應用細針穿刺制作細胞塊技術診斷腮腺區腫塊的臨床意義

陳宏方慶全涂金花蔡巧玲張素花

1.廈門大學附屬第一醫院藥學部；2.病理科；3.口腔科；4.超聲影像科，廈門 361003

應用細針穿刺制作細胞塊技術診斷腮腺區腫塊的臨床意義

陳宏1方慶全2涂金花2蔡巧玲3張素花4

1.廈門大學附屬第一醫院藥學部；2.病理科；3.口腔科；4.超聲影像科，廈門 361003

目的 探討超聲引導下細針穿刺制作細胞塊在診斷腮腺區腫塊方面的應用價值。方法 在彩色超聲儀引導下，對285個腮腺區腫塊進行細針穿刺，將穿刺標本制成細胞塊，以進行病理學診斷。對非腫瘤性腫塊采取保守治療，囊腫與腫瘤性腫塊采取手術治療。對術后病理確診為腺樣囊性癌（ACC）與多形性腺瘤（PA）對應的細胞塊行干細胞因子受體CD117免疫組織化學檢測。結果 標本制作滿意率為 95.1%（271/285），診斷準確率為 94.5% （256/271）；診斷敏感度為87.0%（67/77），特異度為98.1%（157/160）。CD117在ACC中的陽性表達率為95.2% （20/21），在PA中為20.3%（25/123），ACC中陽性表達率明顯高于PA，二者差異有統計學意義（P<0.01）。結論超聲引導下腮腺區腫塊細針穿刺制作細胞塊結合分子標志物檢測，對腮腺區腫塊的診斷具有重要意義。

腮腺； 腫塊； 細針穿刺； 細胞塊； 分子標志物

腮腺腫瘤的自身特點、腮腺的生理功能以及腮腺區復雜的解剖結構使腮腺腫瘤的切取活檢成為禁忌[1]。如果術前能精確診斷腫塊性質，一些腮腺區非腫瘤性腫塊就可以避免手術治療，腫瘤性腫塊也可為手術方式的選擇提供依據。細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，FNAC）是近20年來發展起來的一種簡便、快速、準確的新診斷方法[2-3]。有學者[4]認為，FNAC所取得的細胞標本量不足，且缺乏組織學結構，其結果有一定的局限性。為克服這種局限性，筆者在超聲引導下，行腮腺區腫塊細針穿刺并制作成細胞塊，結合分子標志物檢測，研究FNAC在診斷腮腺區腫塊方面的價值。

1 材料和方法

1.1 材料

選擇2011年1月—2014年12月廈門大學附屬第一醫院收治的腮腺區腫塊并有隨訪資料的患者783例，對其中曾行超聲引導下FNAC并制作成細胞塊的患者276例（腫塊285個）進行回顧分析。276例患者中男性174例，女性102例，年齡17～61歲，平均年齡（38.4±10.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用LOGIQ7彩色超聲儀（美國通用電氣公司）對患者的腮腺區腫塊進行多軸位掃描，仔細觀察腫塊的部位、數量、形狀、大小，以及邊界情況，有無囊性變，與血管和神經的關系，結合患者病史，選定符合行FNAC適應證的腫塊。

1.2.2 穿刺 彩色超聲儀引導下，用6號注射針頭配20 mL注射器，經皮刺入預先選定的腮腺區腫塊內，持續保持約200 kPa負壓（注射器針栓位于10 mL處），多方向提插針8～10次，所需標本進入針頭柄及針管后，帶約40 kPa負壓（注射器針栓位于2 mL處）拔針。

