宮骶韌帶神經損傷與異位妊娠的關系

萬麗，蔡瑤瑤，陳海燕，Emmanuel Ansong，吳雪清

（1.溫州醫科大學附屬第一醫院　病理科，浙江　溫州　325015；2.溫州醫科大學附屬第一醫院　婦科，浙江　溫州　325015；3.溫州醫科大學附屬第二醫院　婦科，浙江　溫州　325027）

宮骶韌帶神經損傷與異位妊娠的關系

萬麗1，蔡瑤瑤2，陳海燕3，Emmanuel Ansong2，吳雪清2

（1.溫州醫科大學附屬第一醫院病理科，浙江溫州325015；2.溫州醫科大學附屬第一醫院婦科，浙江溫州325015；3.溫州醫科大學附屬第二醫院婦科，浙江溫州325027）

目的：通過比較異位妊娠患者中人流組和非人流組的宮骶韌帶形態及其輸卵管峽部神經纖維分布情況，分析人工流產與異位妊娠的關系，為輸卵管妊娠的發病機制提供新的研究思路。方法：選取20例生育史為0-0-N-0（N均為人流）的異位妊娠患者作為人流組，12例生育史為0-0-0-0的異位妊娠患者作為非人流組，比較輸卵管峽部抗蛋白基因產物9.5（PGP 9.5）表達情況并結合腹腔鏡下宮骶韌帶形態進行分析。結果：①非人流組宮骶韌帶表現為對稱的、光滑的、完整的拱形（10/12，P＜0.05）；人流組的宮骶韌帶在腹腔鏡下表現為1條和（或）2條損傷（19/20，P＜0.05），覆蓋于韌帶表面的腹膜、鄰近宮骶韌帶的腹膜和輸卵管系膜表面出現新生血管；②與非人流組相比，人流組患者輸卵管峽部內側肌層及外側肌層PGP 9.5免疫反應陽性的神經明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；③2組患者輸卵管系膜區PGP 9.5染色均為強陽性（P＞0.05）。結論：人流術可能會損傷宮骶韌帶和子宮內膜-肌層的神經，導致輸卵管峽部肌層PGP 9.5免疫反應陽性的神經纖維分布減少，可能是引起輸卵管妊娠的病因之一。

宮骶韌帶；異位妊娠；人工流產；神經纖維

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2014年12月于溫州醫科大學附屬第一醫院行腹腔鏡下患側輸卵管切除術的異位妊娠病例32例，其中20例生育史為0-0-N-0的異位妊娠患者作為人流組，平均年齡28.1歲（22～33歲），平均流產次數1.9次（1～3次）；12例生育史為0-0-0-0的異位妊娠患者作為非人流組，平均年齡29.2歲（20～37歲）。所有患者均為輸卵管壺腹部妊娠，術后病理證實壺腹部標本有絨毛。入選標準：①平素月經規則，沒有采取宮內節育器、緊急避孕藥等避孕措施；②無吸煙史；③BMI＜25 kg/m2；④無盆腔手術史及盆腔炎病史，且腹腔鏡下沒有提示盆腔粘連；⑤無神經系統病史。本研究獲得了溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡采圖方法：2組患者均行腹腔鏡下患側輸卵管切除術，手術采取標準的四孔方式，骨盆高位，暴露宮骶韌帶，利用連接腹腔鏡機組的刻錄機拍攝女性骨盆的全景包括異位妊娠、雙側宮骶韌帶和左右宮骶韌帶的特寫鏡頭。照片視野中盡量洗凈盆腔積液、積血，避免過多的腹腔鏡儀器的暴露。由于不同平面上韌帶和腹腔鏡鏡頭的位置關系以及5 mm手術器械從側方進入的角度的差異，術中并沒有記錄不同個體的宮骶韌帶的尺度。對腹腔鏡下采集的照片進行評估，判斷患者宮骶韌帶是否損傷或中斷，并觀察鄰近腹膜表面的血管新生情況。

1.2.2 免疫組織化學測定：選取輸卵管峽部及近壺腹部標本，10%甲醛固定、脫水、浸蠟，常規石蠟包埋，以4 mm厚連續切片，每例組織石蠟塊切片2張，一張HE染色核實病理診斷，另一張行免疫組織化學染色。采用免疫組織化學Envision兩步法，一抗為兔抗人PGP 9.5多克隆抗體（1∶150稀釋，北京中杉金橋生物技術有限公司），以PBS代替一抗作為陰性對照。操作方法按試劑盒說明書進行。高壓熱修復抗原，加入二抗，用二氨基聯苯氨（DAB）顯色，蘇木素復染。應用同一光學顯微鏡及圖像采集系統對HE及免疫組織化學切片進行觀察和拍攝。記錄輸卵管峽部各層神經纖維的分布情況。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。2組輸卵管各層神經分布情況采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡下2組宮骶韌帶的形態學表現 在12例非人流組患者中，10例宮骶韌帶在腹腔鏡下表現為對稱的、光滑的、完整的拱形，鄰近的腹膜表面光滑，沒有新生血管形成的證據（10/12，P＜0.05，見圖1A）。在20例人流組患者中19例宮骶韌帶在腹腔鏡下表現為1條或2條損傷（19/20，P＜0.05），其中1例損傷發生在左側宮骶韌帶起源處覆蓋于韌帶表面的腹膜、鄰近宮骶韌帶的腹膜和輸卵管系膜表面出現新生血管，見圖1B-D。

