某院2 059例不合理住院醫囑干預情況與分析

蔣瀟瀟，陸彥伶

（昆明醫科大學第一附屬醫院藥劑科，云南昆明650032）

某院2 059例不合理住院醫囑干預情況與分析

蔣瀟瀟，陸彥伶

（昆明醫科大學第一附屬醫院藥劑科，云南昆明650032）

目的分析藥師對不合理住院醫囑的干預情況及影響因素，提出整改措施，以促進臨床合理用藥。方法通過實時干預法對醫院2015年住院醫囑進行綜合審查及整理分析，并通過魚骨圖分析法查找影響因素，制訂針對性的整改措施。結果藥師共干預不合理住院醫囑2 059條，其中有效干預1 789條，有效干預率為86.89%。不合理醫囑類型主要包括用法不合理（30.16%）、用量不合理（26.32%）、聯合用藥不合理（5.00%）等。結論遏制不合理用藥需要“社會-醫院-患者-藥師-醫生-護士”六位一體的共同努力。醫務人員應加強交流協作，取長補短，聚眾合力。藥師應提高自身專業素質，綜合考慮患者因素和藥物因素，不斷提升醫囑干預質量，確保患者用藥的安全、合理、有效。

合理用藥；住院醫囑；干預；分析；措施

臨床合理用藥既是保障患者安全有效治療的前提，又是醫院藥學發展的核心。目前，多數醫院引進合理用藥監控系統對醫囑進行審查，但鑒于信息系統監控的滯后性、刻板性和局限性，不能根據藥品性質、患者狀態和用藥實際情況加以鑒別，故藥師對醫囑合理性審查的重要性日趨突出。2010年原衛生部頒發的《醫療機構藥事管理規定》中明確提出“藥師應對醫院的醫囑進行審查。”［1］筆者對我院醫囑三級監管體系中的藥師審核干預環節進行總結分析，并歸納其影響因素，提出整改措施，以探討持續改進的合理用藥模式，確保患者用藥的安全、合理、有效。

1　資料與方法

選擇我院2015年藥師實時干預的2 059例不合理住院醫囑。根據原衛生部2007年5月1日頒布的《處方管理辦法》及2010年印發的《醫院處方點評管理規范（試行）》相關規定，結合《新編藥物學》（第17版）、《中國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）、《中國醫師藥師臨床用藥指南》（第2版）、《新編藥物手冊》、藥品說明書和相關文獻，審核分析住院醫囑不合理用藥問題，查找原因，提出整改措施。

2　結果與分析

2.1不合理醫囑干預情況

2 059例不合理醫囑干預中，有效干預1 789例，有效干預率86.89%，見表1。干預數量逐月呈現“低-高-低-高”的曲線態勢，而有效干預率則持續上漲。干預初期，由于缺乏整體規劃，藥師干預能力相對薄弱。之后通過建立整體干預、細化分工的措施，采用“統一干預標準”“先循證后干預”“特殊藥品/患者特殊干預”等方式，提升了藥師干預能力，強化與臨床醫護溝通交流，增加了有效干預量。在平臺期著重尋找新的干預方向，使干預的質量和數量有新的提高，也使醫護人員增加了對藥師干預的信任度和采納度，有利于合理用藥工作的發展。

