矯正視力作為觀察指標，將術后短期手術反應對結果造成的影響盡量降低。

本次研究發現，術后1mo術眼矯正視力小于0.3共43眼，術后低視力發生率10.3%。結果低于相關研究結果[3]，考慮與研究中樣本入組條件有關。結果中主要相關因素包括合并原發病及晶狀體核硬度。而在合并原發病的類型中，研究結果包括年齡相關性黃斑病變、糖尿病性視網膜病變、青光眼性視神經萎縮、病理性近視眼底病變及視網膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫，其中最主要為年齡相關性黃斑病變(48.8%)、糖尿病性視網膜病變(39.0%)，共占87.8%，結果與相關研究相似[3-4]，這些原發病均不同程度影響黃斑區功能，影響患者術后視力。

表2低視力影響因素Logistic分析的變量號及賦值方法

變量號因素賦值意義X1性別女=0,男=1X2年齡<75歲=0,>75歲=1X3核硬度≤Ⅲ級核=0,>Ⅲ級核=1X4原發病未合并=0,合并=1Y低視力否=0,是=1

本研究中發生低視力眼中共有20眼存在年齡相關性黃斑病變(age-related macular degeneration，AMD)。早先有關AMD的多項研究[5-7]表明，AMD與VEGF及其受體、氧化應激、脂褐素沉積、慢性炎癥及補體系統突變有著密切關聯，脈絡膜新生血管(CNV)是其特征性表現。而白內障手術及AMD的相關性，目前研究結果尚不明確。Gibson等[8]認為，白內障和AMD是兩種完全無相關性的疾病，兩者并無相關性。而國內外多組研究團隊[5,9-10]認為，白內障手術過程中的超聲能量引起的炎癥反應及摘除混濁晶狀體后光線增多(特別是藍光，可促進活性氧產生)形成的光損害都會促進新生血管的形成，加重AMD。但多項年齡相關眼病結果表明，即便合并晚期AMD的白內障患者，盡管白內障術后視功能改善不同程度受到影響，但術后視力也能得到一定提高，改善了患者生活質量。

糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者常見眼部并發癥，本研究結果中16眼存在糖尿病性視網膜病變，其中15眼合并黃斑水腫。糖尿病性視網膜病變黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是造成糖尿病患者視力下降甚至致盲的重要原因。有相關研究[11]顯示，糖尿病視網膜病變患者行白內障手術后，易發生黃斑囊樣水腫，并會導致DR的進展，術后黃斑區厚度較術前明顯增厚?？紤]在DR患者視網膜內外屏障受損狀態下，視網膜毛細血管通透性已存在異常，術中的刺激和對虹膜騷擾會增加房水中炎性介質(如前列腺素等)的釋放，增加血管內皮生長因子，二者都會影響視網膜血管的通透性，最終導致黃斑中心液體滲漏。謝茂松[12]進行的動物實驗驗證了此結論。另外，術中晶狀體吸除后，玻璃體整體前移會牽拉黃斑區視網膜。已有研究證實無玻璃體后脫離患者較玻璃體后脫離患者術后黃斑水腫結果有統計學差異。并且Eriksson等[13]的研究顯示，合并各期DR的患者在白內障術后，黃斑區厚度較術前均有明顯增厚，影響術后視力。

我們知道，晶狀體核硬度越大，術后所用超聲能量越強，操作時間越長，機械性損傷、能量灼傷、超聲震蕩等多種理化因素均造成眼內微環境的改變，這些改變主要對角膜內皮及視網膜造成損傷和干擾。本研究通過排除發生手術并發癥的病例，消除角膜并發癥的影響，1mo復查時觀察術眼未見因角膜功能不良引起低視力的病例。結果發現晶狀體核硬度是白內障術后發生低視力的相關因素，即晶狀體核硬度越大，術后發生低視力的可能性越大。考慮晶狀體硬度越大，超聲乳化術中困難出現的可能性越大，并且隨著晶狀體的硬度的增加，并發術后炎癥，恢復的時間長，所需的超聲能量及手術時間也隨之增加，以致發生術后黃斑水腫和角膜水腫的可能性增大。孟凱等[14]的研究也支持這一觀點。我們推測超聲乳化造成的眼部反應可引起視網膜及脈絡膜血管功能的改變，破壞視網膜屏障功能，影響血管通透性，引起黃斑區結構改變，進而影響功能，并可參與多種上述原發病的病理改變過程，加重原發病的發展進程，對視功能造成進一步損傷。此外，本研究中有2眼術后低視力未發現合并癥，患者年齡分別為87、85歲，考慮其低視力發生原因與神經纖維層厚度變薄有關?，F階段對神經纖維層厚度與年齡的相關性尚無定論，但大部分研究結果支持神經纖維層厚度與年齡為負相關關系。

