菱形阻滯聯合玻璃酸鈉治療髕股關節病療效研究

高志，蘇麗

（四川省骨科醫院，四川成都610041）

菱形阻滯聯合玻璃酸鈉治療髕股關節病療效研究

高志，蘇麗

（四川省骨科醫院，四川成都610041）

目的探討菱形阻滯聯合玻璃酸鈉治療髕股關節病的臨床療效。方法將60例髕股關節病患者隨機分為菱形阻滯聯合玻璃酸鈉組（LB組）與玻璃酸鈉組（B組），觀察兩組患者治療前后各時點的靜息、運動視覺模擬評分（VAS）、膝關節Lysholm功能評分及不良反應發生情況。結果治療后，LB組患者各時點靜息和運動VAS評分均明顯低于治療前（P＜0.05）；膝關節Lysholm功能評分均明顯高于治療前（P＜0.05）。結論膝關節菱形阻滯聯合玻璃酸鈉治療可改善髕股關節病患者的臨床癥狀及膝關節功能。

菱形阻滯；玻璃酸鈉；髕股關節病

髕股關節病（PFD）是膝關節常見病，也是運動創傷常見疾病，表現為膝前疼痛、髕骨軌跡異常和髕股關節軟骨損傷等［1］。疼痛是PFD最主要的癥狀，疼痛部位多位于膝前髕骨后方，常發生于上下樓梯、蹲坐位站起時，即影院征（movie-theater sign）。PFD患者的治療主要目的是緩解患者的膝周疼痛，常采用對癥治療、理療及功能康復的方式。關節腔內注射玻璃酸鈉可改善膝關節內軟骨的生化環境，加速軟骨修復過程［2］，但其起效緩慢，不能迅速緩解患者的疼痛［3］。菱形阻滯是常用的膝關節局部神經阻滯方式，可通過麻醉鎮痛、改善局部代謝等機制使患者局部癥狀和功能狀況得到改善［4］。本研究中應用菱形阻滯聯合玻璃酸鈉關節腔內注射治療髕股關節病患者，臨床療效滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

臨床及放射學診斷標準：（1）前個月大多數日子膝痛；（2）X線示關節邊緣骨贅；（3）關節炎實驗室檢查符合骨關節炎；（4）年齡≥40歲；（5）晨僵＜30 min；（6）關節活動時有骨響聲。膝骨性關節炎存在具備（1）和（2）或（1），（3），（5），（6）或（1），（4），（5），（6）項。

納入標準：符合PFD西醫診斷標準，單膝發病；年齡50～75歲；取得患者知情同意。

排除標準：合并類風濕、痛風、結核等其他骨病或膝關節有明顯外傷史；合并感染性疾病或惡性腫瘤累及關節；過敏體質；凝血功能障礙；不能正確描述自身癥狀或不合作。

病例選擇與分組：選擇2014年12月至2015年8月在我院診斷為髕股關節病，擬行保守治療的患者60例，采用隨機數字表法分為菱形阻滯聯合玻璃酸鈉組（LB組）和玻璃酸鈉組（B組），每組30例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較見表1，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2方法

B組采用膝關節腔玻璃酸鈉注射治療，LB組采用菱形阻滯聯合膝關節腔玻璃酸鈉注射治療。具體方法如下。

膝關節腔玻璃酸鈉注射方法：患者仰臥位，膝關節伸直，患側膝關節處消毒鋪巾，取髕骨上緣與髕骨內外側緣的交點為進針點，斜向髕股關節中心，以45℃角穿刺，穿刺成功后，注入玻璃酸鈉（玻璃酸鈉針，明治制果藥業株式會社，批號為H2012050，規格為每支25 mg）5 mL。治療完畢后，覆蓋無菌敷料，適當做關節被動屈伸活動，使藥液快速充滿關節腔。每周治療1次，連續治療3周，每次治療間隔7 d。

菱形阻滯聯合關節腔內玻璃酸鈉注射治療方法：患者仰臥位，膝關節伸直，常規監護，患側膝關節處消毒鋪巾，用10 mL注射器抽吸0.5%利多卡因注射液（河北天成藥業股份有限公司，批號為H13022313，規格為每支5 mL），以7#腰穿針從髕骨上緣中點近側5 cm處刺入到膝關節內側間隙中點，邊退針邊注入藥物，再從髕骨上緣中點近側5 cm處刺入至膝關節外側間隙中點，邊退針邊注入藥物，依同法再從髕骨尖遠側3 cm處分別至膝關節內、外側間隙中點進行阻滯，如此形成以膝部為中心的菱形區域阻滯［5］，每次總藥量20 mL，阻滯完畢后，行膝關節腔玻璃酸鈉注射，方法同B組，治療完畢后覆蓋無菌敷料，適當做關節被動屈伸活動，使藥液快速充滿關節腔。每周治療1次，連續治療3周，每次治療間隔7 d。

