老年鼻飼患者吸入性肺炎臨床特點

鄭青秀，黃曉穎，徐小小

（1.溫州醫科大學　第一臨床醫學院，浙江　溫州　325035；2.溫州市中醫院　呼吸內科，浙江　溫州325000）

·臨 床 經 驗·

老年鼻飼患者吸入性肺炎臨床特點

鄭青秀1，2，黃曉穎1，徐小小2

（1.溫州醫科大學第一臨床醫學院，浙江溫州325035；2.溫州市中醫院呼吸內科，浙江溫州325000）

目的：探討老年鼻飼患者吸入性肺炎臨床特點及病原菌構成，總結易患因素、治療方法、預防對策。方法：回顧性分析2014年1月至2015年1月在溫州市中醫院住院的60例鼻飼并發老年吸入性肺炎患者的臨床特點及病原菌結構。分析鼻飼患者吸入性肺炎的年齡、基礎疾病、癥狀體征、病原學。結果：鼻飼患者吸入性肺炎常合并多種基礎疾病，高齡、吞咽困難、意識障礙明顯增加患病概率。鼻飼患者吸入性肺炎細菌感染主要病發菌為革蘭陰性菌。結論：引起鼻飼患者吸入性肺炎易患因素多。鼻飼吸入性肺炎病情復雜，起病隱襲，癥狀體征不典型，治療應根據病原學特點，聯用高效、廣譜抗菌藥物。

老年；鼻飼；吸入性肺炎；臨床特點

臨床上，部分老年患者由于各種疾病導致長期臥床，生活不能自理并伴有吞咽障礙，這時需依靠鼻飼飲食來供給營養［1］，但患者在給予鼻飼進食時，容易發生反流、嗆咳等危險情況，酸性物質或其他刺激性物質被吸入時，吸入性肺炎甚至窒息的發生率非常高。有調查顯示老年吸入性肺炎患者在住院老年肺炎患者中約占15%～23%，其病死率高達40%～60%［2］。現將溫州市中醫院收治的60例老年鼻飼患者吸入性肺炎的臨床資料進行回顧性分析，以探討其臨床特點，為臨床防治提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年1月期間溫州市中醫院鼻飼患者吸入性肺炎60例，其中男48例，女12例，男女比例4∶1。年齡62～90歲，平均（76.4±7.2）歲。所有患者均符合吸入性肺炎的診斷標準，有長期鼻飼史，有誤吸可能，肺部影像學出現新的或進展的肺部浸潤陰影，并伴有下列表現之一：①發熱；②原有呼吸道癥狀加重，咳嗽、咳黃痰、氣短；③肺部出現濕啰音；④血常規提示白細胞總數增多、中性粒細胞增加。除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等非感染性疾病。

1.2 方法 回顧性分析60例患者的臨床資料，包括基礎疾病、臨床表現、輔助檢查、臨床治療及轉歸等。總結老年鼻飼患者吸入性肺炎的臨床特點及防治對策。

2 結果

2.1 基礎疾病 60例長期鼻飼的老年吸入性肺炎患者合并的基礎疾病包括①神經系統疾病：腦梗死29例（占48.3%），腦出血6例（占10.0%），帕金森病12例（占20.0%），老年癡呆12例（占20.0%），顱內腫瘤術后4例（占6.6%），重度腦外傷4例（占6.6%）；②高血壓30例（占50.0%）；③糖尿病28例（占46.6%）；④冠心病19例（占31.6%）；⑤急性心肌梗死3例（占5.0%）；⑥慢性阻塞性肺疾病13例（占21.6%）；⑦胃食管反流16例（占26.6%）。合并1種疾病患者5例（占8.3%），合并2種疾病患者21例（占35.0%），合并3種及以上疾病的患者34例（占56.6%）。

