冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響因素研究

李 麗，楊 靜，李 穎，姜 斌，張麗娜

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·論著·

冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響因素研究

李 麗，楊 靜，李 穎，姜 斌，張麗娜

目的探討冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響因素。方法選取2012年1月—2014年1月于保定市第二醫院行經皮冠狀動脈介入治療術的冠心病患者200例作為研究組，根據是否出現支架內再狹窄分為再狹窄組36例與未再狹窄組164例；另選取同期在保定市第二醫院體檢健康者100例作為對照組。比較3組受試者臨床資料，分析冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響因素。結果3組受試者性別、年齡、吸煙史陽性率、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組受試者收縮壓、舒張壓、血糖及總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸、干擾素γ(IFN-γ)、白介素2(IL-2)、腫瘤壞死因子β(TNF-β)、白介素4(IL-4)、白介素6(IL-6)、白介素10(IL-10)水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；狹窄組與未狹窄組患者腦梗死發生率、慢性阻塞性肺疾病發生率、置入支架數量、支架長度、支架直徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)；狹窄組患者冠心病病程長于未狹窄組，高血壓和糖尿病發生率高于未狹窄組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結果顯示，血糖〔OR=2.345，95%CI(1.023，6.457)〕、高脂血癥〔OR=5.738，95%CI(2.454，14.232)〕、高同型半胱氨酸血癥〔OR=4.338，95%CI(1.133，9.624)〕、Th1/Th2失衡〔OR=3.453，95%CI(1.023，7.524)〕是冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響因素(P<0.05)。結論血糖、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、Th1/Th2失衡是冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響因素。

冠心病；冠狀動脈再狹窄；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；影響因素分析

李麗，楊靜，李穎，等.冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：20-24.[www.syxnf.net]

LI L，YANG J，LI Y，et al.Influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary heart disease patients treated by PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：20-24.

目前，經皮冠狀動脈腔內成形術及支架置入術是治療冠心病的主要手段之一，其可明顯降低冠心病患者病死率，但經皮冠狀動脈介入治療術后再狹窄是導致治療失敗的主要原因[1-2]。隨著經皮冠狀動脈介入治療術的發展及臨床患者數量增多，支架內再狹窄問題逐漸凸顯，已成為影響患者遠期臨床效果的主要原因之一[3]。支架內再狹窄的發生機制尚未完全明確。研究表明，同型半胱氨酸水平與動脈粥樣硬化有關，但其在支架內再狹窄形成中的作用尚存在爭議[4]。Th1/Th2平衡可使炎性細胞因子相互制約，同時抑制血管內皮細胞增殖及血小板聚集，從而調節急性與慢性血栓的發生、發展[5]。Th1/Th2平衡在冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后再狹窄中的作用尚不明確。本研究旨在探討冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響因素，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月—2014年1月于保定市第二醫院行經皮冠狀動脈介入治療術的冠心病患者200例作為研究組，其中男120例，女80例；平均年齡(62.5±10.2)歲；冠心病病史1～15年；合并癥：高血壓116例，糖尿病68例，腦梗死41例，慢性阻塞性肺疾病16例。根據是否出現支架內再狹窄將研究組患者分為再狹窄組36例與未再狹窄組164例。納入標準：(1)符合2011年美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協會(AHA)/美國心血管造影和介入學會(SCAI)制定的冠心病診斷標準及經皮冠狀動脈介入治療指南中的診斷標準，且冠狀動脈造影示冠狀動脈狹窄>75%，行雷帕霉素藥物涂層支架置入術治療[6-7]；(2)患者術后均規律服用藥物，服藥依從性良好。排除標準：(1)急慢性感染、血液及肝膽疾病、自身免疫性疾病、嚴重腎功能不全患者；(2)合并其他心臟疾病如風濕性心臟病等患者。另選取同期在保定市第二醫院體檢健康者100例作為對照組，其中男53例，女47例；平均年齡(61.2±10.1)歲。

1.2方法

1.2.1經皮冠狀動脈介入治療方法研究組患者術前均服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少3 d；患者術中取仰臥位，常規消毒鋪巾，采用Seldinger法穿刺橈動脈或股動脈，穿刺點皮下采用利多卡因浸潤麻醉；穿刺成功后置入動脈鞘，后于鞘內注入肝素3 000 U。術中按壓打開防止血液回流裝置(BBC)密封口并和夾密封口，插入導絲導引器和導引導絲，按壓打開夾密封口并推送支架，當球囊、支架到位后，需要時可旋緊帽蓋夾閉夾密封口，旋轉打開夾密封口撤出導絲導引器、球囊、球囊支架。術中是否應用替羅非班由醫生根據患者臨床情況決定，術后皮下注射低分子肝素，并予以雙聯抗血小板治療(阿司匹林、氯吡格雷)，至少持續治療12個月。