1.3觀察指標與療效判定標準

觀察患者每次治療前、第3次治療后7 d時的靜息和運動視覺模擬評分（VAS）、膝關節Lysholm功能評分［6］。記錄患者治療期間麻藥中毒、膝關節腫脹、局部感染等不良反應的發生情況。Lysholm功能評分方法：觀察膝關節的疼痛、支撐、交鎖、不穩定、壓痛、腫脹、上樓、下蹲情況。其中關節持續嚴重疼痛（0分），無疼痛（5分）；不能支撐負重（0分），不需支撐（5分）；關節交鎖（0分），無交鎖（15分）；關節不穩定（0分），穩定（25分）；關節持續壓痛（0分），無壓痛（25分）；持續腫脹（0分），無腫脹（10分）；不能上樓梯（0分），上樓梯正常（10分）；不能下蹲（0分），下蹲正常（5分）。

1.4統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計數資料比較采用重復測量方差分析，計數資料采用卡方檢驗。

2　結果

2.1各時間點臨床指標

LB組患者第2次治療前的運動VAS評分低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他各時間點兩組間運動VAS評分的差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組間各時間點靜息VAS評分和膝關節Lysholm功能評分的差異無統計學意義（P＞0.05）。隨著治療次數的增加，兩組患者各時間點的運動VAS評分呈下降趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者膝關節Lysholm功能評分均呈上升趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

2.2不良反應發生情況

LB組有1例患者出現膝關節腫脹，B組有3例患者出現膝關節腫脹，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均未出現局部麻醉藥中毒和局部感染的不良反應。詳見表3。

表2　兩組患者各時間點臨床指標評分變化比較（±s，分，n=30）

表2　兩組患者各時間點臨床指標評分變化比較（±s，分，n=30）

注：與本組第2次治療前相比， P＜0.05；與本組第3次治療前相比，#P＜0.05；與本組第3次治療后7 d相比， P＜0.05。

項目靜息V A S評分P值0 . 0 0 8 0 . 1 1 8運動V A S評分＜0 . 0 0 1＜0 . 0 0 1 L y s h o l m評分組別L B組B組P值L B組B組P值L B組B組P值第1次治療前2 . 5 7 ± 0 . 7 3#2 . 6 3 ± 0 . 7 2#0 . 7 2 2 5 . 2 7 ± 0 . 6 9#5 . 5 3 ± 0 . 7 8#0 . 1 6 5 3 6 . 8 3 ± 3 . 3 4#3 6 . 6 7 ± 4 . 7 9#0 . 8 7 6第2次治療前2 . 1 3 ± 0 . 6 3 2 . 3 7 ± 0 . 7 2 0 . 1 8 6 3 . 1 3 ± 0 . 5 7 3 . 8 3 ± 0 . 7 9＜0 . 0 0 1 4 6 . 0 0 ± 5 . 4 8 4 4 . 5 0 ± 4 . 2 2 0 . 2 4 0第3次治療前2 . 1 0 ± 0 . 5 5 2 . 2 7 ± 0 . 6 9 0 . 3 0 5 2 . 8 3 ± 0 . 5 3 3 . 1 3 ± 0 . 9 0 0 . 1 2 1 5 1 . 8 3 ± 6 . 5 0 5 0 . 6 7 ± 5 . 6 8 0 . 4 6 2第3次治療后7天2 . 1 0 ± 0 . 5 5 2 . 2 3 ± 0 . 6 8 0 . 4 0 6 2 . 4 0 ± 0 . 7 2 2 . 7 7 ± 0 . 8 6 0 . 0 7 9 5 3 . 3 3 ± 6 . 4 8 5 3 . 0 0 ± 6 . 3 7 0 . 8 4 2＜0 . 0 0 1＜0 . 0 0 1