表3術后1mo低視力相關因素Logistic 回歸分析

變量BSbWaldχ2OR95%CIP性別0.1570.3970.1571.1700.537～2.5480.692年齡0.4500.5180.7561.5690.568～4.3290.384核硬度1.7770.40019.7035.9102.699～12.9490.000原發病3.2410.50940.58225.5689.425～69.3140.000常量-5.1720.71552.3100.0060.001～0.0230.000

綜上所述，白內障術后低視力的相關因素包括合并原發病及晶狀體核硬度。為提高手術效果，降低患者術后不滿，應嚴格完善術前檢查，對患者全身情況做出準確評估，并預測術后視力情況，向患者及家屬講明預后情況。手術中注意超聲乳化所用能量大小及操作時間，盡可能通過最低能量及最短時間完成手術操作，降低手術反應。本次研究記錄患者術后1mo低視力發生情況，未對術后長期最佳矯正視力進行記錄分析，術后長期低視力發生率及其相關因素與本研究結果是否有差異及差異程度的證實都缺乏可靠證據，還有待進一步研究。

1張士元.我國白內障的流行病學調查資料分析.中華眼科雜志1999；35(5):336-340

2 Riaz Y,Mehta JS,Wormald R,etal. Surgical interventions for age-related cataract.CochraneDatabaseSystRev2006;4：D001323

3鄭建奇,彭清華.白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后低視力原因分析.國際眼科雜志2012；12(4)：800-801

4呂先進,肖向前,徐麗娟.白內障超聲乳化術后低視力分析.中國眼耳鼻喉科雜志2015；15(2)：119-120

5潘俊如,余其林,張述,等.老年性黃斑變性病因研究新進展.國際眼科雜志2013；13(5)：905-908

6李文博,陳松.老年性黃斑變性發病機制的研究進展.中華眼底病雜志2006；22(4)：283-285

7馬敏旺,陳松.老年性黃斑變性流行病學研究進展.中華眼底病雜志2006；22(5):357-360

8 Gibson JM，Shaw DE,Rosenthal AR.Senile cataract and senile macular degeneration: an investigation into possible risk factors.TransOphthalmolSocUK1986；105( Pt 4):463-468

9張愛慧,朱靈,張金枝,等.白內障超聲乳化人工晶體植入術與年齡相關性黃斑變性的相關性研究.山東大學耳鼻喉眼學報 2013；27(5):77-83，90

10王鳳翔,何守志,王瑛.老年性黃斑變性患者白內障摘除術的療效分析.中華眼科雜志2004；40(3)：203

11王儒杰,范欽華,郭斌,等.白內障超聲乳化術后黃斑中心凹下脈絡膜厚度的改變.臨床眼科雜志2016；24(2)：109-112

12謝茂松.炎癥因子在前節內眼手術誘發血視網膜屏障破壞中的作用及機制研究.山東大學2008

13 Eriksson U，Alm A, Bj?rnhall G，etal. Macular edema and visual outcome following cataract surgery in patients with diabetic retinopathy and controls.GraefesArchClinExpOphthalmol2011；249(3)：349-359

14孟凱,劉丹,徐江姍,等.糖尿病患者白內障超聲乳化術后早期低視力的影響因素.國際眼科雜志 2013；13(2)：333-335

Associated factors of poor vision after cataract surgery

Jian-Feng Ding, Da-Bo Wang, Ling Wang, Qin Li

Da-Bo Wang. Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China. dabowang@163.com

2016-08-11Accepted：2016-10-09

?AIM: To analyze the associated factors of poor vision after phacoemulsification operation.

cataract;low vision; associated factor

(266000)中國山東省青島市，青島大學附屬醫院眼科

丁建峰，男，青島大學在讀碩士研究生，研究方向：青光眼。

王大博，男，醫學博士，教授，主任醫師，中華醫學會眼科分會青光眼學組委員，研究方向：青光眼的基礎和臨床.dabowang@163.com

2016-08-11

2016-10-09

Ding JF, Wang DB, Wang L,etal. Associated factors of poor vision after cataract surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2124-2126

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.37