銀屑病患者口服含銀制劑后并發銀質沉著癥一例

陳小英 趙肖慶 施若非 鄭捷

200025上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院皮膚科

銀屑病患者口服含銀制劑后并發銀質沉著癥一例

陳小英 趙肖慶 施若非 鄭捷

200025上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院皮膚科

患者女，26歲，因面部皮膚呈青灰色6月余就診。患者于就診前6個月面部皮膚逐漸變為青灰色，面中部尤甚，無瘙癢等自覺癥狀，未予處理。近2個月面部青灰色逐漸加深，漸累及雙手背，無其他不適。患者4年前因全身泛發尋常性銀屑病，口服膠銀溶液（30 mg/瓶，美國EFT公司），每月6瓶，連續服用4年。自覺有效，銀屑病皮疹明顯好轉，局限于上背部和上臂，僅外用糖皮質激素霜劑。既往體健，除銀屑病外無特殊疾病史。

體檢：一般情況良好，各系統檢查未見異常，淺表淋巴結未觸及。皮膚科檢查：面頸部、雙手背呈彌漫性青灰色（圖1）；上背部散在淡紅斑，其上無明顯鱗屑（圖2）。實驗室檢查：血尿糞常規檢查正常，肝腎功能、血脂、電解質均在正常范圍。胸部X線、腹部B超、頭顱MRI和腦電圖亦未見明顯異常。血、尿樣本送至司法部司法鑒定科學技術研究所毒物室檢測，結果顯示，血液和尿液中銀元素質量濃度分別為 100.3 μg/L（參考值 ＜ 4 μg/L）和1.4 μg/L（參考值為陰性）。眼科裂隙燈檢查：晶體表面可見棕色顆粒狀沉積物。取上背部皮損行組織病理檢查：表皮角化過度，灶性角化不全，中性粒細胞聚集，顆粒層部分變薄，棘層肥厚，真皮淺層小血管周圍少量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。真皮血管及附屬器周圍可見細小黃褐色顆粒沉積，即銀顆粒（圖3）。

圖1 患者面部呈彌漫性青灰色

圖2 患者上背部散在淡紅斑，其上無明顯鱗屑

圖3 上背部皮損組織病理檢查（HE×400） 3A：表皮角化過度，灶性角化不全，中性粒細胞聚集，顆粒層部分變薄，棘層肥厚，真皮淺層小血管周圍少量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤；3B：真皮血管及附屬器周圍可見細小黃褐色顆粒沉積，即銀顆粒（箭頭）

診斷：銀質沉著癥，銀屑病。

治療：行靜脈血液濾過治療共3次。第1次治療后血漿中銀元素濃度下降至70 μg/L；間隔5 d后分別行第2、3次靜脈血液濾過，血漿中銀元素濃度分別為63和62 μg/L。患者顏面部皮膚青灰色色素沉著略有好轉，但未消退。2個月后隨訪血液和尿液中銀元素質量濃度分別為41.7和0.7 μg/L。目前仍在隨訪中。

討論銀質沉著癥（argyria）臨床上較為罕見，見于長期吸入或者食入銀離子而導致的皮膚黏膜藍灰色改變，通常在曝光部位更為明顯。銀離子同時可沉著在重要臟器中，如腦、肝、脾、胃腸道黏膜等，可引起癲癇、肝損害、消化不良等。組織病理學可見表皮基底細胞中黑素顆粒數量增多，真皮上層有散在噬色素細胞；真皮全層細胞內外可見均勻一致大小（直徑約1 μm）、圓形、棕黑色、有折光的顆粒；銀鹽顆粒的沉積尤其多見于小血管及小汗腺的基底膜、血管內皮細胞、毛囊及皮脂腺周圍的結締組織中［1］。口服銀離子溶液的順勢療法曾在西方國家及印度等流行，國內尚無口服銀離子溶液而引起銀質沉著癥的病例報道。本例患者因銀屑病自行網購膠銀溶液口服4年，入院時查血、尿銀元素濃度明顯升高。考慮到連續性腎臟替代療法中靜脈血液濾過法具有清除中等分子量溶質的優點，我們選擇靜脈血液濾過法以促進銀元素的排泄，治療后患者血、尿銀元素濃度明顯下降。對于皮膚的色素改變，有文獻報道Q開關Nd：YAG 1064 nm激光治療有效［2］。

［1］McClain CM,Kantrow SM,Abraham JL,et al.Localized cutaneous argyria:two case reports and clinicopathologicreview［J］.Am J Dermatopathol,2013,35（7）:e115 ?118.DOI:10.1097/DAD.0b013e318284e37b.

［2］Griffith RD,Simmons BJ,Bray FN,et al.1064 nm Q?switched Nd:YAG laser for the treatment of Argyria:a systematic review［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2015,29（11）:2100?2103.DOI:10.1111/jdv.13117.

鄭捷，Email：jie?zheng2001@126.com

國家臨床重點專科建設項目（2012649）

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.12.018

2016?02?05）

（本文編輯：顏艷）