應用前節OCT分析白內障透明角膜切口內口位置對術后散光的影響

張　玲

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應用前節OCT分析白內障透明角膜切口內口位置對術后散光的影響

張玲

Department of Ophthalmology, Ordos Central Hospital, Ordos 017000, Inner Mongolia Autonomous Region, China

?METHODS: A total of 40 patients of 43 eyes of age-related cataract were chosen. All of them were done 2.8mm clear corneal incision and phacoemulsification with foldable intraocular lens implantation. Preoperative and postoperative 1wk, 1 and 3mo, the corrected visual acuity were examined. Postoperative 1wk, 1 and 3mo, the positions and lengths of the incisions were measured. Depending on the location of the incisions, the patients were divided into two groups. Group 1: the inside mouth of the incisions(22 patients of 23 eyes) were far from the corneal vertex central line> 3mm.Group 2: the inside mouth of the incisions(20 patients of 20 eyes) were far from the corneal vertex central line ≤3mm.

?RESULTS：One day before the surgery between Group 1 and Group 2 patients, there were no statistically significant difference(P>0.05) in corrected visual acuity and corneal astigmatism. After the surgery, corrected visual acuity gradually increased, astigmatism and cut lengths gradually decreased. But, there were no statistically significant difference at 1wk, 1 and 3mo(P<0.05).

?CONCLUSION：The length of the inside mouth located within radius of the central cornea 3mm was rather longer than the length of the inside mouth located without radius of the central cornea 3mm.The SIA after surgery is greater, and postoperative visual acuity gained maybe less than the latter.

目的：運用前節OCT掃描儀(anterior segment optical coherence tomography AS-OCT)分析白內障超聲乳化術后透明角膜切口內口的位置對術源性散光(surgery induced astigmatism，SIA)的影響。

方法：選擇年齡相關性白內障患者40例43眼，做2.8mm透明角膜切口，行白內障超聲乳化聯合折疊型人工晶狀體植入術。術前及術后1wk，1、3mo進行矯正視力檢查，術后1wk，1、3mo應用AS-OCT對角膜切口內口的位置及切口長度進行測量。根據切口位置的不同分為：1組：20例23眼，切口內口距離角膜頂點中線>3mm；2組：20例20眼，切口內口距離角膜頂點中線≤3mm。

結果：1組和2組術前1d矯正視力及角膜散光的比較無統計學差異(P>0.05)；術后1wk，1、3mo兩組矯正視力不斷增加，散光及切口長度均不斷減小，但是差異有統計學意義(P<0．05)。

結論：內口位于角膜中央3mm半徑內的透明角膜切口長度偏長，術后產生的SIA較內口在3mm以外的切口偏大，且術后獲得的矯正視力也可能低于后者。

前節OCT；白內障；角膜切口；術源性散光

引用：張玲.應用前節OCT分析白內障透明角膜切口內口位置對術后散光的影響.國際眼科雜志2016;16(11):2136-2138

0　引言

這些年，隨著白內障手術的不斷完善，手術醫生及患者不再僅滿足于術后視力的提高，視覺質量的改善和功能性視力的恢復成為我們更高的追求目標。透明角膜切口術后形成的術源性散光(surgery induced astigmatism，SIA)是大家公認的影響術后視力恢復的因素之一，逐漸成為研究的焦點[1]。本研究主要分析了角膜內口位置對SIA的影響，現將結果報道如下。

1　對象和方法

1.1對象選取2015-07/2016-03在我院行白內障超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術的患者40例43眼，根據術后前節OCT測到的切口位置的不同分為：1組：20例23眼，切口內口距離角膜頂點中線>3mm；2組：20例20眼，切口內口距離角膜頂點中線≤3mm。晶狀體核硬度均為Ⅱ級核。所有患者均無眼病史及手術史，術中、術后無并發癥，球鏡及柱鏡度數<±1.0D。 AS-OCT選用美國頻域Optovue iVue(V3.3)OCT確定透明角膜切口內口位置并測量切口的長度，它應用紅外線進行高頻率切面顯像技術提供快速高分辨率的掃描，具有準確性高，重復性好，非接觸性等優點。

1.2方法

1.2.1手術方法手術均由同一位醫師完成，主要手術步驟：顳上方11∶00或1∶00位距角鞏膜緣1～1.5mm處做單平面2.8mm透明角膜切口，用15°穿刺刀作側切口，前房注入黏彈劑維持前房及保護角膜內皮細胞。撕囊針連續環形撕囊，居中，直徑5.5mm，水分離水分層，行超聲乳化吸除術，所有患者選用Infiniti Vision System手術系統。采用Ozil扭動式手柄，線性超聲模式(灌注液高度100cm，負壓400mmHg，流量40mL/min)。自動灌注系統吸除殘留皮質，所有患者均植入可折疊型人工晶狀體，清除黏彈劑，術畢平衡鹽液水密切口，形成良好前房。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，包扎術眼。術后使用妥布霉素地塞米松眼液，眼膏至術后1mo。

