經皮冠狀動脈介入術、高血糖對非ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響研究

劉 欣，張 軍，潘青芹

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·論著·

經皮冠狀動脈介入術、高血糖對非ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響研究

劉 欣，張 軍，潘青芹

目的探討經皮冠狀動脈介入術、高血糖對非ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響。方法選取2013年1月—2014年8月巨野縣人民醫院心內二科收治的非ST段抬高型心肌梗死患者218例，依據發病后血糖高低及是否行介入治療分為高血糖介入組(A組，n=50)、高血糖非介入組(B組，n=53)、正常血糖介入組(C組，n=57)、正常血糖非介入組(D組，n=58)。記錄4組患者性別、年齡、收縮壓、吸煙史、高血壓病史、冠心病家族史、心率、Killip分級、發病至入院時間等一般資料及肌鈣蛋白I峰值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐等實驗室檢查指標，并比較4組患者心臟不良事件發生情況。結果4組患者性別、年齡、收縮壓、吸煙史陽性率、高血壓病史陽性率、冠心病家族史陽性率，心率、Killip分級>Ⅰ級者所占比例、發病至入院時間、肌鈣蛋白I峰值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血肌酐比較，差異無統計學意義(P>0.05)。4組患者隨訪12個月時心臟不良事件發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。繪制Kaplan-Meier生存曲線發現，A組患者累積心臟不良事件發生率低于B組，C組患者累積心臟不良事件發生率低于D組(P<0.05)，而A組與C組患者、B組與D組患者累積心臟不良事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。出院9個月后，B組患者累積心臟不良事件發生率有所增加，延長隨訪時間至第12～18個月時，B組患者累積心臟不良事件發生率高于D組(P<0.05)。結論無論是否合并高血糖，經皮冠狀動脈介入術均是改善非ST段抬高型心肌梗死患者預后的最佳治療方案，而高血糖是影響患者預后的重要因素之一。

心肌梗死；高糖血癥；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；預后

劉欣，張軍，潘青芹.經皮冠狀動脈介入術、高血糖對非ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：25-28.[www.syxnf.net]

LIU X，ZHANG J，PAN Q Q.Impact of PCI and hyperglycemia on prognosis of patients with non ST-segment elevation myocardial infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：25-28.

非ST段抬高型心肌梗死可刺激非糖尿病患者內分泌系統，使其腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素升高，進而使患者出現高糖血癥，導致機體出現氧化應激反應，引發局部炎性反應并促進細胞增殖，從而增加心臟不良事件發生風險。目前關于經皮冠狀動脈介入術、高血糖對非ST段抬高型心肌梗死患者預后影響的研究報道較少，本研究旨在分析經皮冠狀動脈介入術、高血糖對非ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年1月—2014年8月巨野縣人民醫院心內二科收治的非ST段抬高型心肌梗死患者218例，納入標準：符合中華醫學會心血管病學分會制定的“2012年非ST段抬高型冠脈綜合征診療指南”中非ST段抬高型心肌梗死的診斷標準；高血糖診斷標準為既往無糖尿病病史，空腹血糖≥7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白≤7.0%。依據發病后血糖高低及是否行介入治療分為高血糖介入組(A組，n=50)、高血糖非介入組(B組，n=53)、正常血糖介入組(C組，n=57)、正常血糖非介入組(D組，n=58)。

1.2方法4組患者入院后均依據“2012年非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南”給予拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、酒石酸美托洛爾、阿托伐他汀鈣、低分子肝素等藥物治療。入院72 h內，在患者知情同意下經右側橈動脈路徑行冠狀動脈造影，每個病變均由相互垂直的2個及2個以上的投照體位來確定，根據冠狀動脈造影結果以狹窄率為50%～74%為有意義，狹窄率≥75%者使用球囊擴張后置入藥物洗脫支架或進行直接藥物洗脫支架置入術。經皮冠狀動脈介入術參照中華醫學會心血管病學分會制定的“經皮冠狀動脈介入治療指南”進行，以支架完全覆蓋靶病變、充分擴張、管腔殘余狹窄率≤30%、血流分級(TIMI)2～3級且無嚴重并發癥(急性心肌梗死、血管急性閉塞和死亡)為經皮冠狀動脈介入術成功標準。術后長期(1年)口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。

每個月電話隨訪，輔以門診隨訪，以發生心臟不良事件〔不穩定型心絞痛、再發心肌梗死、美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級≥Ⅲ級、心源性死亡等〕為隨訪終點。隨訪時間為12～18個月。

