某院萬古霉素/去甲萬古霉素評價標準的建立及應用

熊莎，黃艷芳，李璐，羅潔麗

（湖北省武漢市普仁醫院，湖北武漢430081）

某院萬古霉素/去甲萬古霉素評價標準的建立及應用

熊莎，黃艷芳，李璐，羅潔麗

（湖北省武漢市普仁醫院，湖北武漢430081）

目的建立某院萬古霉素/去甲萬古霉素藥物利用評價標準，為臨床合理用藥提供參考依據。方法收集醫院2015年上半年使用萬古霉素/去甲萬古霉素的所有出院病歷59份，參照國內的藥物利用評價標準，結合醫院實際情況設計患者使用萬古霉素/去萬古霉素調查表，評估該藥使用情況。結果在醫院萬古霉素/去甲萬古霉素使用過程中，未發生藥物配伍禁忌及藥品不良反應，在醫院管理指標、用藥指征、用法用量、溶劑選擇等方面存在不合理現象，管理指標符合率為77.97%，用藥指征符合率為71.19%，用法、用量及療程符合率為83.05%，溶劑選用和滴注時間符合率為89.83%，第1次使用前72 h以內細菌培養符合率為61.02%，第1次使用前應檢查血肌酐，血肌酐在正常范圍內，最少1周進行1次血肌酐測試符合率為64.41%。結論開展萬古霉素/去甲萬古霉素評價有利于藥物的合理應用及提高臨床藥師的地位。

萬古霉素；去甲萬古霉素；藥物利用評價；標準；合理用藥；臨床藥師

藥物利用評價（DUE）作為醫院藥學服務中的一部分，在發達國家已廣泛開展，而我國也正逐步開展一些具有明顯或嚴重不良反應、不宜隨意使用的抗菌藥標準的建立及應用。我國將萬古霉素劃分為特殊使用級（第三類）抗菌藥物［1］，需加以保護，以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果。筆者參照國內外的藥物利用評價標準等相關文獻，結合我院實際情況建立萬古霉素/去甲萬古霉素初步評價標準，并參考該標準評估該藥在我院2015年上半年的使用情況，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

評價標準：參照北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）［2］、衛生部2014年《抗菌藥物臨床應用指導原則》［3］、國內外的藥物利用評價標準及相關文獻［4-6］、萬古霉素/去甲萬古霉素說明書等，結合我院實際情況建立萬古霉素/去甲萬古霉素評價的初步合理性評價標準，詳見表1。

表1　萬古霉素DUE標準

使用調查表：根據評價標準需求，設計使用萬古霉素/去萬古霉素調查表，主要內容包括患者基本資料、診斷、過敏史、管理指標、實驗室檢查（使用萬古霉素/去甲萬古霉素給藥前、給藥期間、給藥后體溫變化、血常規、肝腎功能監測）、治療期間影像學檢查、用藥情況、用藥前及用藥期間細菌培養及藥物敏感性試驗結果、不良反應監測、合并用藥情況（抗菌聯合用藥、配伍禁忌、相互作用）、治療結果等。

病歷選擇：抽取2015年1月至6月我院使用萬古霉素/去甲萬古霉素的所有出院患者病歷59份。納入標準為萬古霉素/去甲萬古霉素使用記錄具體、詳細，基本信息記錄完整，病程書寫完整等。

1.2方法

參照DUE標準，并結合萬古霉素/去甲萬古霉素調查表，采用回顧性調查方法，對我院2015年上半年出院患者使用萬古霉素/去甲萬古霉素的的相關情況進行統計、分析及評價。

2　結果

2.1病歷資料收集結果

共收集有效病歷59份，其中男34例，女25例；年齡14～89歲，平均57.32歲；連續用藥5～14 d 37例；5 d以下16例，主要為病情嚴重要求轉院或出院；14 d以上的有6例，最長達73 d，為1例椎間盤術后、椎間盤感染患者。涉及16個科室，使用較多的科室為呼吸內科23例（38.98%）及神經外科13例（22.03%），主要用于肺部感染39例（66.10%）及膿毒血癥6例（10.17%）。