1.2.3 制作細胞塊 1）穿刺組織為碎塊時細胞塊制作法：用包埋紙將穿刺條形組織或組織碎塊包裹后，置于包埋盒內，按常規組織學脫水處理。2）穿刺組織為液體時細胞塊制作法：將穿刺的液體標本直接打在載玻片上，用穿刺針將載玻片上的標本聚集成細胞團，吸棄周圍多余的血液，將載玻片略傾斜，浸入95%乙醇中0.5～1.0 min。取出載玻片浸入10%中性甲醛溶液中固定30～60 min。拿出載玻片，用刀片將細胞團刮下，放入包埋盒（如細胞團塊太小，可用包埋紙包好），固定2～4 h，常規脫水處理。3）穿刺物過少時細胞塊制作法：15～20 mL生理鹽水反復抽吸沖洗穿刺針頭與針管，將沖洗液注入50 mL尖底離心管內，2 000 r·min-1離心10 min，輕輕吸棄上清液，離心沉渣用10%中性甲醛溶液固定1 h，再以2 000 r·min-1離心10 min，吸棄上清液，滴加少許已經熔化的瓊脂，搖動離心管使其充分混合，將離心管放入冰箱冷藏20 min，使混合液呈凝膠狀。挑出錐形瓊脂塊，切去多余的瓊脂，將瓊脂塊放入包埋盒，10%甲醛溶液固定2 h后常規脫水處理。

1.2.4 標本質量評估 細胞塊切片缺乏足夠、保存較好和結構清晰的上皮細胞為不滿意標本，否則為滿意標本。

1.2.5 免疫組織化學檢測 使用Ventana Benchmark XT全自動免疫組織化學檢測儀，對經術后病理組織學確診為腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）與多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）的細胞塊檢測干細胞因子受體CD117的表達。CD117試劑盒購自福州邁新生物技術開發有限公司，其陽性表達為細胞質和細胞膜呈棕黃色顆粒，參照文獻[5]判斷結果。先按照染色強度計分：細胞未著色為0分，淺黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分；再按陽性細胞所占百分比計分：無陽性細胞為0分，陽性細胞數≤10%為1分，11%～50%為2分，51%～75%為3分，＞75%為4分。將兩項得分結果相加得出CD117表達強度：0～1分為陰性（-），2～3分為弱陽性（+），4～5分為中度陽性（++），6～7分為強陽性（+++），+、++、+++均計為陽性。

1.2.6 治療 細胞病理學診斷為炎癥腫塊的患者給予抗菌藥物治療1～4周，治療無效者行手術治療；腮腺結核接受抗結核治療；嗜酸性肉芽腫和腮腺結節病患者行糖皮質激素治療；囊腫和腮腺腫瘤行手術治療。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 標本滿意率

穿刺285個腮腺區腫塊， 有271個獲得了滿意的標本，滿意率為95.1%，14個（4.9%）標本不滿意。

2.2 診斷準確性分析

本組病例診斷的總準確率為94.5%（256/271）。

2.2.1 保守治療組 10個經FNAC診斷為炎性腫塊的患者有1例抗菌藥物治療無效，后經手術治療證實為誤診。3個經FNAC診斷為腮腺結核的患者經規范抗結核治療后均痊愈。18個診斷為淋巴結反應性增生者經藥物治療15～20 d，17個腫塊縮小，質地變軟，治療結束時，腮腺已基本恢復正常；1例誤診。2個嗜酸性肉芽腫和1個腮腺結節病患者經糖皮質激素治療后均痊愈。本組誤診2例，診斷準確性為94.1% （32/34）。

2.2.2 手術治療組 以術后病理結果為標準，本組病例診斷為腮腺囊腫的準確性為92.3%（12/13），腮腺腫瘤的準確性為 94.6%（212/224）。由表1可見，FNAC與術后病理學診斷相比，其診斷敏感度為87.0%（67/77）、特異度為98.1%（157/160）。

2.3 免疫組織化學檢查結果

經術后組織病理學確診為ACC的細胞塊共21個，ACC細胞塊圖像見圖1；確診為PA的細胞塊共123個，PA細胞塊圖像見圖2。CD117在ACC和PA中表達的圖像見圖3、4。CD117在ACC中的陽性表達率為95.2%（20/21），在PA中為20.3%（25/123），差異有統計學意義（χ2=43.43，P＜0.01）。

表 1 FNAC與組織病理學診斷結果比較Tab 1 FNAC diagnosis compared with histopathology

圖 1 ACC細胞塊 蘇木精-伊紅染色 × 100Fig 1 The ACC cell block hematoxylin-eosin staining × 100

