結節性類天皰瘡七例臨床病理分析

陳柳青 黃萌 陳金波 夏云 陳紅英 馬玲 姜倩

430022武漢市第一醫院皮膚科

結節性類天皰瘡七例臨床病理分析

陳柳青 黃萌 陳金波 夏云 陳紅英 馬玲 姜倩

430022武漢市第一醫院皮膚科

目的回顧分析結節性類天皰瘡的臨床特點。方法回顧分析7例結節性類天皰瘡患者的性別、發病年齡、臨床表現及治療和隨訪情況。結果7例結節性類天皰瘡患者中，女4例、男3例，發病年齡中位值59歲。臨床表現以癢疹樣皮損、結節為主，伴或不伴水皰，瘙癢癥狀明顯，確診前均誤診為結節性癢疹、濕疹。所有患者病理表現均有表皮增生肥厚，可見表皮下裂隙，真皮乳頭膠原增生，淺層血管周圍淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤；直接免疫熒光檢查基底膜帶IgG和C3呈線狀陽性，間接免疫熒光有2例陽性。7例聯合使用糖皮質激素和免疫抑制劑治療有效。結論結節性類天皰瘡臨床易誤診，免疫病理檢查有利于診斷，糖皮質激素和免疫抑制劑治療有效。

類天皰瘡，大皰性；癢疹；結節性類天皰瘡

結節性類天皰瘡是類天皰瘡的少見類型，臨床表現為結節、丘疹，病程中可以出現水皰或無水皰表現，好發于四肢，臨床上極易誤診為濕疹、結節性癢疹等。本文統計2005年以來武漢市第一醫院皮膚科經臨床、病理和直接免疫熒光確診的7例結節性類天皰瘡，分析其臨床、病理特點和治療經驗，探討結節性類天皰瘡的規律。

一、一般資料

7例患者均為2005年至2014年12月在本院皮膚科大皰病專科門診隨訪的患者，經直接免疫熒光、組織病理檢查明確診斷。其中女4例，男3例，發病年齡41～70歲（中位數59歲），確診前平均病程約為16個月，確診前診斷為結節性癢疹或濕疹。1例70歲女性患者合并高血壓、糖尿病和腦血管疾病，另6例無腦血管疾病史。無特殊用藥史。所有患者確診前都曾按照濕疹、結節性癢疹給予相應的抗組胺藥及外用糖皮質激素治療，癥狀緩解不明顯。

二、臨床表現

7例患者均以癢疹樣皮損、結節、糜爛及皮膚剝蝕面為主要臨床表現（圖1），僅2例在病程中有明顯的水皰。軀干、四肢彌漫性丘疹結節為主要表現的3例，四肢散在分布的3例，皮損分布以雙下肢為主的1例，1例患者同時在掌跖部位有深在性小水皰，表現如汗皰疹。7例患者均無黏膜損害。所有患者均主訴劇烈瘙癢，影響入睡。

三、病理特點

7例患者組織病理表現為角化過度，表皮增生肥厚，可見表皮下裂隙形成，真皮乳頭膠原增生硬化，真皮淺層血管周圍可見淋巴細胞、組織細胞和少量嗜酸性粒細胞浸潤（圖2）。7例患者直接免疫熒光檢查，均表現為基底膜帶IgG、C3呈線狀沉積（圖3）；3例患者同時行間接免疫熒光，其中2例基底膜帶抗體陽性，滴度分別為1∶320和1∶80。

四、誤診情況

7例患者從發病到確診時間為4～24個月，7例確診前均誤診為結節性癢疹、濕疹。

五、治療

皮損散在或泛發全身的6例患者口服潑尼松或甲潑尼龍，劑量相當于潑尼松0.3 ～ 0.5 mg·kg-1·d-1，3例同時口服鹽酸米諾環素0.1 g每日2次。1例皮損局限于脛前部位的患者僅給予鹽酸米諾環素0.1 g每日2次口服，7例患者均給予超強效糖皮質激素外用及口服煙酰胺1.5 g/d，皮損局限者給予封包，有表皮剝蝕和糜爛處加用夫西地酸軟膏。治療7～14 d后隨訪，3例皮損泛發全身者僅用糖皮質激素治療反應欠佳，加用甲氨蝶呤10 mg每周1次口服治療后，瘙癢明顯減輕，丘疹、水皰、糜爛消退較快，結節在6～8周逐漸變平或消退，多留有色素沉著等。潑尼松根據病情緩解情況逐步減量。

