隱匿性低血糖識別圖的設計與應用

姚孝娟，陸群，孫海峰，談靜

（江蘇省無錫市人民醫院，江蘇無錫214023）

隱匿性低血糖識別圖的設計與應用

姚孝娟，陸群，孫海峰，談靜

（江蘇省無錫市人民醫院，江蘇無錫214023）

目的循證隱匿性低血糖的高危因素，根據隱匿性低血糖的發生機制，設計隱匿性低血糖識別圖，實現臨床護士以及患者及早發現、及時處理急救，防止引起血糖進一步下降而導致的“睡眠中死亡”綜合征、心律失常、心血管風險、腦損傷等不可逆危害。方法選擇2011年至2015年在院或因隱匿性低血糖入院的糖尿病患者46例，按入院時間先后順序，分為對照組和試驗組。試驗組應用隱匿性低血糖識別圖進行觀察和識別患者低血糖病情，并予及時的對癥處理和治療。結果使用隱匿性低血糖識別圖協助護理試驗組23例患者取得較對照組滿意的結果（P＜0.01）。結論應用隱匿性低血糖識別圖能及時識別隱匿性低血糖患者，達到及時救治處理的目的，防止患者因隱匿性低血糖造成的傷害。

隱匿性低血糖；識別圖；設計；臨床診斷

低血糖是糖尿病患者長期維持正常血糖水平的制約因素［1］。低血糖風險最小化是糖尿病管理中需要解決的一個重要問題［2］。低血糖是由多種原因引起的血糖水平過低狀態，血糖降低并出現相應的癥狀及體征時稱為低血糖癥。目前，對低血糖生化檢測閾值的定義尚未達成共識，根據美國糖尿病學會、加拿大糖尿病學會和歐洲藥品管理局對低血糖最新的診斷標準，血糖水平低于3.9 mmol/L（70 mg/dL）即可診斷低血糖［3］。低血糖嚴重程度可以根據患者的臨床表現進行分級，包括輕度、中度、重度［4］。糖尿病患者發生低血糖臨床最常見，可反復發生，有時可危及生命［5-6］。糖尿病患者對重度低血糖的最好防御就是在血糖下降的早期自己能感知到低血糖，并且立即進食可以快速吸收的碳水化合物。不能產生和（或）不能覺察到這樣的癥狀，稱為隱匿性低血糖或無感知性低血糖（hypoglycemia unawareness），是一個嚴重的臨床問題，可使重度低血糖的危險增加約10倍。

大多數1型糖尿病患者不能避免低血糖發生，每周平均發作2次癥狀性低血糖，一生中可發作數千次［7］。30%～40%的1型糖尿病患者每年發生嚴重低血糖事件（需要他人的救助），嚴重低血糖事件的發生率為每年1～1.7次，可伴有癲癇或昏迷［8-11］。2型糖尿病患者的低血糖發生率較1型糖尿病患者低。嚴重低血糖事件在2型糖尿病早期并不常見，但隨著病情的進展，低血糖的發生和血糖控制的關系逐漸密切，在胰島素治療開始后的最初幾年，低血糖風險相對較低，到病程后期，風險可大大增高，強化治療增加低血糖發生率是不可避免的［12］。隱匿性低血糖的發生，可導致“睡眠中死亡”綜合征［13］、心律失常［14］、心血管風險［15］、腦損傷［16］的發生率大大增加。隱匿性低血糖的有效和及時識別，對糖尿病尤其是1型糖尿病以及病程較長/并發癥較多的2型糖尿病患者和老年患者的搶救/治療及預后有著舉足輕重的作用。因此，我科設計了隱匿性低血糖識別圖，應用于2014年至2015年46例患者，在院內隱匿性低血糖識別和及時治療和護理方面取得滿意效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年4月至2015年3月內分泌科入院的發生過隱匿性低血糖或因低血糖昏迷/低血糖癥住院治療的46例患者，根據入院日期分組，2011年4月至2013年3月入院者為對照組，2013年4月至2015年3月入院者為試驗組。對照組資料來源于電子病歷和護理記錄單，存在隱匿性低血糖或使用胰升糖素等治療的書面記錄，出現低血糖時給予常規低血糖護理；試驗組應用隱匿性低血糖識別圖（以下稱識別圖）協助對發生隱匿性低血糖的患者進行病情觀察和治療護理。對照組23例中，男14例，女9例；年齡68～92歲。試驗組23例中，男16例，女7例；年齡69～84歲。兩組患者性別、年齡、既往病史比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1識別圖的設計方法

分析內分泌科患者低血糖高發生率的特點，檢索中文科技期刊數據庫2000年至2015年相關臨床護理文獻，外文期刊數據庫1990年至2015年相關護理文獻，結合文獻分析、總結與評價作為循證支持，歸納內分泌科糖尿病患者并發隱匿性低血糖危險因素與預防和控制嚴重低血糖集束干預策略［17］，以方便臨床護理人員以及患者識別并處理隱匿性低血糖，避免由此引起的危害。