圖1 腹腔鏡下2組宮骶韌帶的形態學表現

2.2 PGP 9.5免疫反應陽性神經纖維在2組患者輸卵管峽部各層分布情況 在12例非人流組患者中，8例內側肌層有散在神經纖維分布，12例外側肌層及漿膜層均有分布，表現為聚集的神經纖維束。20例人流組患者中，內側肌層沒有檢測到神經纖維分布，5例在外側肌層有神經纖維分布，18例在漿膜層表達陽性。2組患者輸卵管峽部的系膜區都有神經纖維分布，并且呈強陽性表達，見圖2。2組異位妊娠患者在內側肌層和外側肌層神經分布上有明顯差別，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組患者漿膜層和系膜的神經纖維分布沒有顯著差別，見表1。

圖2 PGP 9.5免疫反應陽性神經纖維在2組患者輸卵管峽部各層分布情況

表1 2組輸卵管被PGP 9.5標記的神經纖維的分布情況

3 討論

盆腔內臟神經屬于副交感神經，和下腹腔神經匯合形成盆腔神經叢［4］。支配子宮時分為2個分支，其中一支沿著主韌帶和子宮動脈走行，分布于子宮漿膜層下；另一分支在宮骶韌帶側面伴行而上，在子宮內走行在子宮內膜-肌層之間，延伸到宮角處并支配輸卵管近端。輸卵管的遠端神經由卵巢神經跨過輸卵管系膜游離端所支配［5］。困難的陰道分娩、長期持續用力排便均可損傷宮骶韌帶，并引起神經損傷，而神經嚴重損傷后，機體有修復的過程，往往表現為神經異常的再生，導致長期慢性盆腔痛、痛經、性交痛等臨床癥狀［6］。輸卵管黏膜層及肌層的神經來自于宮骶韌帶上行的神經叢，在子宮內行走于內膜-肌層之間，至輸卵管近端后支配輸卵管平滑肌的收縮運動。支配輸卵管系膜及輸卵管漿膜的神經來自伴行子宮動脈的盆腔神經，在子宮內走行于子宮漿膜層［7］。

有研究認為輸卵管峽部的交感神經和副交感神經通過起到類似括約肌的功能來調節卵子的運輸［8］。交感神經可以通過拮抗乙酰膽堿和抑制去甲腎上腺素的釋放來調節輸卵管的蠕動，副交感神經可以抑制輸卵管峽部的收縮活動［9］。輸卵管峽部神經減少可能會影響黏膜上皮細胞分泌功能及纖毛運動。交感神經和副交感神經的不平衡可能會干擾輸卵管的運動，在異位妊娠的發病中起到作用［10］。輸卵管肌層為內環、外縱2層平滑肌，峽部最厚，漏斗部最薄［11］。研究發現輸卵管峽部有著豐富的神經纖維，PGP 9.5免疫反應陽性神經纖維主要分布在輸卵管肌層，在漿膜層及黏膜層也有少量分布。輸卵管峽部PGP 9.5免疫反應陽性神經纖維的減少可能通過影響一系列神經遞質的釋放阻礙輸卵管血管平滑肌的收縮以及纖毛的活動，導致輸卵管運動性下降［8］。

本研究發現與非人流組患者相比，人流組患者宮骶韌帶在腹腔鏡下表現為不同程度的損傷及中斷，形態不對稱，甚至宮骶韌帶拱形消失。覆蓋于韌帶表面的腹膜、鄰近宮骶韌帶的腹膜和輸卵管系膜表面出現新生血管。本研究用PGP 9.5免疫組織化學染色法對2組輸卵管壺腹部妊娠患者的輸卵管峽部神經纖維做特異性染色，發現人流組患者輸卵管峽部內側環行肌和外側縱行肌的神經纖維分布都顯著低于非人流組，而漿膜層和輸卵管系膜區的神經分布無明顯差別，表明人流術中對宮頸過度牽拉，可造成一側或雙側宮骶韌帶不同程度的損傷，并導致宮骶部的神經損傷，另外術中的過度搔刮、吸宮負壓過高、吸宮時間過長等因素均可造成子宮內膜及內膜基底部的損傷，并導致內膜-肌層處的神經損傷［12］。由此可見，人工流產術很可能損傷支配輸卵管平滑肌的神經通路，因此到達輸卵管肌層的神經纖維明顯減少。