1.3觀察指標(1)記錄4組患者性別、年齡、收縮壓、吸煙史、高血壓病史、冠心病家族史、心率、Killip分級、發病至入院時間等一般資料及肌鈣蛋白I峰值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐等實驗室檢查指標。(2)比較4組患者心臟不良事件發生情況。

2　結果

2.1一般資料及實驗室檢查指標4組患者性別、年齡、收縮壓、吸煙史陽性率、高血壓病史陽性率、冠心病家族史陽性率、心率、Killip分級>Ⅰ級者所占比例、發病至入院時間、肌鈣蛋白I峰值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血肌酐比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2心臟不良事件隨訪12個月時，A組患者心臟不良事件發生率為10.0%(5/50)，B組為30.2%(16/53)，C組為7.0%(4/57)，D組為20.7%(12/58)；4組患者心臟不良事件發生率比較，差異有統計學意義(χ2=12.872，P<0.05，見表2)。繪制Kaplan-Meier生存曲線發現，A組患者累積心臟不良事件發生率低于B組，差異有統計學意義(log-rank χ2=6.460，P<0.05)；C組患者累積心臟不良事件發生率低于D組，差異有統計學意義(log-rank χ2=4.487，P<0.05)；A組與C組患者累積心臟不良事件發生率比較，差異無統計學意義(log-rank χ2=0.308，P>0.05)；B組與D組患者累積心臟不良事件發生率比較，差異無統計學意義(log-rank χ2=1.325，P>0.05，見圖1)。出院9個月后，B組患者累積心臟不良事件發生率有所增加，延長隨訪時間至第12～18個月時，B組患者累積心臟不良事件發生率高于D組，差異有統計學意義(log-rank χ2=3.461，P<0.05，見圖2)。

表2　4組患者心臟不良事件發生情況〔n(%)〕

注：NYHA=美國紐約心臟病協會

圖1　4組患者累積心臟不良事件發生率的Kaplan-Meier生存曲線

Figure 1Kaplan-Meier survival curve for the cumulative incidence of cardiac adverse events of the four groups

圖2B組與D組患者累積心臟不良事件發生率的Kaplan-Meier生存曲線

Figure 2Kaplan-Meier survival curve for the cumulative incidence of cardiac adverse events of B group and D group

表1　4組患者一般資料及實驗室檢查指標比較

注：a為χ2值；1 mm Hg=0.133 kPa

3　討論

非ST段抬高型心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化心臟病的常見類型，該病起病急、病情重、預后差，而合并高血糖的非ST段抬高型心肌梗死患者心臟不良事件發生風險明顯增高，采用單純藥物保守治療遠期預后差，致殘率和致死率較高，會給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔。非ST段抬高型心肌梗死患者發病后會出現急性應激反應[1]，引起機體丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統激活并釋放皮質激素，同時兒茶酚胺類激素、生長激素及胰高血糖素等釋放增加，最終導致血糖升高。近年來，一些大樣本、多中心的研究結果顯示，無論既往有無糖尿病病史，急性心肌梗死患者出現高血糖與并發癥、心功能及治療轉歸均具有相關性，且與患者1年及更長期的不良預后相關[2-4]。

SINGLA等[5]對231例行經皮冠狀動脈介入術的急性心肌梗死患者隨訪1年發現，糖尿病與非糖尿病患者心血管不良事件發生率間無差異，提示經皮冠狀動脈介入治療是改善急性心肌梗死患者遠期預后的最佳治療方案。本研究結果顯示，隨訪12個月A組患者累積心臟不良事件發生率低于B組，C組患者累積心臟不良事件發生率低于D組，A組患者累積心臟不良事件發生率與C組間無差異。提示經皮冠狀動脈介入治療是改善非ST段抬高型心肌梗死遠期預后的有效方法，無論患者是否合并高血糖。有研究顯示，即使在患者發病7 d后行介入治療，與未行介入治療患者比較，仍可降低主要心臟不良事件發生率，說明介入治療是改善患者臨床預后的關鍵[6-8]。本研究中介入治療時間窗控制在72 h以內，這也是指南推薦的介入時治療間窗。本研究中4組患者性別、年齡、收縮壓、吸煙史陽性率、高血壓病史陽性率、冠心病家族史陽性率、心率、Killip分級>Ⅰ級者所占比例、發病至入院時間、肌鈣蛋白I峰值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血肌酐間無差異，不影響試驗結果。