1.2.2資料收集方法

1.2.2.1臨床資料收集3組受試者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、冠心病病程、合并癥(高血壓、糖尿病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病)、血壓(收縮壓、舒張壓)。吸煙史：每日吸煙至少1支，連續1年以上；冠心病：符合“臨床冠心病診斷與治療指南”[8]中冠心病的診斷標準；高血壓：符合“中國高血壓防治指南(2010修訂版)”[9]中高血壓的診斷標準；糖尿病：符合“中國糖尿病防治指南(2011版)”[10]中糖尿病的診斷標準；腦梗死：經顱腦CT或MRI檢查確診為腦梗死；慢性阻塞性肺疾病：符合“慢性阻塞性肺疾病診療規范”[11]中慢性阻塞性肺疾病的診斷標準。采用汞柱式血壓計，患者于安靜、溫度適當的環境中休息5～10 min，取坐位，裸露被測上臂，測量3次取平均值。

1.2.2.2實驗室檢查指標采集所有患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，送本院檢驗科。采用貝克曼庫爾特AU480全自動生化分析儀檢測血糖、血脂指標〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕；采用貝克曼庫爾特AU480全自動生化分析儀，采用速率法檢測同型半胱氨酸水平；采用夾心酶聯免疫吸附法檢測Th1細胞因子〔干擾素γ(IFN-γ)、白介素2(IL-2)、腫瘤壞死因子β(TNF-β)〕及Th2細胞因子〔白介素4(IL-4)、白介素6(IL-6)、白介素10(IL-10)〕。

1.2.2.3支架置入情況記錄置入支架數量、支架長度、支架直徑。

1.3判定標準(1)隨訪6個月～1年，行冠狀動脈造影檢查，即對支架近端、支架遠端、支架內3個節段進行定量分析，近端和遠端包括支架內距離支架邊緣5 mm范圍；支架內再狹窄定義為冠狀動脈造影示支架置入節段管腔直徑狹窄≥50%管腔參考直徑[8-9]。(2)高脂血癥：TC、TG、LDL-C水平均升高并超出參考范圍(TC>5.20 mmol/L，TG>2.30 mmol/L,LDL-C>3.37 mmol/L)。(3)高同型半胱氨酸血癥：同型半胱氨酸水平升高并超出參考范圍(>15.00 μmol/L)。(4)Th1/Th2失衡：IFN-γ>250.00 ng/L、IL-2>30.00 ng/L、TNF-β>27.00 ng/L或IL-4<20.88 ng/L、IL-6<22.00 ng/L、IL-10<16.00 ng/L。

2　結果

2.1單因素分析3組受試者性別、年齡、吸煙史陽性率、HDL-C水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組受試者收縮壓、舒張壓、血糖及TC、TG、LDL-C、同型半胱氨酸、IFN-γ、IL-2、TNF-β、IL-4、IL-6、IL-10水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；狹窄組與未狹窄組患者腦梗死發生率、慢性阻塞性肺疾病發生率、置入支架數量、支架長度、支架直徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)；狹窄組患者冠心病病程長于未狹窄組，高血壓和糖尿病發生率高于未狹窄組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2多因素logistic回歸分析以單因素分析結果中差異有統計學意義的指標〔冠心病病程(賦值：實測值)、高血壓(賦值：有=1，無=0)、糖尿病(賦值：有=1，無=0)、收縮壓(賦值：實測值)、舒張壓(賦值：實測值)、血糖(賦值：實測值)、高脂血癥(賦值：有=1，無=0)、高同型半胱氨酸血癥(賦值：有=1，無=0)、Th1/Th2失衡(是=1，否=0)〕為自變量，以冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄(賦值：有=1，無=0)為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，血糖、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、Th1/Th2失衡是冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響因素(P<0.05，見表2)。

3　討論

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，受遺傳和環境因素影響。臨床治療冠心病的常規方法包括藥物治療、介入治療和外科治療，目前應用較廣的是前兩種方法。隨著介入治療術的不斷發展，其已成為治療冠心病最為有效的方法[10]。經皮冠狀動脈介入治療是目前治療冠心病的主要手段之一，但支架內再狹窄問題隨著冠心病患者數量增多而逐漸凸顯[11]。支架內再狹窄在特殊和復雜病變(如糖尿病、分叉病變、小血管病變等)人群中發生率高。有研究表明，支架內再狹窄的危險因素有糖尿病、冠狀動脈病變病程長、多支架置入及血管鈣化等[12-13]。既往研究發現，支架內再狹窄與患者性別、C反應蛋白和低密度脂蛋白膽固醇水平及支架類別等因素有關[14-15]。

