聯合筋膜鞘（CFS）懸吊術治療額肌瓣懸吊術后復發重度上瞼下垂

王振軍，劉　柳，王　恒（.北京來美安醫療美容診所 北京 000；.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院皮膚與醫療美容科 北京 00043）

聯合筋膜鞘（CFS）懸吊術治療額肌瓣懸吊術后復發重度上瞼下垂

王振軍1，劉柳2，王恒1
（1.北京來美安醫療美容診所 北京 100022；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院皮膚與醫療美容科 北京 100043）

目的：探討額肌瓣懸吊術治療上瞼下垂手術失敗后，利用聯合筋膜鞘（CFS）懸吊手術再次手術矯正的臨床效果。方法：2008年12月-2014年12月6年間，利用該技術治療額肌瓣懸吊術后復發上瞼下垂213例共339只眼，單側87例，雙側126例，隨訪1年到5年。在局部麻醉下，將瞼板上緣與位于上直肌與提上瞼肌之間的聯合筋膜鞘縫合固定以提高上眼瞼的高度。結果：其中治愈282只眼，占83.2%，改善51只眼，占15.0%。無效6只眼，占1.8%。對29只改善眼進行了術后二次調整手術，均達到治愈標準；對6只無效眼進行了調整手術，4只達到治愈標準，2只為改善，所有術后二次調整時間最短為術后5d，最長為術后6個月。結論：應用聯合筋膜鞘懸吊技術是一種符合生理抬眼運動的帶動力的懸吊手術。CFS治療額肌瓣懸吊術后復發上瞼下垂，具備術中可調整，手術結果高度可預測的優點。

上瞼下垂；額肌瓣；懸吊術；聯合筋膜鞘；

上瞼下垂是眼科和整形外科一種常見的疾病，對人的外貌影響較大，臨床上治療重度上瞼下垂（提上瞼肌肌力小于4mm），通常采用額肌瓣懸吊技術。但此方法存在局限性：①額肌瓣的懸吊力量隨時間的延長有不同程度減弱或消失，因此復發率高，上瞼回退多見［1］；②額肌瓣直視暴露困難，不易做到精細分離和止血，與周圍組織常有瘢痕粘連，術后瞼緣輪廓和重瞼形態不理想［2］；③張力和瘀血使得線結周圍組織炎癥或化膿感染，導致線結滑脫。筆者從2008年開始用聯合筋膜鞘（Conjoint Fascial Sheath，CFS）懸吊術矯正額肌瓣懸吊術后復發重度上瞼下垂，本研究旨在回顧CFS懸吊術對于額肌瓣懸吊術后復發的重度上瞼下垂的治療效果和安全性。

1　對象和方法

1.1研究對象

1.1.1納入標準：先天性上瞼下垂，以往接受過額肌瓣懸吊手術。排除標準：重癥肌無力性上瞼下垂、腱膜性上瞼下垂、下頜瞬目綜合征、心肺以及其他影響提上瞼活動的系統性疾病。2008年12月-2014年12月，共計213病例，339只患眼，單側87例，雙側126例（其中7例為先天性小瞼裂綜合癥）。經額肌瓣懸吊術復發時間最短5個月，最長25年。所有患眼提瞼肌功能均＜4mm，MRD（雙眼邊緣反射距離，Margin Reflx Distance，MRD）≤ 0mm，其中177只眼有0.5～3mm的閉眼不全。

1.1.2修復術效果判斷標準：術后1年隨訪，MRD提高＞3mm且MRD≥2mm，睜眼無抬眉，雙眼皮折皺深度、長度、弧度適度為臨床治愈；MRD提高＞2mm，但MRD仍為0～2mm者或重瞼皺折深度、長度欠佳為改善；MRD較術前有改善但仍≤0mm為無效。

1.2手術方法

1.2.1術前準備：使用擴血管藥物及活血化瘀藥物者術前兩周停用，術前2d禁止眼部化妝、結膜囊常規滴抗菌素類眼藥水，女性避開月經期。術前行眼科?？魄闆r檢查：視力與屈光狀態、瞳孔檢查、眼球突出度、眼球運動、斜視情況、復視情況、裂隙鏡檢查、淚液燈檢查、淚液分泌狀態、和甲狀腺功能檢查。上瞼下垂?？茰y量和評估：瞼裂高度，提上瞼肌功能，MRD，眼瞼-輪部間距（Margin limbal distance， MLD） ，眼瞼遲滯程度，眼外肌功能。

