基于現(xiàn)代名老中醫(yī)經驗對肺膿腫常見證候及其特征的研究*

王宗耀，余海濱，馬錦地，李建生，李　萌，蔡永敏，孫曙明，李慶磊

(1.河南中醫(yī)藥大學呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

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·文獻研究·

基于現(xiàn)代名老中醫(yī)經驗對肺膿腫常見證候及其特征的研究*

王宗耀1，余海濱2，馬錦地1，李建生1，李萌1，蔡永敏1，孫曙明1，李慶磊1

(1.河南中醫(yī)藥大學呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

目的：基于現(xiàn)代百余年名老中醫(yī)診治肺膿腫的文獻，分析肺膿腫常見證候及其臨床特征，為豐富肺膿腫臨床辨證提供參考。方法：基于已建立的《現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》和《期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》，建立《現(xiàn)代名老中醫(yī)診治肺膿腫文獻研究數(shù)據(jù)庫》，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。結果：根據(jù)證候頻數(shù)描述，推斷出肺膿腫常見證候有痰熱蘊肺證、熱毒閉肺證、肺熱血瘀證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、肺氣陰兩虛證、風熱犯肺證等；根據(jù)肺膿腫常見癥狀的因子分析與聚類分析結果所推斷出的證候有痰熱蘊肺證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、風熱犯肺證、肺氣虛證、燥邪犯肺證、熱毒閉肺證、虛實夾雜證、陰虛肺燥證；根據(jù)以上兩種共有結果并結合臨床實際，推斷出肺膿腫的臨床常見證候有痰熱蘊肺證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、熱毒閉肺證、風熱犯肺證，每個證候有其癥狀特征。結論：肺膿腫的臨床常見證候有痰熱蘊肺證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、熱毒閉肺證、風熱犯肺證，證候屬性有一定規(guī)律，其研究結果有待于臨床的進一步驗證、分析與補充。

肺膿腫；名老中醫(yī)；證候；癥狀

肺膿腫是由多種病原菌引起的肺實質壞死的肺部化膿性感染[1]，臨床上以發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳痰量多、氣味腥臭，甚至咳吐膿血為特征，屬中醫(yī)學“肺癰”范疇。中醫(yī)診治肺膿腫經驗豐富，尤其現(xiàn)代名老中醫(yī)對肺膿腫病因病機等方面的理論認識具有較高的學術價值；但是證候缺乏統(tǒng)一標準，在以往的中醫(yī)學文獻及教材中，大多為分期辨證，多以初期、成癰期、潰膿期、恢復期劃分。筆者基于《現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》和《期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》，建立《現(xiàn)代名老中醫(yī)診治肺膿腫文獻研究數(shù)據(jù)庫》，對肺膿腫的常見證候、癥狀進行判定、分析，以期為豐富肺膿腫辨證論治提供參考。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1文獻來源

①《現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》:名醫(yī)年代為1911—2011年，涉及2 338位名老中醫(yī)，包含中醫(yī)病證51種、西醫(yī)疾病100種。按照數(shù)據(jù)納入標準和錄入原則，最終錄入數(shù)據(jù)19 277條，獲得計算機軟件著作權0430655。②《期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》：名醫(yī)年代為1989—2012年，包含中醫(yī)病證51種、西醫(yī)疾病100種。按照數(shù)據(jù)納入標準和錄入原則，共錄入臨床文獻(包括臨床研究報道、醫(yī)案醫(yī)話、臨床經驗等)13 860篇、文獻綜述1 389篇、實驗研究690篇、理論探討1 042篇，獲得計算機軟件著作權0780257。

1.1.2納入標準

①1911—1990年從事臨床一線工作30 a以上、著有肺系疾病相關著作或發(fā)表文章、具有一定學術影響力的名老中醫(yī)診治肺膿腫的相關文獻；②1990—2012年第一批至第四批全國名老中醫(yī)診治肺膿腫的相關文獻。

1.1.3排除標準

①重復發(fā)表或出版的文獻，只取1篇；②科普類文章。

1.2方法

1.2.1數(shù)據(jù)庫建立

基于已建立的《現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》和《期刊肺病數(shù)據(jù)庫》，以“肺膿腫”為關鍵詞進行檢索，采用EXCEL 2007軟件建立《現(xiàn)代名老中醫(yī)診治肺膿腫文獻研究數(shù)據(jù)庫》，數(shù)據(jù)庫包括病名、證候、癥狀等內容。

