超聲乳化聯合前房角分離術對伴有白內障的閉角型青光眼角膜內皮細胞的影響

汪　濤，顏　華

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超聲乳化聯合前房角分離術對伴有白內障的閉角型青光眼角膜內皮細胞的影響

汪濤1，顏華2

1Fushun Ophthalmic Hospital, Fushun 113006, Liaoning Province, China;2Department of Ophthalmology, General Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300052, China

?METHODS: Ninety-five eyes of 95 patients with PACG combined cataract were documented in this study. Twenty-two patients were male, and 73 were female. The age ranged from 46 to 85y old with a mean of(66±7)y. All patients were examined for endothelial cell count(ECC), intraocular pressure(IOP) and best corrected visual acuity(BCVA) 1wk, 1, 2, 3 and 6mo after operation. Meanwhile, the range of anterior chamber closure and anterior chamber depth(ACD) were recorded before operation and postoperative 6mo.

?RESULTS: The mean IOP was 36.1±4.3mmHg(28-42mmHg) preoperatively and 15.8±3.5mmHg(8-28 mmHg)(1mmHg=0.133kPa) 6mo after operation. There was a decreasing trend in IOP after operation(t=17.173,P<0.01). There was an increased trend in BCVA after operation(Z=-8.351,P<0.01). The mean ACD was 1.95±0.34mm preoperatively and 3.11±0.33mm 6mo after operation. There was an increased trend in ACD after operation(t=11.483,P<0.01). There were 74 eyes in the range from 90° to 180° of anterior chamber and 21 eyes less than 90° before operation. There were 12 eyes in the range from 90° to 180° of anterior chamber and 83 eyes less than 90° postoperatively. The most of anterior chamber were open(Z=-9.013,P<0.01). ECC was 2304±135 cells/mm2before operation and 2243±152 cells/mm2, 2135±177 cells/mm2, 2028±172 cells/mm2, 2017±181 cells/mm2, 2006±143 cells/mm21wk, 1, 2, 3 and 6mo after operation respectively. ECC loss rates were 2.6%, 7.3%, 12.0%, 12.5% and 13.0%. ECC had a decreased trend 2mo after operation(F=5.568,P<0.01) and then kept stable(P3mo=0.067,P6mo=0.073).

?CONCLUSION: Phacoemulsification and IOL-implantation combined with goniosynechialysis is an effective method to treat PACG combined cataract. It can increase BCVA and decrease IOP. ECC decreases after operation, but it is in the normal range. It is a safe and effective operation mode.

目的:探討伴有白內障的原發性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma ，PACG)采用超聲乳化白內障吸出(phacoemulsification，Phaco)人工晶狀體(IOL)植入聯合前房角分離術治療后角膜內皮細胞的變化，并分析相關影響因素。

方法:回顧分析接受Phaco+IOL聯合前房角分離術治療的PACG合并白內障患者95例95眼，其中女73例，男22例，年齡46～85(平均66±7)歲。記錄并分析術前及術后1wk，1、2、3、6mo最佳矯正視力(BCVA)、眼內壓(IOP)及角膜內皮細胞計數(endothelial cell count，ECC)，同時記錄術前及術后6mo前房深度(anterior chamber depth，ACD)以及前房角關閉范圍。隨訪8mo～2a。

結果:術前IOP平均為36.1±4.3(28～42)mmHg，術后6mo IOP平均為15.8±3.5(8～28)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，術后IOP較術前顯著降低，差異有統計學意義(t=17.173，P<0.01)。術后BCVA較術前顯著提高，差異有統計學意義(Z=-8.351，P<0.01)。術前ACD平均為1.95±0.34mm，術后6mo ACD平均為3.11±0.33mm，術后ACD較術前顯著加深，差異有統計學意義(t=11.483，P<0.01)。術前前房角關閉范圍90°～180°者74眼，<90°者21眼；術后前房角關閉范圍90°～180°者12眼，<90°者83眼，差異有統計學意義(Z=-9.013，P<0.01)。術前ECC平均為2304±135個/mm2，術后1wk，1、2、3、6mo ECC平均分別為2243±152個/mm2、2135±177個/mm2、2028±172個/mm2、2017±181個/mm2、2006±143個/mm2，分別減少了2.6%、7.3%、12.0%、12.5%、13.0%。術后2mo內ECC較術前顯著減少，差異有統計學意義(F=5.568，P<0.01)，于2mo后趨于穩定(P3mo=0.067,P6mo=0.073)。

結論:伴有白內障的PACG采用Phaco+IOL聯合前房角分離術治療可有效提高視力，使IOP恢復正常。術后ECC有所減少，但仍在正常范圍內。Phaco+IOL聯合前房角分離術是治療伴有白內障的PACG一種安全有效方法。