圖 2 PA細胞塊 蘇木精-伊紅染色 × 100Fig 2 The PA cell block hematoxylin-eosin staining × 100

圖 3 CD117在ACC中的陽性表達 DAB × 100Fig 3 Positive expression of CD117 in the ACC DAB × 100

圖 4 CD117在PA中的陰性表達 DAB × 100Fig 4 Negative expression of CD117 in the PA DAB × 100

3 討論

腮腺區腫塊的臨床表現多變，常見的有腫瘤、囊腫、炎癥、結核、淋巴結病變等。不同類型腫塊的治療手段和方法各不相同，部分病例不需要手術治療，因此明確診斷對于治療十分重要。本研究中，34個腫塊通過FNAC診斷為炎性腫塊、腮腺結核、淋巴結反應性增生等非腫瘤性疾病，均給予對癥治療，32個非腫瘤性腫塊的患者避免了手術，因此具有一定的臨床意義。

與傳統FNAC相比較，超聲引導下的FNAC的適應證更廣：1）傳統FNAC不能成功穿刺的腫塊，如直徑＞1 cm但不能觸及的腫塊；2）腫塊可觸及但直徑＜1 cm；3）深部腮腺區腫塊；4）鄰近血管或神經的腫塊；5）囊性或混合性腫塊。有報道[1]指出，在頭頸部疾病的診斷中，超聲誘導下的穿刺成功率接近100%。此外，超聲能夠發現穿刺區的血管，可以指導醫師選擇更加合理的進針位置及角度，減少損傷血管的風險；超聲還能夠及時發現某些穿刺的并發癥，如亞臨床出血，有利于醫師及早處理。通過超聲引導下穿刺而制成的細胞塊具有如下優點：1）細胞塊切片能保持部分原有組織的排列結構，細胞成分豐富，圖像背景清晰，易于作出準確診斷；2）切片的細胞集中，克服了傳統穿刺涂片中細胞重疊堆積、厚薄不均的現象；3）細胞塊可連續切片，能有效減少漏診；4）可反復重切，克服傳統穿刺涂片固定不佳、脫片、染色失敗等難以彌補的缺陷；5）能作多種組織化學染色、免疫組織化學染色或分子病理學檢測。但是通過該方法制作的細胞塊也有一定的局限性，在穿刺吸出物極少時難以完成。

細針穿刺所能取得的標本量相對于活檢要少得多，因此細胞塊制作有一定難度，故熟練掌握細胞塊制作方法尤為重要。操作技術關鍵點有以下幾點。1）在穿刺前需事先做好相關準備工作，包括試劑、用品、器械等，如生理鹽水不但要事先備好，且必須處于開啟隨時可用狀態，一旦發現穿刺吸取物過少，應立即取15～20 mL生理鹽水反復抽吸沖洗穿刺針管及針頭，如果生理鹽水不能在第一時間取用，穿刺物就有可能干涸并/或黏附于穿刺針管及針頭內，無法沖洗出來。2）拔針時，需帶約40 kPa負壓拔針，否則穿刺物有可能被重新“拉回”腫塊內或遺留在穿刺針道內。3）需根據穿刺物的性狀及穿刺吸取物量的多少，采取不同的方法制作細胞塊，如果方法選擇錯誤就有可能造成細胞塊制作失敗。如穿刺液采用穿刺組織碎塊制作法就會制作失敗。4）穿刺液細胞塊制作過程中，借助空氣壓力將針管內的穿刺液推至載玻片上時，推動的力量應適宜，推出穿刺液應盡量集中，否則穿刺液過于分散后就難于聚集成團。5）穿刺物過少的細胞塊制作中，有兩次離心后棄上清液的步驟，不能簡單粗暴地傾去上清液，而應該用吸管輕輕吸棄上清液，否則有可能連同沉淀物一起傾去，導致標本遺失和細胞塊制作失敗。6）用10%中性甲醛溶液固定穿刺標本或離心沉淀物時，甲醛溶液的體積必須是標本體積的10倍以上，固定要充分，若固定不佳將影響制片質量，造成難以制片，診斷困難，誤診或細胞塊制作失敗。