1.2.2證候術語的規(guī)范

這是卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)管理模式的創(chuàng)新與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略一致的大背景之一。在項目中，多學科團隊的協(xié)作，在鄭大一附院也有著深厚的基礎和濃郁的氛圍。據(jù)劉章鎖介紹，多學科管理團隊在醫(yī)院落地已有7年之久。“目前，門診有28個多學科會診團隊。”

按照《中醫(yī)臨床診療術語》[2]和《中醫(yī)藥學名詞》[3]標準規(guī)范中醫(yī)證候名稱。

1.2.3癥狀術語的規(guī)范

按照《中醫(yī)臨床診療術語》[2]和《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》[4]標準對癥狀進行規(guī)范。

1.2.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，采用頻數(shù)描述、因子分析和聚類分析方法，分析肺膿腫常見證候及其特征。

2　結　果

2.1證候分布

納入文獻中有關證候的文獻268條，規(guī)范后證候名15種，出現(xiàn)頻率在5%以上的依次為痰熱蘊肺證(41.4%)、熱毒閉肺證(21.3%)、肺熱血瘀證(11.6%)、肺熱熾盛證(8.2%)、肺陰虛證(8.2%)、肺氣陰兩虛證(7.5%)、風熱犯肺證(7.1%)。見表1。

表1　證候分布

2.2癥狀因子分析與聚類分析

根據(jù)本組資料癥狀頻率的分布，選取頻率≥2%的癥狀進行因子分析與聚類分析。①對所納入的癥狀進行因子分析，采用KMO值和Bartlett球形檢驗。若KMO>0.5，表示適宜做因子分析，且其值越大，因子分析效果越好；若KMO<0.5，表示不適宜做因子分析。本研究KMO=0.640，P=0.000，表明變量間不獨立，數(shù)據(jù)適宜做因子分析。②將提取的公因子(載荷系數(shù)≥0.3)作為變量再進行系統(tǒng)聚類分析。本研究共提取了21個公因子(用F表示)，對提取出的公因子進一步聚類分析，根據(jù)樹狀圖并結合專業(yè)知識，得到9類較有意義的癥狀聚類組合。各類癥狀組合與證型推斷，見表2。

表2　癥狀因子分析與聚類分析結果

2.3肺膿腫臨床常見證候

采用頻數(shù)描述的方法，篩選出頻率≥5%的證候有痰熱蘊肺證、熱毒閉肺證、肺熱血瘀證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、肺氣陰兩虛證、風熱犯肺證、痰濁阻肺證、肺氣虛證；根據(jù)常見癥狀的因子分析與聚類分析結果，推斷出的證候有痰熱蘊肺證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、風熱犯肺證、肺氣虛證、燥邪犯肺證、熱毒閉肺證、虛實夾雜證、陰虛肺燥證；根據(jù)以上兩種共有結果并結合臨床實際，判定肺膿腫常見證候有5種，分別是痰熱蘊肺證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、熱毒閉肺證、風熱犯肺證。

2.4常見證候的臨床特征

對常見證候的臨床癥狀采用頻數(shù)描述、參考因子分析與聚類分析結果，并結合臨床實際，進行主、次癥的判定。具體判定標準如下：①癥狀出現(xiàn)頻率≥50%的癥狀作為主癥，癥狀出現(xiàn)頻率≥30%～<50%的癥狀作為次癥。②因子載荷系數(shù)≥0.5的癥狀作為主癥，因子載荷系數(shù)≥0.3～<0.5的癥狀作為次癥。兩種方法同為主癥者，就作為該證候的主癥；一種方法為主癥者，結合專業(yè)知識和臨床實際進行主、次判定；兩種或一種方法為次癥者，均作為該證候的次癥。常見證候的癥狀頻率分布與因子分析結果，見表3。

表3　常見證候的癥狀頻率分布與因子分析結果

常見證候的主、次癥判定如下：

①痰熱蘊肺證。主癥：咳痰、咳嗽、痰膿。次癥：胸痛、發(fā)熱、數(shù)脈、滑脈、黃苔、紅舌。

②肺熱熾盛證。主癥：咳痰、咳嗽、口渴、煩躁、黃苔、滑脈、數(shù)脈。次癥：胸痛、紅舌、發(fā)熱、膩苔、厚苔。

③肺陰虛證。主癥：手足心熱、潮熱、鼻衄。次癥：咳嗽、咳痰、紅舌、數(shù)脈、浮脈、倦怠、汗出、腹脹、口苦、面色無華。

④熱毒閉肺證。主癥：咳痰、咳嗽、胸痛、喘促、發(fā)熱、大便秘結。次癥：胸悶、喘息、脅痛、咽干、寒戰(zhàn)、睡眠差、食少、數(shù)脈、黃苔、紅舌、厚苔。