超聲乳化白內障吸出; 前房角分離術;原發性閉角型青光眼;角膜內皮細胞

引用：汪濤，顏華.超聲乳化聯合前房角分離術對伴有白內障的閉角型青光眼角膜內皮細胞的影響.國際眼科雜志2016;16(11):2142-2144

0　引言

原發性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)采用超聲乳化白內障吸出(phacoemulsification，Phaco)人工晶狀體(IOL)植入聯合前房角分離術的療效已得到認可[4]。Phaco+IOL聯合前房角分離術治療PACG與傳統小梁切除聯合白內障摘除術(青白聯合術)相比，對術后前房積血、低眼壓、脈絡膜上腔出血或脫離等，尤其是淺前房的發生有較好效果，并且損傷小[5]。目前對Phaco+IOL聯合前房角分離術治療伴有白內障的PACG術后角膜內皮細胞計數(ECC)發生哪些變化及規律如何鮮見報道。本文通過分析Phaco+IOL聯合前房角分離術治療伴有白內障的PACG后ECC、眼內壓(IOP)、最佳矯正視力(BCVA)、前房角關閉范圍及前房深度(ACD)變化規律，來進一步判斷Phaco+IOL聯合前房角分離術治療伴有白內障的PACG手術方式的安全性和有效性。

1　對象和方法

1.1對象選取2011-10/2015-01在我院接受Phaco+IOL聯合前房角分離術治療的伴有白內障PACG 95例95眼,其中女73例，男22例，年齡46～85(平均66±7)歲。記錄術前及術后1wk,1、2、3、6mo ECC、IOP及BCVA，同時記錄術前及術后6mo前房角關閉范圍及ACD。隨訪8mo～2a。入選標準：術前BCVA≤0.4；白內障晶狀體核為Ⅲ級核及其以下；視野無明顯損害者；術前房角鏡檢查前房角，關閉范圍<180°；術前IOP經藥物控制后平均為36.1±4.3(28～42)mmHg。

2018年三季度，根據中怡康推總數據，洗衣機總體零售量規模為797萬臺，環比下降8.3%；零售額達到153億元，同比上漲2.6%，環比下降10.5%。在家電行業整體低迷的環境下，洗衣機是三季度唯一實現增長的大家電品類，實屬珍貴；在零售量8.3%的降幅下能夠實現零售額2.6%的增長，也展示出洗衣機行業結構升級的成果已經顯現。

1.2方法ACD測量：應用超聲生物顯微鏡(UBM)測量前房深度，探頭頻率為50MHz，分辨力為50μm，穿透深度5mm，顯示范圍為5mm×5mm，掃描速度為10幅圖/s。測圖1手術前后ECC變化趨勢。

量由同一技術員及同一臺設備進行。ACD測量以前房正中央角膜的內表面與晶狀體(或IOL)前表面垂直直線距離。測量術前及術后6mo ACD。ECC測量：統一選取角膜中央區為測量區域。測量術前及術后1wk,1、2、3、6mo ECC。測量由同一技術員及同一臺設備完成。采集角膜三張圖像。保留最清晰且高對比度的圖像。采用角膜內皮形態學計算機定量分析檢測。

術前30min靜脈滴注200g/L甘露醇注射液250mL，復托吡卡胺滴眼液散瞳。11∶00位做透明角膜切口(3.0mm)，2∶00位做角膜輔助切口。做直徑約5mm的連續環形撕囊術，水分離晶狀體核，超聲乳化吸出晶狀體核及皮質，植入后房型IOL于囊袋內。前房內注入黏彈劑并鈍性分離術前房角鏡及UBM顯示粘連的前房角，吸出黏彈劑，切口不予縫合, 平衡鹽液恢復前房調整IOP至正常。

2　結果

2.1手術前后BCVA情況術前BCVA為<0.1者12眼，0.1～0. 25者67眼，≥0.3者16眼，術后6mo BCVA為<0.1者1眼，0.1～0.25者9眼，≥0.3者85眼，術后BCVA較術前顯著提高，差異有統計學意義(Z=-8.351，P<0.01)。

2.3手術前后ECC情況術前ECC平均為2304±135個/mm2，術后1wk，1、2、3、6mo ECC平均分別為2243±152個/mm2、2135±177個/mm2、2028±172個/mm2、2017±181個/mm2、2006±143個/mm2，分別減少了2.6%、7.3%、12.0%、12.5%、13.0%。術后2mo內ECC較術前顯著減少，差異有統計學意義(F=5.568，P<0.01)，2mo后趨于穩定(P3mo=0.067，P6mo=0.073，圖1)。

2.4手術前后ACD情況術前ACD平均為1.95±0.34mm，術后6mo ACD平均為3.11±0.33mm，術后ACD較術前顯著加深，差異有統計學意義(t=11.483，P<0.01)。

2.5手術前后前房角關閉范圍情況術前前房角關閉范圍90°～180°者74眼，<90°者21眼；術后前房角關閉范圍90°～180°者12眼，<90°者83眼，差異有統計學意義(Z=-9.013，P<0.01)。