FNAC制作細胞塊應用于診斷腮腺區腫塊是術前明確腮腺區腫物診斷的方法之一，有一定的臨床意義；但是目前國內外口腔病理醫生在日常工作中并沒有廣泛應用該方法，其原因有以下幾點。1）許多臨床醫生對術前FNAC檢查的重要性及診斷準確性認識不夠[6]，許多臨床醫生與病理醫生對細針穿刺制作細胞塊的臨床意義認識不夠。2）受傳統FNAC局限性的影響，醫生會認為通過針吸的組織是腫物的某一點，獲得腫物成分少，難以概括腫瘤全貌。筆者穿刺時，在腫物內多方向提插針8～10次，克服了此局限性，為制作細胞塊奠定了基礎。3）FNAC對位置深而小的腫物有可能漏診或誤診[7]，且傳統FNAC易抽吸到囊腫液或血液，使穿刺失敗。筆者在超聲引導下進行FNAC，克服了傳統FNAC的諸多局限性。4）由于細針穿刺所能取得的標本量相對于活檢要少得多，制作細胞塊難度很大，如果穿刺操作者沒有熟練掌握細胞塊制作方法，制作細胞塊的成功率很低，有可能因此而放棄該方法。筆者所在單位曾于2006～2009年間因制作細胞塊的成功率低而暫停使用該方法，后因改進了細胞塊的制作方法而得以恢復。

腮腺腫瘤穿刺的種植性復發也是眾所擔心的問題之一。鄭蒼尚[7]研究發現，未見由FNAC診斷所致的種植性腫瘤復發的病例和文獻報告。王芬等[6]在B超引導下對婦科盆腔腫物進行針吸穿刺，未發現針道種植及感染。筆者穿刺時，在腮腺區腫物內多方向提插針8～10次，尚未發現對PA等唾液腺腫瘤復發率有明顯影響。

CD117（原癌基因蛋白質 C-kit）及其配體干細胞因子是人類多種組織細胞生長發育的重要調控因子，在造血及維持生殖細胞的存活、 增殖及分化過程中起重要作用[8]。Arbiser等[9]研究表明，CD117陽性表達的腫瘤易侵犯鄰近組織，易復發和轉移。有研究[10]顯示，在常見的篩狀或實體型ACC中，CD117主要表達在細胞巢的內層細胞；而在具有基底細胞樣特征的ACC中，CD117在瘤細胞巢全層均可觀察到。本研究發現，CD117在ACC中的陽性表達率為95.2%（20/21），顯著高于PA的20.3%（25/123），有助于兩種腫瘤的診斷。CD117在ACC中強陽性表達對于該腫瘤的鑒別診斷具有一定的意義，而且這種過表達可能與治療和預后有一定相關性。Vila等[11]研究發現，涎腺原發性ACC存在C-kit基因突變，其中11號外顯子突變率最高，9、13、17號外顯子也有一定的突變率，提示該基因可能與涎腺ACC的發病有關。梁軍等[12]研究發現，CD117在上皮性卵巢癌組織血管生成擬態中的表達與腫瘤惡性程度有關，是患者預后的重要指標。此外，CD117還有助于鑒別ACC和基底細胞腺瘤與多形性低度腺癌。徐瑤等[13]研究發現，CD117在ACC和基底細胞腺瘤間的強陽性表達率差異有統計學意義；Andreadis等[14]和Penner 等[15]均認為，C-kit蛋白有助于ACC和多形性低度腺癌的鑒別診斷。

隨著分子診斷技術的進步，有關涎腺腫塊分子標志物檢測的研究[13-17]不斷深入，對于涎腺腫塊的診斷、預后甚至選擇合適的治療方案均具有重要作用。但是目前分子診斷技術多應用于手術后涎腺腫塊的診斷，不能進行早期診斷。本研究發現，在超聲引導下行腮腺區FNAC并制作成細胞塊，結合分子標志物檢測，能早期診斷涎腺腫塊，具有操作簡便，創傷小，并發癥少的優點，可以避免不必要的手術，在腮腺區腫塊診斷方面具有重要意義。

[1] 門乙, 李春潔, 李龍江, 等. 超聲介導下的細針穿刺活檢在腮腺腫瘤中的診斷價值的系統評價和Meta分析[J]. 國際口腔醫學雜志, 2013, 40(4):447-450.