六、隨訪

7例患者皮損完全控制后，進入長期維持治療階段，并遵醫囑時間隨訪，逐漸減少口服糖皮質激素劑量，隨訪時間為7個月至5年，潑尼松維持劑量5～7.5 mg每日到隔日1次。未服用糖皮質激素的1例局限性患者口服米諾環素1年后停用，間斷外用強效糖皮質激素治療，皮損控制尚可。5例中有2例患者在減量至停藥后（約在治療后3年）2個月左右皮疹復發，其中1例因白內障給予環孢素3 mg·kg-1·d-1口服，癥狀不能控制，主要是劇烈瘙癢難以控制，2例均在加用潑尼松7.5 mg/d后癥狀緩解。

不良反應：長期使用糖皮質激素治療的6例患者出現不同程度不良反應，5例出現血糖異常，經口服降糖藥物可控制，3例出現繼發性青光眼，其中1例同時合并白內障。

七、討論

結節性類天皰瘡由Provost等［1］1979年首次報道，為類天皰瘡的一種罕見類型。Yung等［2］正式命名為結節性類天皰瘡。好發于50歲以上的中老年人，兒童少見［3］，藥物如依那西普可誘發［4］。典型皮損為瘙癢性丘疹或結節，部分患者在病程中出現水皰，但也有不伴水皰改變的結節性類天皰瘡［5?6］。本組7例患者中僅有2例皮損泛發者在病程中出現過少量小水皰。本病一般不累及黏膜。類天皰瘡合并神經系統疾病如腦血管意外或老年癡呆等疾病的概率增加［7］，本組1例70歲患者合并有相關疾病史。

結節性類天皰瘡的診斷主要根據臨床表現、組織學改變及直接免疫熒光或ELISA檢測血清抗Bp180和Bp230抗體。Cliff和Holden［5］認為，不是所有的結節性類天皰瘡病例間接免疫熒光陽性，血清中可檢測出抗Bp180和Bp230抗原的循環抗體，但血清抗體滴度明顯低于大皰性類天皰瘡。

結節性類天皰瘡的組織病理改變有棘層增生肥厚，表皮下可有裂隙或表皮下水皰形成，伴或不伴有真皮淺層血管周圍淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。如果缺乏免疫病理，則很難與結節性癢疹鑒別，另外還需與丘疹型皮膚淀粉樣變、癢疹型大皰性表皮松解癥等鑒別。

對治療的反應，僅1例局限于小腿的結節性類天皰瘡患者用鹽酸米諾環素及外用超強效糖皮質激素有效，6例需要系統糖皮質激素或聯合免疫抑制劑治療才能較快緩解瘙癢癥狀及控制皮疹，與文獻報道相同［8］。1例患者因出現白內障后換用環孢素治療，但幾乎無效，尤其是瘙癢癥狀不能緩解。

關于本病結節形成的原因，主要認為是搔抓引起，但也有人認為，結節性損害發生的原因是整合基質細胞傳遞信號和介導增殖的重要因子表達增加［8］。病程中伴或不伴水皰形成，在一直不伴水皰形成的結節性類天皰瘡患者血清中也可以檢測到循環基底膜帶抗體，但這些抗體并不導致水皰形成［6］，為什么不形成水皰性損害，而是引起嚴重瘙癢及結節性損害，機制并不是很清楚，是否與Bp180不同的表位有關，或提示Bp180可能參與本病瘙癢的產生［9］。

本文研究提示，臨床中表現為全身瘙癢性結節，常規治療療效不好的患者，即使病程中不伴有水皰過程，也需要進一步檢查組織病理、直接免疫熒光、間接免疫熒光或Bp180和Bp230的抗體檢測以明確是否為結節性類天皰瘡，并且需要積極系統治療。

［1］ Provost TT,Maize JC,Ahmed AR,et al.Unusual subepidermal bullous diseases with immunologic features of bullous pemphigoid［J］.Arch Dermatol,1979,115（2）:156 ?160.DOI:10.1001/archderm.1979.04010020002002.

