股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折療效比較

宋曉杰，高艷剛，吳占勇，徐云霞，何舉仁，鄭偉英

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

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股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折療效比較

宋曉杰，高艷剛，吳占勇，徐云霞，何舉仁，鄭偉英

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

目的比較股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法根據(jù)不同術(shù)式將60例股骨粗隆間骨折患者分為2組，每組30例。對照組行股骨近端鎖定鋼板固定治療，觀察組則行股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定治療，觀察2組手術(shù)指標、并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪6個月髖關(guān)節(jié)功能恢復情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、下地行走鍛煉時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)；2組骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪6個月髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)論股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折在并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能恢復上作用類似，但前者手術(shù)時間更短，術(shù)后能更早開展下地行走鍛煉，值得臨床推廣。

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；鎖定鋼板；股骨粗隆間骨折；Harris評分

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人群，與老年人群骨質(zhì)疏松、易跌倒等有關(guān)[1]。傳統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折包括牽引復位、臥床休養(yǎng)等，需長期臥床，易引發(fā)深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥，嚴重時甚至導致患者死亡[2]。近年來隨著影像學技術(shù)、內(nèi)固定手術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的醫(yī)師主張早期手術(shù)，以促進恢復，改善其生活質(zhì)量。目前常見內(nèi)固定材料有股骨近端抗旋髓內(nèi)釘、鎖定鋼板、動力髖螺釘，各有優(yōu)缺點。本研究比較了股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，以探討該類骨折最佳內(nèi)固定方式，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集我院2012年2月—2014年10月收治的股骨粗隆間骨折患者共60例，經(jīng)X射線片檢查證實，知情并簽訂手術(shù)同意書。其中男37例，女23例；年齡52～93(70.3±3.4)歲；AO分型：A1型22例，A2型30例，A3型8例。根據(jù)不同術(shù)式將患者分為對照組與觀察組，每組30例，2組性別比例、年齡、AO分型等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

1.2治療方法

1.2.1對照組采用股骨近端鎖定鋼板固定治療，行全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，X射線C臂機下閉合牽引骨折部位。成功復位后于股骨外側(cè)行導針穿刺，至股骨內(nèi)小粗隆上面，X射線C臂機下確定無誤后行3 cm左右切口(以導針為中心)，銳性分離至股骨外側(cè)，緊貼股骨插入鎖定鋼板(裝有導針套筒手柄)，位置滿意后于導針套筒手柄遠端行2 cm左右切口(1～2孔間)，隨后插入專用持骨鉗，股骨外側(cè)固定鋼板遠端，X射線C臂機下調(diào)整位置，順著導針套筒手柄鉆入導針，股骨上固定鋼板近端。鋼板最遠端處安裝導針套筒，導針鉆入且調(diào)整其至最佳位置。股骨頸導針取出后順著導針孔鉆孔，安置第1枚股骨頸螺釘，保持螺釘尖于股骨關(guān)節(jié)面下5 mm處，其他2～3枚螺釘相同操作置入股骨頸。第2切口套筒鉆孔測深后安裝其他3枚股骨干螺釘。X射線C臂機下確定無誤后沖洗縫合切口。

表1　2組一般資料比較

1.2.2觀察組麻醉、臥位、閉合牽引復位方法同對照組。成功復位后于大粗隆頂點上5～10 cm處行3～6 cm切口，大粗隆尖部顯露后以大粗隆頂點略偏內(nèi)為進釘點，開髓器開髓至髓內(nèi)釘較粗尾部可入；X射線C臂機下確定導針插入是否在髓腔內(nèi)，確定滿意后于股骨近端髓腔內(nèi)旋入抗旋髓內(nèi)釘主釘(配有瞄準器)，合理調(diào)整其插入深度；經(jīng)由瞄準器近端鎖孔鉆入1根導針至股骨頸內(nèi)，X射線C臂機下確定導針位置后鉆孔，順著導針方向通過外側(cè)皮質(zhì)便可，然后順著導針直接打入螺旋刀片(逆時針)，順時針旋轉(zhuǎn)插入器保持螺旋刀片壓縮骨折端且鎖定之，接著遠端裝入1枚鎖定螺釘。X射線C臂機下確定內(nèi)固定位置，滿意后擰入尾帽，沖洗縫合切口。

1.2.3術(shù)后處理2組術(shù)后均給予抗感染、引流物拔出、患肢肌肉收縮運動、直腿抬高干預。另外術(shù)后根據(jù)2組患者恢復情況行負重行走練習。