由于在腹腔鏡手術操作過程中產生的熱損傷，手術標本中只有5例患者輸卵管有明顯長度的系膜，其中，人流組3例，非人流組2例。在3例有明顯長度系膜的人流組標本中，我們觀察到2例輸卵管標本在縱向平滑肌和環形肌之間成纖維細胞顯著的條帶，可能會引起女性輸卵管動力障礙從而導致隨后異位妊娠的發生。但由于例數偏少，還需要進一步研究證實。

目前國內行人工流產術主要是強調宮頸的預處理，以便術中宮頸擴張及宮腔操作，而往往忽視了術中過度牽拉宮頸引起宮骶韌帶的損傷。本研究發現人工流產術可能會損傷宮骶韌帶和子宮內膜-肌層的神經，導致輸卵管峽部肌層PGP 9.5免疫反應陽性神經纖維分布減少，可能是引起輸卵管妊娠的病因之一，為人工流產術減少術中對宮頸的過度牽拉提供研究基礎。

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（本文編輯：趙翠翠，丁敏嬌）

·論著·

The relationship between injured uterosacral ligaments and ectopic pregnancy

WAN Li1， CAI Yaoyao2，CHEN Haiyan3， EMMANUEL Ansong2， WU Xueqing2. 1.Department of Pathology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 2.Department of Gynaecology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 3.Department of Gynaecology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027

Objective: To compare the morphology of uterosacral ligaments and the distribution of nerve fibers in the isthmus of the fallopian tube in patients who presented with ectopic pregnancy with previous history of induced abortion and patients who presented with ectopic pregnancy with out history of prior surgical procedures. The relationship between abortion and ectopic pregnancy were also explore and investigated to offer new research ideas into the pathogenesis and management of tubal pregnancy. Methods: The patients with ectopic pregnancy were subdivided into two main groups per their history of induced abortion. The induced abortion group comprised of 20 cases with reproductive history of 0-0-N-0 and the no-abortion group comprised of 12 cases with reproductive history of 0-0-0-0. The isthmuses of the fallopian tube from these two groups were obtained and were immunohistochemically analyzed to detect the protein gene product 9.5 in comparison with results from the morphology of the uterosacral ligaments. Results: ①The uterosacral ligaments were symmetrical and smooth with complete arches connecting the right and left ligaments （10/12， P＜0.05） in the no-abortion group. In the nulliparous women with prior surgical evacuations， there was evidence of injury to one， or both， uterosacral ligaments （19/20， P＜0.05）， and possible neovascularisation of peritoneal surfaces over the ligament and adjacent peritoneum and mesosalpinx. ②The strong positive expression of PGP 9.5 in the nerve fiber from the inner and outer muscle layer of the isthmus of fallopian tube in abortion group was significantly reduced when compared with the no-abortion group （P＜0.05）. ③PGP 9.5 showed a strong positive expression in the mesosalpinx of the fallopian tube among the two groups （P＞0.05）. Conclusion: Induced abortion may damage the nerves in the uterosacral liagments and the endometrial-muscular interface and the decrease of PGP 9.5 positive nerve fibers expression in the muscle layer of the isthmus of fallopian tubemay lead to the occurrence of ectopic pregnancy.

uterosacral ligament； ectopic pregnancy； induced abortion； nerve fibers異位妊娠是一種常見的婦科急腹癥，98%以上的異位妊娠都發生在輸卵管，以壺腹部妊娠最多。近年來，隨著藥物流產、人工流產、盆腔炎發病率的增高，異位妊娠發病率呈上升趨勢［1］。但是，人工流產引起異位妊娠的確切機制至今尚未清楚。在人工流產時過分地牽拉宮頸，容易損傷宮骶韌帶，可能使表面的神經受損。過度的吸宮或刮宮也容易損傷子宮內膜-肌層之間的神經［2］。抗蛋白基因產物9.5（protein gene product 9.5，PGP 9.5）是高度特異性的神經標志物，可檢測有髓神經纖維（包括Aa、Aβ、Ay、Aδ、B）與無髓神經纖維（包括C）［3］。本研究通過比較輸卵管壺腹部妊娠患者中人流組和非人流組的宮骶韌帶形態及其輸卵管峽部神經纖維分布情況，分析宮骶韌帶神經損傷中輸卵管峽部PGP 9.5表達情況與異位妊娠的關系，為輸卵管妊娠的發病機制提供新的研究思路。

R711.76

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.008

2016-02-18

溫州市公益性科技計劃項目（Y20140743）。

萬麗（1975-），女，浙江溫州人，主管技師。

吳雪清，教授，Email：wuxueqing.37@hotmail.com。