表1　2015年不合理醫囑干預情況

2.2不合理醫囑類型分布情況

不合理用藥干預的類型共12類，見表2。其中居前3位的分別是用法不合理（30.47%）、用量不合理（26.61%）及麻醉處方書寫不合格（9.96%）。

表2　2059例不合理醫囑類型分布情況

2.3不合理醫囑分析

2.3.1用法不合理

由于制劑工藝的差別，不同企業生產的同一藥品可能會出現不同的用法，如脫氧核苷酸鈉注射液50 mg（北京賽升藥業）供靜脈滴注和肌肉注射，而注射用脫氧核苷酸鈉50 mg（麗珠制藥）僅供肌肉注射。由于缺乏藥學相關專業知識，一些醫師對不同劑型、制劑工藝、輔料等對藥物作用和安全性的影響知之甚少，易出現用藥安全隱患。如醫囑“硝苯地平控釋片，sig.粉碎，胃管用”。口服緩控釋制劑有其獨特特點，克服了給藥頻繁、峰谷現象、不良反應多等缺點。目前我國常用的口服緩控釋制劑有膜控型（氯化鉀控釋片）、骨架控制型（曲馬多控釋片）、滲透泵型（硝苯地平控釋片）、離子交換型（帕羅西汀混懸液）、微丸型（琥珀酸美托洛爾）等。根據不同緩、控釋制劑的工藝類型，膜控型和釋藥驅動調節型一般不可掰斷使用，而骨架控制則可掰斷使用［2］。由于緩控釋制劑的劑量通常是普通制劑的2倍以上，因此若破壞其劑型使藥物突釋，易造成血藥濃度升高，導致患者中毒。由于硝苯地平控釋片是通過膜調控的推拉滲透泵原理制成的，故須整粒吞服，不可掰斷。

2.3.2用量不合理

臨床醫師用藥多根據藥品的適應證選用，很少考慮藥物動力學特點，常出現將1日用量1次使用或超劑量用藥情況，易引起藥品不良反應增加或有效血藥濃度難以維持等情況。如患者，女，83歲，46 kg，診斷為肺部感染，Cr：129 μmol/L。醫生開具“注射用美羅培南1.0 g，qd，iv.gtt”。美羅培南為時間依賴型抗菌藥物，持續后效應無或輕、中度，在最低抑菌濃度（MIC）4～5倍時殺菌率即處于飽和，殺菌范圍主要依賴于接觸時間，血藥濃度超過MIC時間（T＞MIC）是與臨床療效相關的主要參數，此類藥物臨床療效的關鍵是維持、延長有效濃度時間，要求T＞MIC%至少達到給藥時間的40%～50%［3］。且該患者屬于重度腎功能損傷，因此藥師建議適當調整用藥劑量和頻次，醫師采納。

2.3.3藥品遴選不合理

由于一些專科醫師對跨科室用藥存在一定局限性，常會出現多病并存時不能針對患者實際情況或忽略藥物特性而選用不利于患者治療的藥物。多出現于無適應證用藥、忽視禁忌癥和不良反應、經驗性用藥、與并發癥相悖等，不僅加重患者經濟負擔，造成藥源性浪費，而且延誤治療，甚至對患者造成傷害。如糖尿病并高血壓患者醫囑開具美托洛爾片。藥師認為β-受體阻斷劑可影響糖代謝及掩蓋低血糖癥狀，用于糖尿病患者易導致不良后果，故建議醫生選擇《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）提倡的高血壓伴糖尿病患者的首選降壓藥血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）［4］。醫師采納。再如，對質子泵抑制劑（PPI）的醫囑干預中，藥師發現外科醫師對注射用PPI用于預防應激性潰瘍（SU）的臨床指針把握不清，多次出現無適應證用藥、療程過長、用藥時機不合理等情況，造成大量PPI制劑在手術患者中的濫用。雖然PPI是預防SU的首選藥物［5］，但其注射劑預防用藥也有著嚴格指征。如機械通氣超過48 h，嚴重創傷、多發傷，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、凝血機制障礙等，且當患者病情穩定可耐受腸內營養或進食，即可改為口服用藥或逐漸停藥［6］。而臨床常出現從患者手術后一直用藥到出院的現象，不僅增加了不良反應，而且造成了藥源性浪費。

2.3.4溶劑選擇不合理

注射劑溶劑的選擇應充分考慮到藥物的結構、理化性質、相容性甚至輔料等因素的影響，而這些關鍵點卻常是醫師最容易忽略的。溶劑選擇不合理往往易導致注射液出現變色、沉淀、絮凝、結晶等現象，影響穩定性和療效，嚴重者可致藥源性疾病［7］。2 059例不合理醫囑干預中溶劑選擇不合理情況詳見表3。

表3　溶劑選擇不合理情況

2.3.5聯合用藥不合理

住院患者常為多病種并存，病情復雜、發展變化快、影響因素多，故醫師常需開具多類型藥物協同治療［8］。若忽視了藥動學、藥效學、藥劑學等相關知識，則極易造成嚴重后果。多表現為血藥濃度升高、毒性增強、藥效降低或失效、影響吸收代謝等。見表4。