本研究結果顯示，隨訪第12～18個月B組患者累積心臟不良事件發生率高于D組，提示梗死后高血糖是非ST段抬高型心肌梗死患者預后不良的重要影響因素。研究發現，非ST段抬高型心肌梗死后高血糖對心血管系統的不良影響是連續而持久的，最終會影響患者預后[9]：高血糖一方面可加重胰島素抵抗，減少缺血心肌對葡萄糖的攝取利用，增加血液循環中游離脂肪酸，進而抑制糖氧化，增加心肌細胞膜的破壞，導致心臟節律失常和收縮力降低；另一方面，其對炎癥有誘導加強作用，可誘導單核細胞中基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)的表達及血漿中MMP-2、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)濃度的增高，從而溶解膠原和其他基質蛋白，致使炎性反應加重[10]。

綜上所述，無論患者是否合并梗死后高血糖，經皮冠狀動脈介入治療均是改善急性心肌梗死患者遠期預后的最佳治療方案，而高血糖是影響患者預后的重要因素之一。但由于本研究中高血糖介入治療組樣本量偏小，隨訪時間較短，不能很好地反映患者遠期預后，有待進一步研究證實。

作者貢獻：劉欣進行實驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；劉欣、張軍、潘青芹進行實驗實施、評估、資料收集；劉欣進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李越娜)

Impact of PCI and Hyperglycemia on Prognosis of Patients with Non ST-segment Elevation Myocardial Infarction

LIUXin，ZHANGJun，PANQing-qin.

TheSecondDepartmentofCardiology，thePeople′sHospitalofJuyeCounty，Heze274900，China

LIUXin，theSecondDepartmentofCardiology，thePeople′sHospitalofJuyeCounty，Heze274900，China；E-mail：juyeliuxin@outlook.com

ObjectiveTo investigate the impact of PCI and hyperglycemia on prognosis of patients with non ST-segment elevation myocardial infarction.MethodsFrom January 2013 to August 2014，a total of 218 patients with non ST-segment elevation myocardial infarction were selected in the Second Department of Cardiology，the People′s Hospital of Juye County，and they were divided into A group(with hyperglycemia and received PCI，n=50)，B group(with hyperglycemia but did not receive PCI，n=53)，C group(with normal blood glucose and received PCI，n=57)and D group(with normal blood glucose but did not receive PCI) according to the blood glucose after attack and whether received PCI or not.General information(including gender，age，SBP，smoking history，history of hypertension，family history of coronary heart disease，heart rate，Killip grade，duration between attack and admission)and laboratory examination results(including peak value of troponin I，HDL，LDL and Scr)of the four groups were recorded，and incidence of cardiac adverse events was compared among the four groups.ResultsNo statistically significant differences of gender，age，SBP，positive rate of smoking history or hypertension history，positive rate of family history of coronary heart disease，heart rate，proportion of patients with Killip grade over Ⅰ-grade，duration between attack and admission，peak value of troponin I，HDL，LDL or Scr was found among the four groups(P>0.05).There was statistically significant differences of incidence of cardiac adverse events among the four groups till the 12-month follow-up.Kaplan-Meier survival curve showed that，cumulative incidence of cardiac adverse events of A group was statistically significantly lower than that of B group，meanwhile cumulative incidence of cardiac adverse events of C group was statistically significantly lower than that of D group(P<0.05)，but no statistically significant differences of cumulative incidence of cardiac adverse events was found between A group and C group，nor was cumulative incidence of cardiac adverse events between B group and D group(P>0.05).After 9 months of discharge，the cumulative incidence of cardiac adverse events of B group was slightly increased，during the prolonged 12 to 18 months of follow-up，the cumulative incidence of cardiac adverse events of B group was statistically significantly higher than that of D group(P<0.05).ConclusionWhether complicated with hyperglycemia or not，PCI is the optimal therapeutic schedule for non ST-segment elevation myocardial infarction，hyperglycemia is an important factor that influencing the prognosis.

Myocardial infarction；Hyperglycemia；Angioplasty，balloon，coronary；Prognosis

274900山東省菏澤市巨野縣人民醫院心內二科

劉欣，274900山東省菏澤市巨野縣人民醫院心內二科；E-mail：juyeliuxin@outlook.com

R 542.22R 587.1

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.006

2016-04-04；

2016-08-10)