Men Y, Li CJ, Li LJ, et al. Systematic review and Metaanalysis of ultrasonography guided fine-needle aspirationcytology for parotid tumors[J]. Int J Stomatol, 2013, 40(4): 447-450.

[2] 王德田, 董建強. 實用現代病理學技術[M]. 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2013:329.

Wang DT, Dong JQ. Practical modern pathology techniques [M]. Beijing: China Union Medical University Press, 2013: 329.

[3] Díaz KP, Gerhard R, Domingues RB, et al. High diagnostic accuracy and reproducibility of fine-needle aspiration cytology for diagnosing salivary gland tumors: cytohistologic correlation in 182 cases[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2014, 118(2):226-235.

[4] 周志田, 趙萌, 呂曉智. 超聲引導下粗針穿刺活檢在腮腺區腫塊診斷中的意義[J]. 南昌大學學報, 2015, 55(1):23-40.

Zhou ZT, Zhao M, Lü XZ. Significance of ultrasound-guided core biopsy in diagnosis of masses in parotid region[J]. J Nanchang Univ, 2015, 55(1):23-40.

[5] 周全, 韓一丁, 昌紅, 等. 腺樣囊性癌中CD117的表達及其與臨床病理關系[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2013, 29(3): 273-276.

Zhou Q, Han YD, Chang H, et al. Analysis of overexpression of CD117 in adenoid cystic carcinoma and the relationship between its expression and clinic behavior[J]. J Clin Exp Pathol, 2013, 29(3):273-276.

[6] 王芬, 李霞, 瑪依努爾·尼牙孜. 新疆地區超聲引導下細針穿刺細胞學檢查在婦科盆腔腫瘤臨床診斷及治療中的作用[J]. 中國生育健康雜志, 2015, 26(5):450-451.

Wang F, Li X, Mayinue N. Xinjiang region of ultrasound guided fine needle biopsy cytology in the role of clinical diagnosis and treatment of gynecological pelvic tumors[J]. Chin J Reprod Health, 2015, 26(5):450-451.

[7] 鄭蒼尚. 腮腺腫物細針吸取細胞學定性分類診斷——附96例報告[J]. 華西口腔醫學雜志, 2002, 20(1):70-71. Zheng CS. Qualitative classification of parotid gland neoplasm needle absorbing cytology diagnosis—96 cases report [J]. West Chin J Stomatol, 2002, 20(1):70-71.

[8] 黃明莉, 徐小茜, 劉驥, 等. 成血管干細胞標志物CD117及VEGFR-2在女性早孕子宮內膜表達變化及與血管形成關系的研究[J]. 哈爾濱醫科大學學報, 2012, 46(1):27-31.

Huang ML, Xu XQ, Liu J, et al. Angiogenesis stem cell marker CD117 and VEGFR-2 expression changes in the early pregnant endometrium and its correlation with vasoformation[J]. J Harbin Med Univ, 2012, 46(1):27-31.

[9] Arbiser JL, Govindarajan B, Bai X, et al. Functional tyrosine kinase inhibitor profiling: a generally applicable method points to a novel role of platelet-derived growth factor receptor-beta in tuberous sclerosis[J]. Am J Pathol, 2002, 161(3): 781-786.

[10] 周若驥, 胡春燕, 喻林, 等. 具有基底細胞樣特征的乳腺實體型腺樣囊性癌的臨床病理學觀察[J]. 中華病理學雜志, 2012, 41(12):803-807.

Zhou RJ, Hu CY, Yu L, et al. Solid variant of mammary adenoid cystic carcinoma with basaloid features: a clinicopathologic and immunohistochemical study[J]. Chin J Pathol, 2012, 41(12):803-807.

[11] Vila L, Liu H, Al-Quran SZ, et al. Identification of C-kit gene mutations in primary adenoid cystic carcinoma of the salivary gland[J]. Mod Pathol, 2009, 22(10):1296-1302.