表4　聯合用藥不合理情況

2.3.6重復用藥

由于一些醫師不熟悉藥品成分、結構和藥理性質等藥學專業知識，常會把作用相似甚至相同的藥品用于患者，不僅造成經濟浪費，而且易產生不良反應。見表5。

表5　重復用藥情況

2.3.7錯誤干預

如患者，女，56歲，診斷為原發性高血壓，醫師開具“硝苯地平片10 mg，tid，po，氨氯地平緩釋片5 mg，qd，po”。藥師認為二者同屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，為重復用藥。經與醫師溝通并查閱相關文獻后了解到硝苯地平片為速釋劑，起效時間短，約30 min，而氨氯地平緩釋片為長效劑，約需24～48 h起效，Tmax為6～12 h，T1/2長達35 h，達穩態時間需要7～8 d。因此醫囑的開具具有合理性。又如，醫師為兒科急性腎衰竭、狼瘡性腎炎患者開具嗎替麥考酚酯膠囊，藥師以無適應證用藥為由給予干預。后經查證，嗎替麥考酚酯可用于兒童狼瘡性腎炎［9］。2.4不合理用藥的影響因素

臨床不合理用藥根源可歸納為社會因素、醫院因素、患者因素、醫生因素、護士因素和藥師因素六大方面。見圖1。

圖1　不合理用藥影響因素

3　合理用藥措施及建議

3.1深化體制改革，健全政策法規

從國家、社會層面不斷深化醫藥衛生行業改革步伐，積極推行基本藥物制度、完善特殊藥品管理、強化醫療機構執業行為監管及行業自律［10］。加強不良反應監測、規范臨床常見疾病的藥物治療路徑，打擊藥品不良購銷行為及虛假宣傳，引導媒體宣傳及輿論導向關注醫藥行業正能量，以減少醫患矛盾，構筑良好的合理用藥社會氛圍。

3.2加強行業監管，完善政策措施

醫療機構需摒棄“重醫輕藥”思想，會同醫務部、藥學部、質量管理部、藥事管理委員會等相關部門，建立合理用藥制度和行業規范，統一標準，嚴肅監管，明確分工，落實責任。做到不合理用藥每日監測、每月點評、及時干預、重點預警。根據各自醫院實際情況引進適用于臨床的藥物與疾病分析信息系統，并做到定時完善、定期更新。建立“駕照式”合理用藥記分管理機制，并與醫師績效考核、年度考評、職稱晉升等相聯系，以約束經驗用藥、利益用藥等不良用藥習慣。加強廉潔行醫及合理用藥宣傳督導活動，強化教育引導，增強醫務人員廉潔服務意識。

3.3強化交流協作，提升用藥質量

合理用藥、安全治療必須依靠醫師、護士、藥師、患者四位一體的共同努力，缺一不可。首先，醫師是用藥的決策者，但在其診斷治療的權威性之下卻常暴露出藥學知識的薄弱。他們在關注適應證的同時往往易忽視藥物-機體、藥物-藥物、藥物-疾病的關系。這就需要藥學人員運用專業知識幫助醫師解疑答惑。但如果一味生硬地禁止用藥，則可能引發醫師的反感，進而產生抵觸情緒，使得醫藥關系緊張。藥師可采取《不合理用藥干預交流表》、電話交流、現場交流、信息系統交流、學術座談等多種方式與醫師溝通，對于因工作不嚴謹而導致的用藥缺陷，應及時告知、說服，防范同類問題反復出現；對于有爭議的問題，先查閱文獻，在循證支持基礎上提出藥學角度的建議及參考意見，求同存異。其次，護士是用藥的執行者，也是藥品能否合理用于患者的關鍵。因此，藥師有責任運用藥學專業知識幫助護士規避不合理操作，并督促其正確執行醫囑。最后，患者是用藥的承受者，藥師需要增進與患者的溝通，進行床旁用藥指導，了解患者用藥后的感受，并對其用藥后的不適癥狀進行解釋和安撫，以增加其用藥依從性。