⑤風熱犯肺證。主癥：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、惡寒、惡寒發(fā)熱。次癥：胸痛、痰膿、呼吸困難、紅舌、黃苔、膩苔、數(shù)脈、浮脈。

3　討　論

中醫(yī)證候研究是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的關鍵環(huán)節(jié)，在整個中醫(yī)藥理論體系中處于核心地位，是連接臨床與基礎理論的橋梁[5]。證候是疾病過程中某一階段的病理概括，能夠揭示病變機制和發(fā)展趨勢，反映疾病的階段性本質，是確定治法、處方遣藥的依據(jù)，根據(jù)疾病不同的病變階段、不同的臨床表現(xiàn)、所對應的不同證候采取相應的方法治療[6]。以往的中醫(yī)學文獻及教材對肺膿腫的病因病機認識有較為豐富的經驗，但是證候論述較少，對肺膿腫大多是分期辨證，如《中醫(yī)內科學》[7]《邵長榮實用中醫(yī)肺病學》[8]《實用中醫(yī)內科學》[9]對肺膿腫證候以初期、成癰期、潰膿期、恢復期劃分。總結周仲英[10]、國鈺妍等[11]、吳春清等[12]、焦源等[13]對肺膿腫證候的部分論述，上述醫(yī)家對肺膿腫辨證證候有痰熱蘊肺證、熱毒閉肺證、肺熱熾盛證、氣陰兩虛證、瘀血阻絡證，但是證候缺乏統(tǒng)一的標準。因此，對肺膿腫進行證候的分類及研究具有重要的臨床意義。

本研究基于現(xiàn)代名老中醫(yī)診治肺膿腫的文獻，采用頻數(shù)描述的方法篩選出肺膿腫高頻證候，對常見癥狀進行因子分析與聚類分析并結合臨床推斷證候，根據(jù)以上兩種共有結果并結合臨床實際，推斷出肺膿腫常見證候有5種，分別是痰熱蘊肺證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、熱毒閉肺證、風熱犯肺證。其中痰熱壅肺證、肺熱熾盛證、熱毒閉肺證在以往文獻[10-13]中多有報道，而肺陰虛證、風熱犯肺證論述較少。肺膿腫后期多陰傷氣耗，表現(xiàn)為氣陰兩虛證；若患者素體強壯或疾病過程中使用大量益氣藥物，則可能氣虛癥狀不明顯，病機以單一陰虛為主，表現(xiàn)為肺陰虛證。肺膿腫早期風熱襲表，衛(wèi)表受郁，肺氣不宣，肺衛(wèi)同病，蓄熱內蒸，血熱壅聚，也可發(fā)為肺膿腫，表現(xiàn)為風熱犯肺的證候，正如《類證治裁·肺痿肺癰》[14]所言“肺癰者，咽干吐膿，因風熱客肺蘊毒成癰”。

主癥是疾病的中心環(huán)節(jié)，是疾病的主要矛盾，能夠反映證候的基本屬性；次癥對證候基本屬性的判定起輔助作用[15]。對證候進行主、次癥的判定是證候研究的重要環(huán)節(jié)，對指導臨床具有重要意義。在本研究結果中出現(xiàn)個別癥狀與證候不相符的情況，考慮與諸多影響因素有關。如肺陰虛證出現(xiàn)腹脹、口苦、面色無華，可能是由于患者久病體虛、氣血虧虛，表現(xiàn)為面色無華；又兼有其他臟腑疾病，加之內有濕熱，出現(xiàn)腹脹、口苦等。熱毒閉肺證出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀，里熱證出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，考慮與以下因素有關：①疾病過程中正氣與邪氣劇烈相爭；②復感寒邪較重，寒邪直中臟腑經絡，陽氣郁遏，機體失于溫煦。本研究結果有待于臨床進一步驗證、分析與補充。

文獻研究是證候研究的基礎[16]。本研究基于現(xiàn)代百余年名老中醫(yī)診治肺膿腫的文獻，對肺膿腫常見證候進行推斷，并對其常見證候主、次癥進行判定，有助于肺膿腫中醫(yī)證候的規(guī)范化研究，為肺膿腫臨床辨證治療提供參考。

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(編輯顏冬)

1001-6910(2016)10-0059-04

R256.13

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.10.27

李建生，博士，教授，博士生導師，li_js8@163.com

國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項(JDZX2012027)；河南省中醫(yī)臨床學科領軍人才培育計劃資助(HNZYLJ201301001)；鄭州市科技領軍人才項目(131PJRC659)

2016-06-28；

2016-07-25