胸腔鏡心臟手術與常規心臟直視手術對肺功能影響的對比研究

劉治元，郭惠明

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·臨床研究·

胸腔鏡心臟手術與常規心臟直視手術對肺功能影響的對比研究

劉治元，郭惠明

目的 比較胸腔鏡心臟手術與常規心臟直視手術對肺功能的影響。方法選取2015年1月—2016年1月在梅州市人民醫院和廣東省心血管病研究所行心臟手術的患者80例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組患者采用常規心臟直視手術，觀察組患者采用胸腔鏡心臟手術。比較兩組患者手術前后肺功能指標〔用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)〕及血氣指標{呼吸指數(RI)、氧合指數(OI)、肺泡動脈氧分壓差〔P(A-a)O2〕}。結果兩組患者術前FVC、FEV1、MVV比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后FVC、MVV均高于對照組(P<0.05)，而兩組患者術后FEV1比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術前RI、OI、P(A-a)O2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后RI、OI、P(A-a)O2高于對照組(P<0.05)。結論胸腔鏡心臟手術對患者肺功能的影響小于常規心臟直視手術。

胸腔鏡；心臟外科手術；肺功能；對比研究

劉治元，郭惠明.胸腔鏡心臟手術與常規心臟直視手術對肺功能影響的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：148-150.[www.syxnf.net]

LIU Z Y，GUO H M.Comparative study for influence on pulmonary function between thoracoscope guided cardiac surgery and conventional cardiac operation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：148-150.

既往心臟手術常采用經胸骨切口直視手術，近年來隨著醫療技術的飛速發展和微創觀念的深入人心，借助胸腔鏡進行心臟手術逐漸應用到越來越多的心臟手術中，這在心臟外科手術發展史中具有里程碑意義[1]。與常規心臟直視手術相比，胸腔鏡心臟手術具有創傷小、恢復快、費用低等特點[2]。目前，國內外關于胸腔鏡心臟手術的研究報道較多，并證實其治療效果較為滿意，但國內關于胸腔鏡心臟手術的研究主要集中于尋找更加優良的手術方法、對臨床經驗的總結及與常規心臟直視手術比較手術成功率、手術時間、術后體外循環時間、胸液量、總住院時間和手術切口等方面，而關于胸腔鏡心臟手術對肺功能造成的影響研究報道較少[3]。本研究旨在比較胸腔鏡心臟手術與常規心臟直視手術對肺功能的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月—2016年1月在梅州市人民醫院和廣東省心血管病研究所行心臟手術的患者80例。納入標準：(1)經相關檢查確診為心臟病；(2)年齡>20歲；(3)無肺、肝等臟器功能損傷。排除標準：(1)伴有肺氣腫等肺部疾病而不能進行單肺通氣；(2)既往有心臟手術史；(3)不能配合完成手術；(4)因血管疾變或畸形及體質量不合格等不能進行體外循環；(5)臨床資料不完整。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男12例，女28例；平均年齡(40.9±13.2)歲；平均體質量(62.3±12.4)kg；平均心胸比(0.56±0.05)；先天性房間隔缺損(ASD)21例，先天性室間隔缺損(VSD)10例，風濕性心臟病(MVR)9例。觀察組中男10例，女30例；平均年齡(35.1±12.9)歲；平均體質量(57.9±9.2)kg；平均心胸比(0.49±0.08)；ASD 25例，VSD 8例，MVR 7例。兩組患者性別、年齡、體質量、心胸比及疾病類型間具有均衡性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者或其家親屬簽署知情同意書。

1.2方法對照組患者采用常規心臟直視手術，觀察組患者常用胸腔鏡心臟手術，具體操作如下。

1.2.1麻醉術前麻醉情況與常規心臟直視手術相同，行雙腔氣管插管及左側肺單肺通氣。

1.2.2建立體外循環患者取仰臥位，身體右側抬高25°左右，右臂固定于麻醉架上，除顫電極備用；于患者腹股溝右側處行約6 cm長切口，游離股動脈，放置阻斷固定帶，經股靜脈插管，股靜脈插管的上級引流口位于上腔靜脈，下級引流口位于下腔靜脈 ，也可通過股靜脈放置單級靜脈管或經右心房放置上腔靜脈插管，利用重力進行引流，注意維持體外循環量、血液稀釋度、溫度等。

1.2.3心肌保護主動脈底部行荷包縫扎，固定灌注針以注射心臟停搏液，其成分、用量、溫度等與常規心臟直視手術所用心臟停搏液相同；配合使用專用阻斷鉗通過胸壁小孔阻斷升主動脈，之后將冰泥放置在心臟表面，通過房間切口導入左心引流管。