1.2.2檢查及測量方式術后1wk采用前節角膜掃描模式對角膜中央6mm×6mm區域進行掃描，獲得角膜切口位置，利用儀器自帶測徑器測量透明角膜內口距離角膜中央頂點的垂直距離，將切口內口距離角膜頂點中線大于3mm的患者分為1組，小于3mm的患者分為2組(圖1)。采用房角線性模式掃描模式對于切口區域掃描，并利用測徑器測量切口長度(圖2)。術前及術后1wk，1、3mo均檢查裂隙燈、裸眼視力及矯正視力，角膜地形圖測量角膜曲率、散光及軸向。

1.2.3觀察項目兩組術前及術后行裂隙燈、眼壓、檢影驗光檢查，術前、術后1wk，1、3mo行裸眼及矯正視力，角膜曲率、散光及軸向檢查，根據術前及術后測量的角膜曲率值及軸向，術后1wk，1、3mo測量切口位置及長度變化，應用Jaffe/Clayman矢量分析法計算SIA值。

統計學分析：采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。本研究所獲得的數據經W檢驗呈正態分布，經Levene’s test檢驗方差齊。兩組間的差異采用獨立樣本資料的t檢驗，術后不同時點不同組別的比較采用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術前后矯正視力1組和2組術前1d矯正視力比較無統計學差異(P>0.05)。術后1wk，1、3mo兩組間矯正視力比較有統計學意義(均P<0.05，表1)，由此可知，當外口位置固定，透明角膜切口越長，內口距離角膜中央頂點越近，獲得的視力效果越差(表1)。術后不同時間點兩組組內視力的比較有統計學差異(F=10.572，P<0.05)，不同分組之間的視力比較有統計學差異(F=20.998，P<0.05)。

圖1切口內口到角膜中央頂點中線的垂直距離。

圖2測量切口外口到切口內口的距離作為切口的長度。

表1　兩組術前及術后矯正視力比較　±s

注：1組：切口內口距離角膜頂點中線>3mm；2組：切口內口距離角膜頂點中線≤3mm。

表2　兩組術前角膜散光及術后SIA的比較　±s,D)

注：1組：切口內口距離角膜頂點中線>3mm；2組：切口內口距離角膜頂點中線≤3mm。

2.2術前及術后角膜散光變化1組和2組術前1d角膜散光的比較無統計學差異(P>0.05)。術后1wk，1、3mo 2組SIA值均大于1組，差異有統計學意義(均P<0.05)。當切口越接近角膜中央頂點時，產生的SIA越明顯(表2)。術后不同時間點兩組組內SIA的比較有統計學差異(F=8.980，P<0.05)，不同分組之間的SIA比較有統計學差異(F=27.201，P<0.05)。

2.3術后切口長度的比較術后1wk，1、3mo 2組切口長度均大于1組，且均具有統計學意義(P<0.05)。當術前設計的切口外口的位置基本固定時，切口的長度越長，切口的內口距離角膜中央頂點越近(表3)。術后不同時間點兩組組內切口長度的比較有統計學差異(F=186.243，P<0.05)，不同分組之間的切口長度比較有統計學差異(F=250.504，P<0.05)。

表3　兩組術后切口長度的比較　,mm)

注：1組：切口內口距離角膜頂點中線>3mm；2組：切口內口距離角膜頂點中線≤3mm。

3　討論

隨著生活質量的迅速提高和白內障手術方式的不斷完善，全球幾乎已經從過去的復明性白內障手術時代進入了屈光性白內障手術時代。近幾年，大家普遍認為角膜散光是影響白內障術后屈光變化的主要因素之一[2-3]，因此SIA研究越來越受到了眼科醫師們的重視。

SIA指術后散光與術前散光值的矢量和。在沒有術中及術后并發癥的情況下，導致SIA產生的相關因素有很多：(1)術者手法、手術刀、手術方式；(2)超聲乳化手柄、能量大小及灌注量；(3)切口位置、長度、大小、構型及是否使用縫線縫合；(4)鞏膜燒灼及上直肌牽拉[4-5]。所以,我們主要從切口的位置及長度兩個方面對術后SIA的影響進行了研究。

多數的學者認為白內障手術時，顳側角膜切口比上方角膜切口產生的散光更少，且術后散光更趨于順規性；同時，先前的研究表明：切口的大小和術前的基礎散光都會對SIA產生一定的影響，且切口大小和SIA呈現正相關[1，6-7]。所以，本實驗為了進一步減少SIA的干擾因素，確保研究結果的準確性，所有病例均選取顳側透明角膜2.8mm切口，且兩組術前散光無統計學差異。

手術中對角膜的切開及手術后切口的愈合均會使角膜的原始形態發生變化，由此所產生的SIA對術后的視力也會影響。Carvalho等[2]證實透明角膜切口長度與術后散光的大小呈正相關：切口的長度越長，則術后產生的散光會越大。國內學者認為切口內口的位置是影響術后散光的主要因素之一， 若切口內口的位置越接近于角膜中央頂點，對光學區角膜的形態影響越明顯，術后引起的散光也就越大[8-9]。上述結果和本次研究所得到的結論一致。我們利用切口內口位置的不同對患者進行了分類，發現當切口外口的位置基本固定時，切口內口位置位于角膜半徑3mm范圍內的切口長度長，而且SIA大，術后獲得的矯正視力低。