2.2萬古霉素DUE結果

59例使用去甲萬古霉素病歷DUE符合標準情況，詳見表2。

表2　59例使用萬古霉素/去甲萬古霉素病歷DUE符合標準情況

1）管理指標。不符合率為22.03%，主要為病歷中無抗感染治療會診記錄單（或）和病程中無相應的分析記錄；未出現超權限使用該藥，因我院醫院信息系統（HIS）對醫師使用抗菌藥物權限進行控制。2）用藥指征。有42例與標準相符，其余17例中4例檢出金黃色葡萄球菌（非MRSA）及1例檢出肺炎鏈球菌而對青霉素，頭孢類藥物敏感而選擇選用去甲萬古霉素，適應證掌握較松；6例藥敏結果檢測出肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，繼續使用去甲萬古霉素，6例細菌培養未檢測出任何細菌且未見臨床相關癥狀而使用該藥。3）用藥過程。第1次使用前72 h以內細菌培養項目的符合標準率是61.02%；第1次使用前應檢查血肌酐，血肌酐在正常范圍內，最少1周進行1次血肌酐測試項目符合率是64.41%，其中有2例為腎功能不全患者，用藥后未復查血肌酐；護士每次交班時，最少1次測試體溫的項目符合率為100.00%；用藥期間最少1周1次血常規檢測的項目符合率為94.92%；用法、用量及療程的項目符合率為83.05%，其中給藥頻次不合理2例，8例腎功能損害未調整劑量；59份病歷中58例是靜脈滴注，1例髖關節置換修復術患者，術前關節腔內灌注給藥；溶劑選用和滴注時間的項目符合率為89.83%，主要是去甲萬古霉的給藥濃度大于0.4%。4）藥物配伍禁忌及藥品不良反應。僅1例患者合并使用氨基苷類藥物（如阿米卡星），在監測患者腎功能的情況下，未出現腎功能損害及耳毒性。5）用藥結果。用藥后白細胞計數恢復正常范圍內或使用前患者發燒體溫超過37.5℃，用藥后體溫恢復正常者有30例；圍手術期預防用藥無繼發感染的有1例；細菌培養結果陰性或患者病程記錄顯示癥狀改善有12例。

3　討論

萬古霉素為三環糖肽類抗菌藥，是目前治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）等所致重癥感染的首先藥，隨著在臨床中使用量的增加，出現了耐萬古霉素腸球菌。本調查的DUE中，71.19%的患者獲得了正當性使用，略高以往文獻［7］報告結果，這是因我院嚴格執行我院《抗菌藥物分級分類使用管理辦法》，每月對出院病歷進行抽查性檢查，對不合理醫囑進行匯總、反饋取得的成效。28.81%的病歷無用藥指征，存在無適應證用藥、憑經驗用藥等情況，特別是對于一些重癥感染患者，當懷疑是革蘭陽性菌感染時，我院傾向于使用該藥。僅有61.02%的患者在第1次使用前72 h以內進行細菌培養，其余患者用藥前未進行細菌培養。在細菌培養結果方面，即使不出現耐甲氧西林金葡菌，也有選用萬古霉素/去甲萬古霉素。另外，有2例患者細菌培養出耐萬古霉素腸球菌。可見，保護性使用萬古霉素類藥物，延緩耐藥株的出現和擴散，是醫藥人士必須高度重視的問題。

萬古霉素藥效學/藥代動力學特點具有時間依賴性和較長的抗生素后效應，體內基本不代謝，90%以原型經腎臟消除。當患者腎功能不全，萬古霉素t1/2延長，極易產生蓄積中毒，造成腎損傷。萬古霉素是時間依賴性抗菌藥物，對金黃色葡萄的殺滅作用不呈劑量依賴性，保持濃度大于最小抑菌濃度（MIC）即可維持療效。而我院目前尚未開展萬古霉素血藥濃度監測，對患者使用萬古霉素治療帶來一定的風險。因此，在我院目前無法對萬古霉素進行血藥濃度監測的情況下，建議嚴格按照推薦劑量用藥。