[12] 梁軍, 楊波, 吳小華. 腫瘤干細胞標志物CD117在上皮性卵巢癌血管生成擬態中的表達及意義[J]. 腫瘤, 2016, 36 (1):70-76.

Liang J, Yang B, Wu XH. Expression of CD117 in vasculogenic mimicry of epithelial ovarian cancer and its clinical significance[J]. Tumor, 2016, 36(1):70-76.

[13] 徐瑤, 印洪林, 陸珍鳳, 等. 涎腺腺樣囊性癌和基底細胞腺瘤的免疫表型及臨床病理特征[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2012, 28(5):510-513.

Xu Y, Yin HL, Lu ZF, et al. Clinicopathological characteristic and immuniohistochemical staining of the adenoid cystic carcinoma and basal cell adenoma in salivary gland[J]. J Clin Exp Pathol, 2012, 28(5):510-513.

[14] Andreadis D, Epivatianos A, Poulopoulos A, et al. Detection of C-KIT (CD117) molecule in benign and malignant salivary gland tumours[J]. Oral Oncol, 2006, 42(1):57-65.

[15] Penner CR, Folpe AL, Budnick SD. C-kit expression distinguishes salivary gland adenoid cystic carcinoma from polymorphous low-grade adenocarcinoma[J]. Mod Pathol, 2002, 15(7):687-691.

[16] 王紅霞, 陳昊, 閆蓉, 等. 涎腺癌組織中EGFR和HER-2表達及臨床意義[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2014, 30(8): 900-904.

Wang HX, Chen H, Yan R, et al. Expression of EGFR and HER-2 and their clinical significancein salivary gland carcinoma[J]. J Clin Exp Pathol, 2014, 30(8):900-904.

[17] 馬大權, 高巖. 唾液腺癌的診治進展[J]. 中華口腔醫學雜志, 2015, 50(5):257-260.

Ma DQ, Gao Y. Progress of diagnosis and treatment of carcinoma of salivary glands[J]. Chin J Stomatol, 2015, 50(5): 257-260.

（本文編輯 吳愛華）

Clinical efficacy of the fine needle aspiration of the cell block in the diagnosis of parotid gland masses

Chen Hong1, Fang Qingquan2, Tu Jinhua2, Cai Qiaoling3, Zhang Suhua4.
(1. Pharmaceutical Department, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003, China; 2. Dept. of Pathology, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003, China; 3. Dept. of Stomatology, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003, China; 4. Supersonic Phantom Branch, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003, China)

Correspondence: Fang Qingquan, E-mail: fqq1260@163.com.

Objective To investigate the clinical significance of cell blocks obtained by ultrasound-guided fine needle aspiration in diagnosing parotid gland masses. Methods Cell blocks were made in 285 parotid gland masses by ultrasoundguided fine needle aspiration. Diagnosis was conducted using the cell blocks. Non-tumor masses were subjected to conservative treatment, and cysts and tumors were treated with surgery. The cell block sections from masses with the diagnosis of adenoid cystic carcinoma (ACC) and pleomorphic adenoma (PA) were applied to the detection of immunocytochemical staining for the stem cell factor receptor CD117. Results The satisfaction rate of the specimen was 95.1% (271/285). The accuracy rate of the diagnosis was 94.5% (256/271), the sensitivity was 87.0% (67/77), and the specificity was 98.1% (157/160). The positive rate of CD117 in ACC was 95.2% (20/21), whereas that in PA was 20.3% (25/123). The positive rate of CD117 in ACC was higher than that in PA (P<0.01). Conclusion The use of cell blocks obtained from ultrasound-guided fine needle aspiration, together with molecular marker detection, has great significance in diagnosing parotid gland masses.

parotid gland; mass; fine needle aspiration; cell block; molecular marker

R 780.2

A [doi] 10.7518/hxkq.2016.05.010

2016-03-15；

2016-07-02

陳宏，主管藥師，學士，E-mail：fqqch1999@163.com

方慶全，主任技師，學士，E-mail：fqq1260@163.com