3.4提高醫療水平，發展多元化服務模式

醫療機構應倡導全面學習、終身學習、相互學習的理念。建立合理用藥宣傳欄、健康講座、主題宣教、用藥培訓、新藥發布、藥物警戒等合理用藥措施。利用手機平臺、微信平臺、網站平臺等多媒體模式為醫務人員創造更多的學習培訓機會。醫務人員也應不斷提高自身素質修養，強化醫德醫風建設，樹立“以患者為中心，以質量為核心”的服務意識。加強部門間交流，了解新藥動態、熟悉藥品性質、掌握用藥指征。藥學人員更應該摒棄原有“以藥品調劑為中心”的陳舊工作理念，積極參與臨床合理用藥、藥物咨詢、藥學監護、用藥跟蹤、藥品不良反應監測、用藥宣教等多元化的藥學服務模式。及時關注學習醫藥新動態、新信息，醫藥雙修，精進專業水平，為醫師、護士、患者提供全方位的藥學服務。只有各部門齊抓共管，協調配合，才能有效遏制臨床不合理用藥，提高醫療質量，減少藥事糾紛，保障患者用藥的安全、有效、經濟、合理。

［1］李國棟，馮端浩.建立處方（醫囑）評價與藥物利用研究系統［J］.中國藥房，2010，23（13）：1 242-1 244.

［2］杜小莉，李大魁.口服緩控釋制劑的研究進展及臨床應用［J］.繼續醫學教育，2006，20（28）：53-56.

［3］趙志剛.臨床安全合理用藥案例分析500例［M］.北京：人民衛生出版社，2005：75.

［4］中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南：2010年版［J］.中國糖尿病雜志，2012，20（1）：1.

［5］Madsen KR，Lorentzen K，Clausen N，et al.Guideline for stress ulcer prophyaxis in the intensive care unit［J］.Dan Med J，2014，61（3）：C4 811.

［6］柏愚，李延青，任旭，等.應激性潰瘍防治專家建議（2015版）［J］.中華醫學雜志，2015，95（20）：1 555-1 557.

［7］馬靜，張璐，王牛民，等.責任藥師在靜脈藥物配置中心不合理醫囑干預中的作用［J］.中國藥房，2015，26（29）：4 149.

［8］李艷，劉欣.地高辛的藥物相互作用與合理用藥［J］.藥學服務與研究，2008，8（6）：461-464.

［9］中華醫學會.臨床診療指南·小兒內科分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2005：294-296.

［10］王鵬，趙愛賢.臨床不合理用藥及其藥學干預機制分析［J］.中國醫藥導報，2015，12（23）：60.

Intervention and Analysis of 2 059 Irrational Medical Orders in the Hospital

Jiang Xiaoxiao，Lu Yanling
（Department of Pharmacy，The Frist Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan，China650032）

ObjectiveTo analyze the irrational medical orders intervented by pharmacists and the related influencing factors，then to propose solutions for promoting rational clinical drug use.MethodsThe medical orders of inpatients in 2005 were comprehensively evaluated and analyzed through the real-time intervention method，and the related influencing factors were searched by fishbone diagram，then the pertinence measures were formulated.Results2 059 cases of irrational medical orders were intervented totaly，including 1 789 effective interventions，with an effective intervention rate of 86.89%.The irrationgal medical orders mainly included unreasonable usage（30.16%），unreasonable dosage（26.32%），improper drug combination（5.00%），etc.ConclusionEliminating irrational drug use needs a work pattern of“Society-Hospital-Patients-Pharmacists-Doctors-Nurses”Collaboration.Health providers should strengthen communication and cooperation while pharmacists are required to enhance professional knowledge and comprehensively take patients′factors and medical factors into consideration to improve interventionquality and to ensure a safety，reasonable and effectiveclinical medication.

rational drug use；medical orders；intervention；analysis；measures

R969.3；R952；R451

A

1006-4931（2016）15-0076-05

蔣瀟瀟（1980-），大學本科，主管藥師，研究方向為醫院藥學，（電話）0871-65324888-2552（電子信箱）jxx801026@sina.com；陸彥伶（1991-），大學本科，藥師，研究方向為醫院藥學，本文通訊作者，（電話）0871-65324888-2552（電子信箱）swunluyanling@ 126.com。

（2016-04-01）