綜上所述，萬古霉素DUE標準不僅可用于相關評價工作的開展，也是醫療機構用藥的指導和參考。臨床藥師在開展臨床藥學服務時也可根據標準開展即時性和回顧性應用分析，在日常查房、會診、藥物利用評價及藥物合理性評價等工作中可根據DUE標準指出藥物應用中存在的問題，可提高臨床藥師藥學服務水平，提升自身價值。同時，參照萬古霉素DUE標準對該藥臨床使用合理性進行評價，可發現臨床用藥過程中存在的問題或不足，以便針對性的對醫務人員進行反饋和專項培訓，及時指出臨床存在的不合理用藥現象，使藥物應用更加經濟、合理、規范化。

［1］衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法［Z］.2012-04-24.

［2］衛生部辦公廳.北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）［Z］.衛辦醫管函［2012］1179號.2012-12-26.

［3］衛生計生委.抗菌藥物臨床應用指導原則［Z］.2014-07-24.

［4］石慶平，許善初，程鵬，等.萬古霉素DUE標準的建立及其應用［J］.中國現代應用藥學，2010，27（5）：455-457.

［5］蘇強，龍恩武，唐志力，等.DUE模式在抗菌藥物專項整治工作中的應用與實證研究［J］.中國藥師，2014，17（4）：630.

［6］Gregoire JP，Moisan J，Potvin L，et al.Effect of drug utilization reviews on the quality of in-hospital prescribing；aquasi-experimental study［J］.BMC Health Serv Res，2006，6（33）：1-11.

［7］鄧芳，彭其勝，陳歡，等.我院萬古霉素藥物利用評價［J］.中國藥房，2014，25（36）：3 442-3 444.

［8］季閔春，沈曉英，楊耀芳.萬古霉素的藥代動力學研究進展［J］.中國臨床藥理學雜志，2008，24（6）：529.

Establishment and Application of the Evaluation Standard of Vancomycin/Norvancomycin in the Hospital

Xiong Sha，Huang Yanfang，Li Lu，Luo Jieli
（Wuhan Puren Hospital，Wuhan，Hubei，China430081）

ObjectiveTo establish and apply the evaluation standard for the use of vancomycin/norvancomycin in the hospital to provide reference for clinical rational use of drugs.Methods59 pieces of discharged medical orders using vancomycin/norvancomycin in the first half of 2015 were collected，and the usage was evaluted by the questionnaire that was designed with referrence to the domestic drug use standard as well as the actual situation of the hospital.ResultsIn the course of using vancomycin/norvancomycin in the hospital，there were no drug compatibility and adverse drug reactions.There were some irrational phenomena in the hospital management index，medication indication，usage and dosage，and solvent selection etc.，with the accordance rate of the management index 77.97%，medication indication 71.19%，usage，dosage and treatment course 83.05%，solvent selection and the infusion time 89.83%，and bacterial culture 72 h before the first usage 61.02%.The blood creatinine should be checked before the first usage to make sure it was in the normal range；the accordance rate of checking the blood creatinine at least once in a week was 64.41%.ConclusionCarrying out the evaluation of rational use of vancomycin/norvancomycin is good for the rational drug use and the improvement of the status of clinical pharmacist.

vancomycin；norvancomycin；drug utilization evaluation；standard；rational drug use；clinical pharmacist

R969.3；R952；R978.1

A

1006-4931（2016）15-0080-04

熊莎，大學本科，藥師，研究方向為臨床藥學和醫院藥學，（電話）027-86360092（電子信箱）549680143@qq.com。

（2016-03-22）