［2］ Yung CW,Soltani K,Lorincz AL.Pemphigoid nodularis［J］.J Am Acad Dermatol,1981,5（1）:54?60.DOI:10.1016/S0190?9622（81）70077?X.

［3］ Das D,Bandyopadhyay D.Juvenile pemphigoid nodularis:report of a rare case［J］.Indian Dermatol Online J,2014,5（2）:189?192.DOI:10.4103/2229?5178.131101.

［4］ Mochizuki M,Fujine E,Tawada C,et al.Pemphigoid nodularis possibly induced by etanercept［J］.J Dermatol,2013,40（7）:578?579.DOI:10.1111/1346?8138.12171.

［5］ Cliff S,Holden CA.Pemphigoid nodularis:a report of three cases and review of the literature［J］.Br J Dermatol,1997,136（3）:398?401.

［6］ Powell AM,Albert S,Gratian MJ,et al.Pemphigoid nodularis（non?bullous）:a clinicopathological study of five cases［J］.Br J Dermatol,2002,147（2）:343?349.

［7］ Brick KE,Weaver CH,Savica R,et al.A population?based study of theassociation between bullouspemphigoid and neurologic disorders［J］.J Am Acad Dermatol,2014,71（6）:1191?1197.DOI:10.1016/j.jaad.2014.07.052.

［8］ Schachter M,Brieva JC,Jones JC,et al.Pemphigoid nodularis associated with autoantibodies to the NC16A domain of BP180 and a hyperproliferative integrin profile［J］.J Am Acad Dermatol,2001,45（5）:747?754.DOI:10.1067/mjd.2001.116229.

［9］ Hurskainen T,Kokkonen N,Sormunen R,et al.Deletion of the major bullous pemphigoid epitope region of collagen XVII induces blistering,autoimmunization,and itching in mice［J］.J Invest Dermatol,2015,135（5）:1303?1310.DOI:10.1038/jid.2014.443.

Clinicopathological analysis of seven cases of pemphigoid nodularis

Chen Liuqing,Huang Meng,Chen Jinbo,Xia Yun,Chen Hongying,Ma Ling,Jiang Qian
Department of Dermatology,Wuhan No.1 Hospital,Wuhan 430022,China

ObjectiveTo analyze clinical characteristics of pemphigoid nodularis.MethodsSeven cases of pemphigoid nodularis were included in this retrospective study.The clinicopathological features of pemphigoid nodularis were retrospectively analyzed,including patients′gender,age at onset,clinical manifestations,treatment and follow?up.ResultsOf the 7 patients,4 were female and 3 were male,with the median age at onset being 59 years.Clinical manifestations mainly included markedly pruritic prurigo?like lesions and nodular lesions with or without blisters.The most common misdiagnoses were nodular prurigo and eczema.Pathology showed epidermal hyperplasia and subepidermal clefts,collagen hyperplasia in the papillary dermis,and perivascular infiltration of lymphocytes and eosinophils in the superficial dermis in all the patients.Direct immunofluorescence assay showed linear deposition of IgG and C3 in the basement membrane zone,and indirect immunofluorescence was positive in 2 patients.Glucocorticoids combined with immunosuppressants were effective in all the patients.ConclusionsPemphigoid nodularis is easy to be misdiagnosed,and immunopathology is helpful for its diagnosis.Glucocorticoids combined with immunosuppressants appear to be effective for its treatment.

Pemphigoid,bullous;Prurigo;Pemphigoid nodularis

s:Chen Liuqing,Email:chlq35@126.com;Chen Jinbo,Email:chen999jb@163.com

陳柳青，Email：chlq35@126.com；陳金波，Email：chen999jb@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.07.017

國家自然科學基金（81101190）；武漢市科技計劃項目（2014070404010225）；武漢市衛生局臨床醫學科研項目（WX12A12）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81101190）;Science and Technology Planning Project of Wuhan City（2014070404010225）;Clinical Medical Research Project of Wuhan Municipal Bureau of Health（WX12A12）

2015?09?25）

（本文編輯：顏艷）