1.2.2麻醉方法：局部麻醉，術前15min結膜囊滴用表面麻醉劑，上眼瞼切口區用2%利多卡因局部浸潤麻醉（含十萬分之一的腎上腺素）做切口皮下浸潤麻醉及切口劃線以下部分的瞼板前浸潤麻醉；2%利多卡因各1ml做眶上神經和滑車上神經阻滯麻醉。

1.2.3手術操作：①消毒鋪巾后設計并標記出上瞼重瞼線切口位置；②局部麻醉；③沿術前設計線切開皮膚，用刀片潛行分離祛除設計范圍內的瘢痕性皮膚，保留切口下軟組織，沿切口上唇皮下潛行分離1～2mm以松解皮膚與眼輪匝肌間的瘢痕粘連，沿切口下唇上1mm垂直向下分離瞼板前瘢痕性軟組織，暴露瞼板，沿瞼板前潛行分離至瞼緣上2mm，徹底分離松解瞼板前組織粘連，包括額肌瓣與瞼板的粘連；④徹底分離額肌瓣周圍的組織粘連，松解粘連后額肌瓣可收縮回退到眉區，如若不能就部分切除之。沿眶隔與提上瞼肌腱膜間分離至橫韌帶水平，釋放眶脂肪；⑤在瞼板上部的米勒氏肌與結膜間做浸潤麻醉，在瞼板上緣上3mm處剪斷提上瞼肌腱膜和米勒氏肌，范圍15～20mm，在米勒氏肌與結膜間向上分離至上穹窿上約6mm，暴露出部分聯合筋膜鞘（CFS）（圖1、2）。以上所有分離解剖均邊分離邊充分止血，在清晰視野下完成；用6-0尼龍線將CFS適當的高度與瞼板固定縫合，縫合在瞼板中部或上三分之一處，于瞼板內、中、外各U形縫合固定一針，再用7-0尼龍線間斷縫合加固；此過程中反復讓患者坐位觀察并調整眼裂大小及瞼緣輪廓，根據患眼的下垂程度和健側眼裂大小，將術眼眼裂調整至適當大??；⑥間斷全層縫合切口上下唇皮瓣，連續鎖扣縫合切口皮膚，對術后閉眼不全大于3mm者將對應的下瞼向上懸吊閉合眼裂，患眼涂藥膏包扎。1.2.4術后管理：①術后如果有閉眼不全的情況，縫合牽引線將下眼瞼上提閉合瞼裂，患眼用輔料覆蓋2～3d，術后每天換藥觀察，根據結膜水腫情況和眼瞼閉合不全的程度，決定閉瞼牽引線術后去除時間；術后5d拆除皮膚縫合線；②術后護理的重點是避免角膜干燥以及暴露性角膜炎的發生，為此要求術后睡覺時用眼膏涂抹覆蓋暴露的眼裂直到閉上眼睛；③上瞼下垂手術術后可能出現結膜水腫或結膜血腫，輕度者可局部用類固醇類眼藥水，如嚴重可穿刺引流后，涂紅霉素眼藥膏或四環素地塞米松眼膏；④如果出現結膜脫垂，輕度的（露出上瞼緣少于1mm）不需處理，可自行回縮，明顯的（大于1mm以上），待自行回縮恢復3周左右，仍遺留的外露部分可直接剪除。

圖3　典型病例術前及術后3年比較

圖1　CFS解剖位置示意圖：LPS提上瞼肌，SR上直肌，CFS聯合筋膜鞘

圖2　手術中看到的CFS，術中沿著結膜與米勒氏肌之間向結膜上穹窿方向分離，越過上穹窿可見到帶有金屬反光的筋膜增厚區，即是聯合筋膜鞘（CFS）

2　結果

2008年12月-2014年12月，利用該技術治療額肌瓣懸吊術后復發上瞼下垂213例共339只眼，單側87例，雙側126例。臨床治愈282只眼，占83.2%，臨床改善51只眼，占15%，無效6只眼，占1.77%。對29只臨床改善眼進行了二次調整手術，調整時間最短為術后5d，最長為術后6個月。均達到治愈標準；對6只無效眼進行了調整手術，4只達到治愈標準，2只因伴發先天性眼球內陷僅達到改善。所有病例切口局部均未出現明顯的瘢痕增生，重瞼弧度美觀，對稱度好。