2.6術中術后并發癥情況術中發生后囊破裂9眼，但未發生晶狀體核墜入玻璃體腔等嚴重并發癥。術后早期出現角膜水腫25眼，經保守治療3～7d內均恢復正常；暫時性高眼壓15眼，經保守治療2～5d內均恢復正常。隨診中IOP>21mmHg 8眼，需降眼壓藥物治療控制IOP(布林佐胺滴眼液3次/d滴眼)。前房少量積血5眼，未予治療，自行吸收。未出現惡性青光眼、視網膜脫離、脈絡膜脫離及眼內炎等嚴重術后并發癥。

3　討論

小梁切除聯合白內障摘除術是治療伴有白內障的PACG傳統手術方法。然而這種聯合手術存在著很多風險，如術后低眼壓、前房積血、脈絡膜脫離或出血等，尤其是淺前房的發生不但會造成IOP再次升高或惡性青光眼等并發癥, 同時會對角膜內皮細胞功能產生不良影響[1-3]。

目前Phaco+IOL聯合前房角分離術對PACG的療效已得到認可[4-6]。尤其對防止術后低眼壓、前房積血、脈絡膜脫離或出血、淺前房等發生有較好效果[5]。Phaco+IOL聯合前房角分離術通過解決患者晶狀體增厚、位置前移、前房擁擠以及前房角關閉等問題，進而治療PACG[7-8]。本文認為Phaco+IOL聯合前房角分離術降低PACG患者IOP的可能機制為：(1)解除了晶狀體因素在PACG發病中的作用，術后前房加深，虹膜變平坦，使前房角開放，IOP下降。(2)術中黏彈劑充滿前房時對前房角的分離作用。(3)Phaco+IOL是在一個封閉系統下進行的，術中灌注液在前房的壓力和沖擊力導致房角部分開放和周邊虹膜粘連減輕。

青光眼患者ECC較無青光眼患者要減少[9]。ECC降低如超過臨界代償能力將導致角膜水腫、角膜內皮失代償，甚至大泡性角膜病變[10-12]。角膜內皮顯微鏡是通過光在角膜內不同光學層面反射，來對角膜內皮細胞層進行可視化觀察。這種技術多年來的應用，已經成為角膜內皮臨床和基礎研究的金標準[11,13]。Phaco+IOL聯合前房角分離術對角膜內皮的損害主要包括：(1)熱效應：超聲乳化過程中產生大量熱能使角膜產生損害。(2)機械損傷：超聲乳化術中乳化針頭和器械不斷出入前房以及手術過程中核的碎屑、氣泡等均可對角膜內皮產生機械性損傷。(3)化學損傷：灌注液的化學成分、滲透壓、離子的緩沖容量、酸堿度等均能影響內皮細胞。本文應用Phaco+IOL聯合前房角分離術方法治療伴有白內障的PACG，術后6mo ECC雖然有所減少(減少13%)，但ECC仍在正常范圍內，并未發生大泡性角膜病變。有研究表明[14]，常規Phaco+IOL術后6mo ECC損失為12.6%，與本研究結果基本一致。因此該方法對于角膜是安全的。

此外，Phaco+IOL聯合前房角分離術后解決患者晶狀體位置前移、前房擁擠等問題，并且房角的再次開放使IOP降低[15-16]；同時由于去除混濁晶狀體，使患者視力得到提高，避免患者先行抗青光眼手術后再行白內障手術的風險及痛苦。因此，Phaco+IOL聯合前房角分離術同時治療白內障及青光眼，是非常有效的手段。

總之，雖然Phaco+IOL聯合前房角分離術治療伴有白內障的PACG術后ECC有一定的減少，但該方法仍然安全有效。

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Study on effect of phacoemulsification combined with goniosynechialysis on corneal endothelial cells for the treatment of angle closure glaucoma

Tao Wang1, Hua Yan2

Hua Yan. Department of Ophthalmology, General Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300052, China. phuayan2000@163.com

2016-07-14Accepted：2016-10-09

?AIM:To observe the effect of phacoemulsification and intraocular lens(IOL) implantation combined with goniosynechialysis on corneal endothelial cells for the treatment of primary angle closure glaucoma(PACG) combined cataract, and to analyze the relative factors.

phacoemulsification; goniosynechialysis; primary angle-closure glaucoma; corneal endothelial cells

1(113006)中國遼寧省撫順市眼病醫院;2(300052)中國天津市，天津醫科大學總醫院眼科

汪濤，碩士，主治醫師，研究方向：屈光、白內障、眼外傷。

顏華，博士，教授，博士研究生導師，中華醫學會眼科學分會眼外傷學組組長，研究方向：眼外傷、玻璃視網膜疾病.phuayan2000@163.com

2016-07-14

2016-10-09

Wang T, Yan H. Study on effect of phacoemulsification combined with goniosynechialysis on corneal endothelial cells for the treatment of angle closure glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2142-2144

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.43