1.2.2識別圖的使用方法

有研究顯示，糖尿病患者出現嚴重低血糖與其年齡、心腦血管疾病、肝硬化以及糖尿病的治療措施有較大的關系，嚴重低血糖死亡率增加也與患者的基礎性疾病存在較大的關系［18］，并提示嚴重低血糖的發生可能與其體重指數（BMI）、病程以及住院時間有一定的關系。糖尿病病程超過15年，有無感知低血糖病史，有嚴重伴發病如肝腎功能不全或全天血糖波動較大并反復出現低血糖癥狀的患者，很難設定其糖化血紅蛋白（HbA1C）的靶目標。因此，在臨床護理工作中，在對患者病情掌握的基礎上，還需掌握發生隱匿性低血糖的高危因素，并對此類患者使用識別圖，監測和觀察其血糖情況，并由責任組長向發生隱匿性低血糖的高危患者宣教每個血糖譜值的具體癥狀，如有相應癥狀，在院及時通知醫護人員，院外及時補充含糖物質，避免嚴重低血糖引起的“睡眠中死亡”綜合征、心律失常、心血管風險、腦損傷等嚴重不可逆的損傷。

1.3統計學處理

2　結果

2.1隱匿性低血糖識別圖的設計

根據不同血糖值的區間范圍產生相應生理性變化設計，以此提醒臨床醫護人員根據不同的血糖水平判斷患者是否存在相應的生理表現，亦可根據患者出現的生理表現迅速推斷出大致的血糖范圍，以免耽誤最佳救治時間。見圖1。

圖1　隱匿性低血糖識別圖

2.2兩組患者低血糖發生情況比較

在研究過程中，試驗組2例（8.70%）發生嚴重低血糖，對照組11例（47.83%）發生嚴重低血糖，提示對照組發生低血糖的風險是試驗組的1.49倍。詳見表2。

表2　兩組患者低血糖發生情況比較［例（%），n=23］

3　討論

持續性的或者是反復性的嚴重低血糖會增加心腦血管病的發生率，加速并發癥的進展，給患者帶來較大的危害，并嚴重影響其生活質量，給患者及其家屬帶來較大的經濟負擔［19］。嚴重低血糖患者心腦血管疾病的死亡率相比正常血糖會增高2.7倍，因此在糖尿病的治療過程中防止嚴重低血糖的發生對患者具有重要的意義［20］。設計和應用識別圖，從患者入院時即開始評估并實施護理干預，旨在提前識別和及時處置隱匿性低血糖發生，為發生隱匿性低血糖的患者治療和處理措施前移，提前識別或預警，提醒醫護人員及患者及時處理，改善患者預后。

有研究結果證實，胰島素治療或其療程、嚴重低血糖史及腎功能障礙是嚴重低血糖的獨立預測指標［21］。周圍神經病變可作為一個替代指標，提示自主神經/神經內分泌防護功能減退，易于發生需要醫療救助的隱匿性低血糖。雖然嚴重低血糖與教育程度和HbA1C之間的相關性不如與某些已知的預測指標那么密切，但不應認為教育程度較高或HbA1C較高的2型糖尿病患者發生嚴重低血糖的危險會降低。因此，病程超過10年、胰島素應用以及和口服降糖藥聯用、白細胞升高、果糖胺低于2.5 mmol/L、腎功能受損均和嚴重低血糖發生有關，在行降糖治療的時候應該注意評估上述危險因素，進而避免嚴重低血糖的發生。均提醒和患者接觸最緊密的臨床護士，除了第一時間及時準確掌握隱匿性低血糖高危患者病情外，對其他觀察指標的掌握也是側面篩選高危患者的有利依據，并對內分泌科臨床護士的健康宣教提出了更加專業、科學和實效性的要求，來識別、應對和避免隱匿性低血糖的發生。

掌握低血糖的高危征象，對于病程長、伴有較重自主神經病變的老年患者，有高血壓、腎功能不全及冠心病者，長期使用胰島素和降糖藥、近期未監測血糖者，夜間發生意識紊亂、噩夢、緊張或在睡醒后仍感疲乏無力、嗜睡、思維障礙、情緒改變或頭痛癥狀者均為高危人群，其次為器質性病變如胰島細胞瘤患者，應列入重點交班及觀察對象。

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Design and Application of Occult Hypoglycemia Identification Diagram

Yao Xiaojuan，Lu Qun，Sun Haifeng，Tan Jing
（Wuxi People′s Hospital，Wuxi，Jiangsu，China214023）

ObjectiveTo investigate the evidence-based risk factors for occult hypoglycemia，and to design a diagram for identification，implementation to enable the early detection，timely emergency treatment by the clinical nurses and patients，to prevent further decline in blood sugar and thus cause the irreversible damages such as″death during sleep″syndrome，arrhythmia，cardiovascular risk，and brain damage.Methods46 cases of patients with diabetes or occult hypoglycemia from 2011 to 2015 were selected and divided into experimental group and the control group according to admission time sequence.Occult hypoglycemia identification diagram was used in the experimental group to identify occult hypoglycemia，and then timely treatment was given.Results23 patients achieved satisfactory results with the assistance of occult hypoglycemia identification diagram（P＜0.01）.ConclusionThe application of occult hypoglycemia recognition diagram can timely identify occult hypoglycemia，achieve timely treatment，and thus prevent occult hypoglycemia.

occult hypoglycemia；identification；design；clinical diagnosis

R587.3；R441

A

1006-4931（2016）17-0082-04

姚孝娟（1984-），大學本科，主管護師，主要從事臨床護理工作，（電子信箱）yaoxj84@sohu.com；陸群，副主任護師，主要從事臨床護理工作，本文通訊作者，（電子信箱）luqu@wuxiph.com。

（2016-05-22）