表1　冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄影響因素的單因素分析

注：a為χ2值，b為F值，c為t值；“-”表示無相關數據；TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，IFN-γ=干擾素γ，IL-2=白介素2，TNF-β=腫瘤壞死因子β，IL-4=白介素4，IL-6=白介素6，IL-10=白介素10

表2冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 2Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary heart disease patients treated by PCI

變量βSEWaldχ2值dfP值OR值(95%CI)冠心病病程-0.2240.3350.27510.4570.712(0.414,1.536)高血壓0.1140.1990.24110.5981.110(0.702,1.687)糖尿病0.3250.2142.62110.1131.421(0.903,2.852)收縮壓-0.4020.3211.25410.2471.564(0.679,3.547)舒張壓-0.3340.3560.83110.3690.724(0.312,1.436)血糖0.5671.2455.24710.0312.345(1.023,6.457)高脂血癥0.3030.2877.12110.0295.738(2.454,14.232)高同型半胱氨酸血癥1.0850.31411.94210.0014.338(1.133,9.624)Th1/Th2失衡1.3450.7544.25010.0043.453(1.023,7.524)

本研究結果顯示，3組受試者性別、年齡、吸煙史陽性率、HDL-C水平間無差異，3組受試者收縮壓、舒張壓、血糖及TC、TG、LDL-C、同型半胱氨酸、IFN-γ、IL-2、TNF-β、IL-4、IL-6、IL-10水平間有差異，狹窄組與未狹窄組患者腦梗死發生率、慢性阻塞性肺疾病發生率、置入支架數量、支架長度、支架直徑間無差異；狹窄組患者冠心病病程長于未狹窄組，高血壓和糖尿病發生率高于未狹窄組；多因素logistic回歸分析結果顯示，血糖、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、Th1/Th2失衡是冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響因素。表明支架內再狹窄是一個多因素、多機制的病理過程。

綜上所述，血糖、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、Th1/Th2失衡是冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響因素，但本研究樣本量較小，有一定的局限性，需擴大樣本量進一步證實。

作者貢獻：李麗進行實驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；楊靜、李穎、姜斌進行實驗實施、評估、資料收集；張麗娜進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Influencing Factors of In-stent Restenosis in Postoperative Coronary Heart Disease Patients Treated by PCI

LILi，YANGJing，LIYing，JIANGBin，ZHANGLi-na.

TheSecondHospitalofBaoding，Baoding071000，China

ObjectiveTo investigate the influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary heart disease patients treated by PCI.MethodsA total of 200 postoperative coronary heart disease patients treated by PCI were selected as case group in the Second Hospital of Baoding from January 2012 to January 2014，and they were divided into A group(with in-stent restenosis，n=36) and B group(without in-stent restenosis，n=164) according to the incidence of in-stent restenosis；a total of 100 healthy people admitted to this hospital for physical examination were selected as control group.Clinical data was compared among the three groups，and the influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary heart disease patients treated by PCI were analyzed.ResultsNo statistically significant differences of gender，age，positive rate of smoking history or HDL-C was found among the three groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of SBP，DBP，FPG，TC，TG，LDL-C，homocysteine，IFN-γ，IL-2，TNF-β，IL-4，IL-6 and IL-10(P<0.05)；no statistically significant differences of incidence of cerebral infarction or COPD，number of embed stents，stent length or stent diameter was found between A group and B group(P>0.05)，while course of coronary heart disease of A group was statistically significantly longer than that of B group，incidence of hypertension and diabetes of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis results showed that，FPG〔OR=2.345，95%CI(1.023，6.457)〕，hyperlipidaemia〔OR=5.738，95%CI(2.454，14.232)〕，hyperhomocysteinemia〔OR=4.338，95%CI(1.133，9.624)〕and imbalance of Th1/Th2〔OR=3.453，95%CI(1.023，7.524)〕 were influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary heart disease patients treated by PCI(P<0.05).ConclusionFPG，hyperlipidaemia，hyperhomocysteinemia and imbalance of Th1/Th2 are influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary heart disease patients treated by PCI.

Coronary disease；Coronary restenosis；Angioplasty，balloon，coronary；Root cause analysis

071000河北省保定市第二醫院(李麗，李穎，姜斌，張麗娜)；航天中心醫院(楊靜)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.005

2016-05-09；

2016-09-07)