3　典型病例

某女， 23歲，左側額肌瓣懸吊矯正先天性重度上瞼下垂術后一年復發。左側為用CFS再矯正術前照片：左眼裂4mm，MRD-1mm，提上瞼肌肌力4mm，閉合不全0mm，貝爾氏征（+）；右側為再矯正術后（左眼CFS懸吊術，右眼重瞼修復術）3年：左眼裂9mm；MRD+4mm，閉合不全0mm（圖3）。

4　討論

目前我國眼科和整形醫生治療先天性重度上瞼下垂（提上瞼肌的肌力小于4mm）首選額肌瓣懸吊術，該方法雖然借助懸吊作用和額肌的力量使眼裂縱徑增大，使上瞼垂直高度提高了，但存在以下弊端：①該提高上眼瞼的力量方向與生理原本支配睜眼的提上瞼肌收縮的力量方向發生了近乎90°角的改變，使得上瞼與眼球的相對位置和帖服度發生了改變［1-3］；②正常睜眼力量來自于提上瞼肌運動，靠第三對腦神經（動眼神經）調節，而額肌由第七對腦神經（面神經）支配，所以單眼做了額肌瓣懸吊術，會造成雙眼睜眼的協同性被打亂［4］；③肥厚的額肌瓣移植到上眼瞼，會加重上眼瞼閉眼運動的阻力，從而加重上眼瞼遲滯，往往造成長期的瞼裂閉合不全；還會導致眼瞼臃腫肥厚、重瞼折皺過深等畸形［2］；④額肌瓣與周圍組織瘢痕粘連反而限制了睜眼功能。有些修復患者松解額肌瓣后，瞼裂反而比術前大一些，說明額肌瓣周圍存在著嚴重瘢痕化；⑤額肌瓣的彈力和運動性會隨著時間變差，逐漸失去提升上瞼的作用，導致復發。

復發性上瞼下垂由于患者上瞼的解剖結構改變，組織瘢痕粘連，再次使用額肌瓣懸吊手術解剖難度大，復發率更高。CFS懸吊術矯正此類復發性上瞼下垂，取得了滿意的臨床效果，主要基于CFS自身的解剖生理學特點和術者精細熟練的操作。CFS是邊界清楚相對獨立的結締組織結構，為等腰梯形，是上直肌和提上瞼肌共同肌筋膜融合部，接受第三對腦神經（動眼神經）的支配［5］。利用CFS懸吊術矯正額肌瓣懸吊術后復發上瞼下垂是一種有動力的懸吊技術，動力來自于提上瞼肌的肌腹部分［6-7］。研究表明，術前用Berke氏法測量提上瞼肌肌力與實際提上瞼肌肌肉的彈性和收縮功能并不完全一致。術前檢查肌力差甚至肌力為0者，并非都是提上瞼肌肌肉發育嚴重不良，肌電圖和電生理研究證明大部分是基本或完全正常的［8-9］。術中觀察到：有些上瞼下垂手術，在手術中松解提上瞼肌腱膜上的橫行條索韌帶、溫氏橫韌帶、松解提上瞼肌內、外側角也能夠改善患眼上瞼的運動度，解決輕度上瞼下垂［10-11］。而超量的提上瞼肌縮短手術也能夠治療重度的上瞼下垂，這表明嚴重的上瞼下垂患者并非完全喪失肌力，大部分重度上瞼下垂患者的提上瞼肌依然存在動力，動力的傳導障礙可能是重要的原因之一［12］。筆者在手術中，用鑷子牽拉住解剖出來的CFS時， 囑患者睜眼閉眼動作，能夠感受到深部提上瞼肌運動的牽拉力量，也證明了這一點。以往報道，利用上直肌矯正上瞼下垂復視發生率高而被淘汰［13］。筆者也發現，在分離CFS時如沒把上直肌和提上瞼肌分開，懸吊到瞼板時，患者會出現復視，如果松開懸吊而在靠近提上瞼肌的部分重新懸吊，復視消失。