1.3觀察指標①手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走鍛煉時間及骨折愈合時間。②并發(fā)癥情況，包括深靜脈血栓、術(shù)后活動功能受限等。③患者出院后通過電話、門診復查(X射線片)等方式隨訪6個月，通過Harris評分[3]評價患者髖關(guān)節(jié)功能恢復情況。優(yōu)：Harris評分在90分以上；良：Harris評分80～90分；可：Harris評分70～79分；差：Harris評分70分以下。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.1手術(shù)指標觀察組手術(shù)時間、下地行走鍛煉時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。2組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)相關(guān)指標比較±s)

2.2并發(fā)癥情況2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=2.960,P=0.090。

2.3隨訪6個月髖關(guān)節(jié)功能恢復情況患者出院后隨訪6個月，均獲訪，2組髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組隨訪6個月髖關(guān)節(jié)功能恢復情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=0.740,P=0.390。

3　討　　論

由于老年人群多患有高血壓、糖尿病等慢性疾病，常伴有骨質(zhì)疏松癥狀，一旦跌倒或車禍導致股骨粗隆間骨折通常為不穩(wěn)定或粉碎骨折[4]，治療難度相對較大，若處理不當可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至最終造成患者死亡。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，內(nèi)固定手術(shù)在各種骨折治療中應(yīng)用越來越多，不僅可早期促進骨折部位對位對線恢復，有效預防髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻并發(fā)癥發(fā)生[5]，而且有利于早期功能鍛煉，幫助患者盡早下床活動，減少因長時間臥床引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，便于髖關(guān)節(jié)功能恢復[6]，改善患者生活質(zhì)量。

目前臨床治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法包括動力髖螺釘、股骨近端鎖定鋼板、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘?shù)?，其中動力髖螺釘過去被認為是治療該骨折的“金標準”，但近年來其缺點日益顯露：手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后較晚開始康復治療，同時易發(fā)生退釘并發(fā)癥，現(xiàn)代臨床應(yīng)用受限[7]。股骨近端鎖定鋼板利用螺紋連接螺釘與鋼板形成完整內(nèi)固定支架，穩(wěn)定性強，能有效避免骨折移位，有利于骨折愈合[8-9]。相比普通鋼板，鎖定鋼板接觸骨皮質(zhì)面積不大，能有效避免或減少對骨折端殘余血液供應(yīng)造成不良影響，且省略塑形步驟，手術(shù)時間相對減少。而股骨近端抗旋髓內(nèi)釘是在股骨近端重建釘基礎(chǔ)上發(fā)展而來，利用改進螺旋刀片進入股骨頸內(nèi)便具有抗旋轉(zhuǎn)、成角穩(wěn)定的特點[10]，能有效避免髖內(nèi)翻并發(fā)癥發(fā)生，且末端刀面可對周圍骨質(zhì)充分壓縮，即使患者多伴有骨質(zhì)疏松癥狀，其抓持力也較好，固定也較穩(wěn)定[11]。同時其螺旋刀片緊密貼合骨質(zhì)，能明顯增強其固定穩(wěn)定性，避免旋轉(zhuǎn)或內(nèi)翻，進而降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能障礙并發(fā)癥發(fā)生，加上螺旋刀片抗切出能力強、刀片自動鎖定，方便主釘插入，進而明顯縮短手術(shù)時間[12]。丁小豐等[13]研究表明股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折療效均較好，手術(shù)時間、失血量、骨折愈合時間類似，但前者相對更符合力學理論，術(shù)后負重早，更適合老年股骨粗隆間骨折患者。本研究結(jié)果顯示，2組骨折愈合時間及隨訪6個月髖關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板在促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復上效果類似，在股骨粗隆間骨折治療中均可行。

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘利用髓內(nèi)固定系統(tǒng)可直接將壓力轉(zhuǎn)化為張力，若復位軸心固定良好便可早期負重活動[14]，縮短患者臥床時間，進而減少臥床期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進患者生活質(zhì)量改善。本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、術(shù)后下地行走鍛煉時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，提示相比股骨近端鎖定鋼板，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘具有手術(shù)時間更短、創(chuàng)傷小、術(shù)后負重早特點，與朱勛兵等[15]研究結(jié)果基本一致。另外，觀察組僅1例出現(xiàn)術(shù)后活動功能受限，而對照組3例發(fā)生螺釘斷裂、切割脫出，1例深靜脈血栓，其中螺釘斷裂、切割脫出主要是因為鎖定鋼板屬于髓外固定裝置，骨質(zhì)疏松嚴重或內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)喪失患者易出現(xiàn)上述癥狀，增加髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生概率；而深靜脈血栓發(fā)生主要與患者臥床時間長有關(guān)。

綜上所述，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘相比股骨近端鎖定鋼板具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后負重早特點，并發(fā)癥相對少，能明顯促進髖關(guān)節(jié)功能恢復，可作為股骨粗隆間骨折治療的重要手段。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.026

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1008-8849(2016)28-3152-03

2016-02-15