本研究中術后1wk，1、3mo兩組散光均不斷減小，術后1wk，1mo，角膜平均散光值比術前明顯增加，3mo散光趨于穩定，同時我們通過OCT也觀察到3mo后切口角膜厚度回歸于術前水平，所以考慮散光的減小和切口水腫的消退有很大關系，這和我們最初研究的結果相吻合，我們曾經證實，術后1wk，1mo切口角膜水腫程度與散光呈正相關[10]。同時，角膜的散光由兩部分構成，包括角膜前表面散光和后表面散光，我們之前及本次研究中使用前節OCT都發現了白內障術后角膜切口內口的水腫，后唇的攣縮、哆開和后彈力層脫離的存在，這些都是角膜后表面不規則變化的證據，我們推測這些變化和術后早期角膜散光的增加有關，具體相關性需進一步證明。

本試驗的局限性：(1)由于基層實驗條件限制，所采用的前節OCT只能定性的測量角膜切口的位置，如距離角膜頂點中線3mm以內或者3mm以外，沒有定量的確定每個切口的距離角膜頂點中線的具體數值；(2)切口內口距離角膜頂點距離和散光大小的相關程度和具體相關性還有待于進一步研究；(3)切口內口在角膜中央3mm范圍的病例數有限，所以整個實驗過程中數據樣本偏小，可能會造成結果偏移，未來我們會努力搜集樣本例數，擴大研究對象。

綜上所述，手術源性散光是影響白內障術后散光變化的主要因素之一，當透明角膜切口外口位置固定時，內口位置愈靠近角膜中心，切口長度越長，術后散光度可能愈大，術后獲得的矯正視力也會差一些。

1譚青青，廖萱，董興堂，等.2.2mm與2.75mm切口超聲乳化術后角膜散光變化的對比.中華眼視光學與視覺科學雜志 2014；16(8)：465-469

2 Carvalho MJ，Suzuki SH，Freitas LL，etal. Limbal relaxing incisions to correct corneal astigmatism during phacoemulsification.JRefractSurg2007；23(5)：499-504

3譚穎謙，沙翔垠，姚達強，等.不同透明角膜切口對白內障超聲乳化術后角膜散光的影響.中國實用眼科雜志 2011；29(5)：439-441

4 Lam DS，Ran SK，Fan AH，etal．Endothelial cell loss an surgically induced astigmatism after sutureless large-incision manual cataract extraction(SLIMCE).ArchOphthalmol2009；127(10)：1284-1289

5王華敏，趙艷華.不同位置角膜切口對白內障術后角膜散光和視力的影響.國際眼科雜志2016；16(1)：138-140

6Yoon JH，Kim KH，Lee JY，etal. Surgically induced astigmatism after 3.0mm temporaland nasal clear corneal incisions in bilateral cataract surgery.IndiaJOphthalmol2013；61(11):645-648

7 Kim YK，KimYW,Woo SJ，etal. Comparison of surgically-induced astigmatism after combined phacoemulsification and 23-gauge vitrectomy 2.2mmvs2.75mm cataract surgery.KoreanJOphthalmol2014；28(2)：130-137

8楊軍，張紅，田芳.2.2mm與1.8mm透明角膜切口白內障超聲乳化術后角膜散光的對比研究.中國實用眼科雜志 2012；30(3)：273-276

9戴紅梅，李蘭，吳柄成，等.不同位置切口對非超聲乳化白內障手術角膜散光控制的研究.中國實用眼科雜志 2015；33(11)：1235-1239

10張玲，馬忠旭，張偉.應用前節光相干斷層掃描分析不同部位透明角膜切口的構型變化．天津醫科大學學報 2010；16(3)：534-537

Effect of the inside incision positions of clear corneal incisions of cataract on astigmatism after surgery using anterior segment optical coherence tomography

Ling Zhang

Ling Zhang. Department of Ophthalmology, Ordos Central Hospital, Ordos 017000, Inner Mongolia Autonomous Region, China. 798335231@qq.com

2016-07-27Accepted：2016-10-10

?AIM：To analyze effect of the inside incision positions of clear corneal incisions of cataract on astigmatism after surgery was analysis using anterior segment optical coherence tomography.

anterior segment optical coherence tomography；cataract；corneal incision；surgery induced astigmatism

(017000)中國內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院眼科

張玲，畢業于天津醫科大學，碩士研究生，主治醫師，研究方向：白內障、眼屈光學。

張玲.798335231@qq.com

2016-07-27

2016-10-10

Zhang L. Effect of the inside incision positions of clear corneal incisions of cataract on astigmatism after surgery using anterior segment optical coherence tomography.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2136-2138

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.41