總結CFS懸吊術糾正額肌瓣懸吊術后復發性重度上瞼下垂的優勢：①CFS懸吊術矯正上瞼下垂手術后睜眼運動的力量方向與生理方向一致；②睜眼運動的神經支配與生理性一致；③與額肌瓣手術相比，手術解剖創傷范圍大大縮小，徹底避免了眉區皮膚毛囊的損傷；避免了重要血管神經損傷；避免了眶隔血腫等一系列并發癥；④CFS懸吊打斷了腱膜和米勒氏肌與瞼板的連接，減輕了因為病變部分的延展性下降而加重的上眼瞼下移運動障礙，取而代之用聯合筋膜鞘把提上瞼肌肌肉部分與瞼板相連，一定程度的增加了上眼瞼組織的延展性，緩解了患眼的上瞼遲滯，術后眼瞼閉合不全的機率大大降低［14］；⑤可重復操作性強，術后無論何時出現效果回退或復發，同樣的方法可以很容易地重復操作，而且經過調整和加固，復發幾率大大較少；⑥明顯改善上眼瞼形態和重瞼折皺的外觀［15］。手術中，首先沿額肌瓣正反面松解分離組織粘連，充分松解與瞼板結合的額肌瓣，將松解的額肌瓣退回額部或者部分切除，改善上瞼的臃腫肥厚和過深的重瞼。

CFS懸吊技術對于初學者來說仍存在難度：①手術分離位置達到穹窿以上，解剖操作不熟練時，會造成不同程度的結膜脫垂，甚至出現瞼板脫垂和翻轉；②由于CFS也是上直肌的肌筋膜，操作不熟練時很容易造成上直肌損傷或者縫合固定到上直肌，患者出現垂直性復視。正確的手術解剖要點是，在穹窿前貼著結膜分離，過了穹窿后貼著上直肌淺面分離，要避免損傷上直肌，更不能縫合到上直肌，否則會出現復視。這也再次表明，CFS懸吊術的力量來源于提上瞼肌，而不是上直肌。初學者在有經驗的老師帶領下認真完成一定案例，總結經驗，有望避免這些并發癥。綜上所述，利用CFS懸吊術矯正額肌瓣懸吊術后復發性上瞼下垂，符合上眼瞼睜眼運動的解剖和生理要求，在功能矯正的基礎上又能獲得美容效果，具備成為修復額肌瓣懸吊術后復發性上瞼下垂的首選手術方式的潛質。

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編輯/張惠娟

Clinical report of conjoint fascial sheath（CFS） suspension on the treatment of recurrent blepharoptosis by frontal muscle flap suspension

WANG Zhen-jun1，LIU Liu2，WANG Heng1
（1.Beijing Lomeye Cosmetic Surgery Clinic，Beijing 100022，China； 2.Dermatology and Plastic Surgery Department， Beijing Chaoyang Hospital，Jingxi Campus，Capital University of Medical，Beijing 100043， China）

Objective To investigate the clinical effect of conjoint fascial sheath（CFS） suspension to correct the complications caused by the frontal muscle fap suspension surgery in the treatment of eyelid ptosis. Methods A series of 213 patients over a 6-year period underwent 339 eyelid procedures to repair complications following traditional frontal muscle fap suspension surgery. All eyelids were corrected with the authors' suspension technique by which CFS located between levator and superior rectus was brought forward and sutured to the tarsus to raises the eyelid. Results Of the 339 cases， 282 eyelids were raised with 83.2% normalization， 15.0% （51） improvement， and only 1.8% （6） eyelids showed no changed. 29 of the favorable cases achieved satisfactory advancement for the ptosis by corrective procedure through early revision surgery.4 of the 6 unsuccessful cases were normalized and the other 2 were improved after the revision surgery. No other complications were observed. Conclusion CFS is a dynamic suspension technique by which the elevating motion of the physiologic eyelids cloud be reconstructed. Correction of the complications following frontal muscle fap suspension surgery by CFS is simple to execute，measurable during surgery， and easy to adjust， and offers high predictability in its result.

blepharoptosis； frontal muscle fap； suspension surgery； conjoint fascial sheath （CFS）

R622

A

1008-6455（2016）07-0030-04

2016-04-15

2016-06-25