表3　兩組患者不良反應發生情況［例（%），n=30］

3　討論

髕股關節病是常見的引起膝周疼痛的疾病，臨床常被誤診為其他關節疾病，其誘發疼痛的機制包括生物力學改變、過度使用等諸多原因，但確切的發病機制目前仍存在較大爭論［7］。通常認為，軟骨損傷是引起疼痛的主要原因。髕股關節的解剖和力學特性的異常，可導致髕股關節面的異常接觸，使得關節面的局部應力增高、減低或壓力分布不均，從而造成關節軟骨的損害，輕者可引起髕股關節面的軟骨水腫、變形，嚴重者可導致軟骨破裂，出現軟骨面病變、軟骨脫落、軟骨下骨質裸露和硬化增生［8-9］。目前，臨床治療方案主要有2種，一種為非手術治療，包括口服消炎鎮痛類藥物暫時緩解疼痛以及相應的功能訓練。但口服鎮痛藥存在較多不良反應且治標不治本。另一種為進行股四頭肌的牽引、肌力的平衡和本體感覺的功能訓練，可以改善髕股關節的對合，降低髕股關節的接觸應力，從而達到治療的目的［9］。但功能鍛煉的同時會加重膝周疼痛，患者依從性較低［10-11］。相較于非手術治療，手術療法更具針對性，但該法創傷大，患者不易接受。因此，迫切需要一種既方便治療，又能減輕患者痛苦的方法。

玻璃酸鈉為關節滑液的主要成分，也是軟骨基質的成分之一，具有參與細胞外液電解質及水分調節、潤滑關節、抗御感染、參與創傷愈合等多種生理功能，對于關節的保護、營養及功能的發揮具有重要作用［12-13］。補充外源性的玻璃酸鈉，可提高滑膜中玻璃酸鈉的含量，重新形成自然屏障，防止軟骨基質進一步破壞；改善病理狀態下滑膜的生物學功能，減輕或消除關節磨擦及疼痛；通過抑制白細胞移動及趨化作用，減少滑膜通透性、增加高分子玻璃酸鈉生成，減少關節內滲液；覆蓋和保護痛覺感覺器，并與疼痛介質結合，緩解疼痛；與糖蛋白結合，阻止該物質參與炎癥過程；同時，玻璃酸鈉還可進入軟骨基質，與糖蛋白形成聚合體，修復損傷的軟骨。本研究中利用玻璃酸鈉的流變學特性作為黏彈性物質的補充，起到了潤滑關節、保護關節軟骨的作用，減緩了關節軟骨面的磨損，消除和緩解了軟組織炎癥，改善了關節功能。

膝關節菱形阻滯是在膝關節腔外進行的一種局部阻滯方法。通過在膝關節周圍皮下組織內注射低濃度的局部麻醉藥物，可迅速起到鎮痛和改善微循環的雙重作用，從而阻斷髕股關節病損傷和炎癥的惡性循環，迅速緩解患者的臨床癥狀并使膝關節功能得到明顯改善［14-15］。通過神經阻滯菱形阻滯可將藥物直達病灶局部，促進炎癥介質吸收，消除炎癥刺激，阻斷疼痛的惡性循環，改善患者局部血液循環，制止原發和繼發疼痛。菱形阻滯治療可明顯緩解疼痛，利于改善肌力和維持膝關節的正常功能和穩定，促進軟組織的修復。

綜上所述，在關節腔內注射玻璃酸鈉的基礎上聯合使用菱形阻滯，可更早地控制髕股關節病患者膝關節運動狀態下的疼痛，迅速緩解膝關節癥狀，改善膝關節功能，提高患者依從性，為后續治療提供更加良好的治療條件。

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Rhomboid Block Combined with Intra-Articular Injection of Sodium Hyaluronatein Treatment of Pattellofemoral Disorder

Gao Zhi，Su Li
（Sichuan Orthopaedic Hospital，Chengdu，Sichuan，China610041）

ObjectiveTo study the clinical efficacy of rhombic block combined with sodiumhyaluronate in thetreatment of pattellofemoral disorder.MethodsA total of 60 patients with of pattellofemoral disorder were randomly divided into rhombic block combined with sodium hyaluronatein group（group LB）and sodium hyaluronatein group（group B）.The clinical efficacy，including the VAS score of resting and exercise，lysholm score and adverse reactions before and after treatment were observed.ResultsThe VAS score of resting and exercise of group LB after treatment were significantly lower than before treatment（P＜0.05）.The Lysholm score after treatment was significantly higher than before（P＜0.05）.ConclusionRhombic block combined with sodium hyaluronatein can improve the clinlcal symptoms and the knee function of patients with pattellofemoral disorder.

rhomboid block；sodium hyaluronate；pattellofemoral disorder

R969.4；R982

A

1006-4931（2016）17-0056-04

（2016-03-10；

2016-05-13）