1.2.4心臟內部手術操作(1)房間隔缺損修補術：將上下腔靜脈阻斷并灌注心臟停搏液后，切開右心房，放置3根左右引線，暴露房間隔，房間隔缺損修補方法與常規心臟直視手術相同。(2)室間隔缺損修補術：利用胸壁切口拉鉤、牽引右房室瓣，采用補片修補或直接縫合。(3)左房室瓣置換術，采用法國圣騎士專利微創左房室瓣牽開器經胸固定，暴露左房室瓣，進行左房室瓣置換，左房室瓣置換方法與常規心臟直視手術相同。

1.2.5心臟復搏后處理術中以二氧化碳灌注胸腔，其他操作方法與常規心臟直視手術相同。

1.3觀察指標測量兩組患者手術前后肺功能指標，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)；計算血氣指標，包括呼吸指數(RI)、氧合指數(OI)、肺泡動脈氧分壓差〔P(A-a)O2〕。

1.4儀器與設備PL2000PLUS血氣生化分析儀，南京普朗；一體化肺測試儀，山西谷山豐生物科技有限公司；呼吸機，南京貝登股份有限公司；除顫儀，上海伊沐醫療有限公司；彩色多普勒超聲心電圖儀，廣州索諾星生物科技有限公司；膜肺氧合器，西安西京醫療用品有限公司。

2　結果

2.1兩組患者手術前后肺功能指標比較兩組患者術前FVC、FEV1、MVV比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后FVC、MVV均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組患者術后FEV1比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組患者手術前后血氣指標比較兩組患者術前RI、OI、P(A-a)O2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后RI、OI、P(A-a)O2高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

3　討論

常規心臟直視手術多采用胸骨正中切口，是多種心臟病手術路徑，但該方法具有手術切口大、出血多、切口易感染等缺點，可導致患者住院時間和恢復時間延長，而由于手術切口較大且位于胸部正中，會影響患者身體美觀，給患者帶來一定心理壓力，因此目前該方法主要用于復雜性心臟手術[4]。胸腔鏡心臟手術克服了常規心臟直視手術切口大、恢復慢、切口易感染等缺點，有利于減少患者醫療費用支出且效果良好，因此被越來越多的患者所接受[5]。胸腔鏡心臟手術的體外循環時間一般要長于常規心臟直視手術，而隨著胸腔鏡操作技術的進一步改善，這種不足是可以彌補的，但目前胸腔鏡心臟手術仍不適合用于治療復雜性心臟病。

肺功能下降是心臟手術的常見并發癥之一，而引起肺功能下降的原因很多，目前主要認為肺缺血再灌注損傷引起的炎癥是導致肺功能下降的第一要素，且這種病理改變在常規心臟直視手術與胸腔鏡心臟手術中均存在，但由于胸腔鏡手術不破壞胸廓骨連續性且輸血較少，一定程度上減輕了肺缺血再灌注損傷，有利于呼吸功能的恢復。

表1　兩組患者手術前后肺功能指標比較±s)

注：FVC=用力肺活量，FEV1=第1秒用力呼氣容積，MVV=最大通氣量；與術前比較，aP<0.05

表2　兩組患者手術前后血氣指標比較

注：RI=呼吸指數，OI=氧合指數，P(A-a)O2=肺泡動脈氧分壓差；與術前比較，aP<0.05

OI、RI、P(A-a)O2是反映心臟手術中肺換氣功能障礙所致肺功能損傷及呼吸功能受損的主要指標，常用以衡量體外循環對肺功能所造成的影響。本研究結果顯示，兩組患者術后OI、RI、P(A-a)O2均低于術前，表明患者術后肺功能下降，吸氧能力減弱；觀察組患者術后OI、RI、P(A-a)O2均高于對照組，提示觀察組患者恢復效果優于對照組。OI增高的原因是相同吸入氧濃度(FiO2)下達到了較高的動脈血氧分壓(PaO2)，而既往常規心臟直視手術中OI降低的主要原因是傳統開胸手術引起的疼痛影響患者呼吸功能。炎性反應是衡量觀察組患者術后不良反應的主要指標，而手術切口感染是引發炎癥的重要原因，由于胸腔鏡心臟手術切口小，因此患者術后出現的炎性反應較少，對肺功能造成的影響較小。

綜上所述，胸腔鏡心臟手術對患者肺功能的影響小于常規心臟直視手術。

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(本文編輯：崔沙沙)

廣東省梅州市市級醫研類科技計劃項目(2015B023)

514031廣東省梅州市人民醫院心外科(劉治元)；廣東省心血管病研究所心外科(郭惠明)

R 541

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.045

2016-05-23；

2016-09-02)