2.2 臨床表現 60例老年鼻飼患者中有不同程度的發熱51例（占85.0%），部分患者熱起前伴有畏寒、寒戰，均無確定的熱型；有咳嗽、咳痰表現者52例（占86.6%），其中咳黃色膿痰者25例（占41.6%）；有不同程度的呼吸困難者18例（占30%）；有胸痛表現者5例（占8.3%）；咯血或痰中帶血者3例（占5.0%）；肺部聽診可聞及濕啰音或較前加重者36例（占60.0%）。

2.3 輔助檢查 血常規：白細胞計數＞10×109/L者39例（占65.0%），中性粒細胞百分比＞70%者48例（80.0%）；C-反應蛋白＞10 mg/L者51例（占85.0%）；降鈣素原＞0.5 ng/mL者30例（占50.0%）；胸部CT提示存在感染灶或感染灶較前增多者33例（占55.0%）；有胸腔積液者7例（占11.6%）；

2.4 致病菌構成分析 60例患者痰培養中共檢出病原菌93株，其中革蘭氏陰性桿菌65株，居前3位者分別是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌，革蘭氏陽性球菌24株，真菌4株（見表1）。其中單一致病菌感染45例，混合感染15例。

2.5 治療及預后 所有患者給予吸氧、補液、糾正電解質紊亂、營養支持等基礎治療。患者入院初期予經驗性廣譜抗生素，其后根據病原學及藥敏結果調整抗生素治療方案，合并真菌感染者同時予抗真菌藥物。其他治療包括：化痰、止咳；抑酸、護胃；加強拍背（進食1 h后進行，以免加強食物反流），抬高床頭30 °～45 °進食，少食多餐，每日6～8次，每次進食＜200 mL，若患者仍存在食物反流，改用微量泵輸入法或胃造瘺或空腸留置鼻飼管等治療。60例患者中治愈11例，好轉45例，死亡4例，死亡率為6.6%，死亡病例均為合并3種及以上基礎疾病者。

表1 痰培養病原學分析n（%）

3 討論

鼻飼療法對吞咽障礙性吸入性肺炎有較好的防治作用，可減少吸入性肺炎的發生［3］，但有學者指出長期鼻飼可加重或導致吸入性肺炎的發生，加強護理才可預防吸入性肺炎的發生［4］。而在鼻胃管喂養和鼻腸管喂養的對比中，有學者［5］發現鼻腸管組吸入性肺炎及反流的發生率明顯降低。經皮胃造瘺（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）在1980年即已在歐美國家、日本等使用并替代外科胃造瘺，現我國也已廣泛應用PEG。江南燕等［6］將PEG與鼻胃管相比，發現PEG組吸入性肺炎發生率為11%，而鼻胃管組吸入性發生率為38.9%。

雖然目前管飼方法多樣，但老年鼻飼患者吸入性肺炎仍具有起病隱匿，病情較重，病死率高，常反復發作的特點。一般認為吸入性肺炎與高齡、老年人臟器功能減退、免疫功能下降以及合并基礎疾病等有關［7］。從本研究中可以看出，老年鼻飼患者吸入性肺炎具有如下特點：①吸入性肺炎常見于合并腦血管疾病患者，其中腦梗死（占48.3%）最常見。②合并基礎疾病2種及以上者多見，且病死率高達6.6%，死亡病例均合并3種及以上基礎疾病。長期受到慢性病的折磨，免疫功能下降，增加吸入性肺炎發生的風險。③臨床表現不典型，仍以發熱和咳嗽咳痰為主要表現，需明確有無嗆咳及誤吸病史，以明確診斷。

老年鼻飼患者吸入性肺炎中致病菌以革蘭氏陰性菌為主，可能與老年患者較多合并慢性基礎病和慢性口腔疾病，反復使用抗生素等，進而導致革蘭氏陰性桿菌定植增加有關。本組患者60例共培養出病原菌93株，革蘭氏陰性桿菌65株，居前3位者分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。在患者入院初給予經驗性廣譜抗生素治療，待藥敏實驗報告后，根據藥敏調整抗生素方案。合并真菌感染多因為患者長期使用抗生素，免疫力低下，體內菌群失調而產生。故在使用抗生素時需預防二重感染（真菌感染）的發生。

預防老年鼻飼患者吸入性肺炎的發生尤為重要，預防措施包括：①加強患者及家屬的健康教育和宣傳，注意口腔衛生，每日進食6～8次，每次200 mL（根據患者吸收情況調整），飯后保持2 h坐位以減少胃食管反流；②加強翻身、拍背，但宜在進食前或進食后2 h進行，以免體位改變或震蕩促進食物反流；③適當給予抑酸劑和促胃動力藥，如多潘立酮片、莫沙必利等；④使用微量泵控制營養液的滴速及溫度，減少對胃黏膜的刺激，減少反流；⑤評估患者3周內不能拔除胃管者，可建議行胃造瘺治療或空腸留置鼻飼管。

在中國進入老齡化社會的今天，改善患者的生活質量，降低老年鼻飼患者吸入性肺炎的患病率和病死率，越來越引起重視，臨床醫師對該病的診斷及治療以及護理人員的精致護理顯得尤為重要，需不斷積累相關經驗，避免漏診和誤診。

［1］ 潘海燕, 劉柳清, 鐘燕華. 連續護理干預模式對長期鼻飼患者吸入性肺炎發生率的影響[J]. 國際護理學雜志, 2014, 33(2): 361-363.

［2］ METHENY N A， CLOUSE R E， CHANG Y H， et al. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients： frequency， outcomes， and risk factors［J］. Crit Care Med， 2006， 34（4）： 1007-1015.

［3］ 呂孫成, 尹春麗, 劉芳. 鼻飼療法對老年吞咽障礙致吸入性肺炎影響的研究[J]. 現代醫藥衛生, 2007, 23(19): 2860-2861.

［4］ D’ESCRIVAN T， GUERY B. Prevention and treatment of aspiration pneumonia in intensive care units［J］. Treat Respir Med， 2005， 4（5）： 317-324.

［5］ 徐薇懿. 危重老年患者應用鼻胃管與鼻空腸管療效比較[J]. 溫州醫科大學學報, 2015, 45(3): 215-217.

［6］ 江南燕, 杜煒, 彭偉嬌. 內鏡下經皮胃造瘺與鼻胃管兩種管飼方法并發癥的觀察[J]. 按摩與康復醫學, 2014, 5(12): 123-124.

［7］ 許旺, 陳麗君, 黃曉波, 等. 老年吸入性肺炎的相關危險因素分析[J]. 寧夏醫學雜志, 2009, 31(12): 1135-1136.

（本文編輯：趙翠翠）

Clinical characteristics of aspiration pneumonia in elderly patients with nasogastric feeding

ZHENG Qingxiu1，2， HUANG Xiaoying1， XU Xiaoxiao2. 1.The First Clinical Medical College， Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325035； 2.Department of Respiratory， Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou， 325000

Objective: To investigate the clinical characteristics， pathogenic bacterial characteristics， predisposing factors of elderly patients with nasogastric feeding and to explore the prevention and therapeutic strategies. Methods: Retrospective analysis on clinical characteristics， and the bacterium of cause of disease of sputum culture structure of 60 cases of aspiration pneumonia in patients with nasogastric feeding from Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine between January 2014 to January 2015. The age， basic diseases， etiology characteristic， symptoms and signs in aspiration pneumonia in elderly patients with nasal feeding were investisated. Results: Aspiration pneumonia in patients with nasogastric feeding often merged a variety of basic diseases， age，difficulty swallowing， disturbance of consciousness obviously increased the proportion. Gram-negative bacteria was the main pathogen bacteria in this patients. Conclusion: aspiration pneumonia in patients with nasogastric feeding causes more susceptible factors. However， because of complicated history and untypical symptoms that treatment should be depend on the characteristics of etiology and high effective antibiotics.

elderly； nasogastric； aspiration pneumonia； clinical features

R563

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.017

2016-02-17

鄭青秀（1982-），女，浙江溫州人，主治醫師，在職碩士生。

黃曉穎，主任醫師，教授，Email：zjwzhxy@126. com。