腦靜脈及靜脈竇血栓形成1例

蔡春紅，儲照虎，馬領松，趙守財

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　神經內科，安徽　蕪湖　241001)

?

·短篇報道·

腦靜脈及靜脈竇血栓形成1例

蔡春紅，儲照虎，馬領松，趙守財

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院神經內科，安徽蕪湖241001)

腦靜脈;靜脈竇;血栓形成;磁共振靜脈成像

腦靜脈及靜脈竇血栓形成(cerebral vein and sinus thrombosis，CVST)并非是腦卒中的罕見類型，但是由于其臨床癥狀不典型，常使該病得不到及時診治。本文報道了1例以單純頭痛為首發癥狀的CVST患者，現將此病例結合其病因、影像學表現和抗凝治療報道如下。

1　臨床資料

患者，男性，39歲。因“突發頭痛3 d”于2015年4月30日入皖南醫學院弋磯山醫院神經內科門診就診。患者就診前3 d勞累后出現頭頂部持續性脹痛，未予重視，2 d后頭痛加重伴頭暈、惡心、行走不穩。門診查頭部CT斷層掃描提示右側額葉出血性腦梗死(見圖1A)。病程中患者意識清楚，無視物模糊，無發熱、抽搐，無肢體偏癱。入院前1周有上呼吸道感染及腹瀉病史，腹瀉5～8次/d，為稀水樣便，未行診治，約5 d后自行好轉。否認高血壓、糖尿病，否認頭顱外傷史、手術史，無吸煙史，否認腦血管病家族史。入院查體：T 37.5℃，P 84次/min，R 18次/min，BP 142/108 mmHg。一般體格檢查及神經系統專科檢查正常。輔助檢查：血凝常規、免疫全套和腫瘤七項指標大致正常；影像學檢查詳見圖1。診療經過：根據門診CT表現，首先考慮顱內占位性病變可能，遂行胸部CT和頭顱MRI平掃+增強，頭顱MRI提示右側額葉血腫，胸部CT示未見異常，暫排除肺惡性腫瘤伴腦轉移可能，為明確病因繼而行MRV，結果示上矢狀竇、右側橫竇、乙狀竇未見顯示，診斷為CVST。即予以低分子肝素鈉0.3 mL/12 h皮下注射，共應用21 d，后改為單純阿司匹林片口服，1個月后隨訪無頭痛再發，神經系統未發現陽性體征。

2　討論

CVST是指由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導致顱內高壓為特征的特殊類型腦血管病，發病率約為5/100萬，占所有腦卒中的0.5%～1.0%[1]。成人發病高峰年齡為30歲左右,男女發病比例為1.5∶5[2]。CVST病因及危險因素復雜，大致可分為三類[3]：①CVST的遺傳性因素，包括抗凝血酶Ⅲ缺陷，蛋白C和蛋白S缺陷等；②CVST的獲得性因素，包括腎病綜合征，妊娠與產褥等；③醫源性因素，如神經外科手術、口服避孕藥、神經科常用的脫水藥甘露醇等。脫水作為 CVST 的致病因素已普遍被接受[4-5]。該例患者為中年男性，無頭顱外傷史及相關易栓塞性家族史，D- 二聚體稍高于正常，有上呼吸道感染、勞累、腹瀉等誘因，腹瀉所致的脫水會引起血容量減少、而血液濃縮可導致顱內靜脈的血流緩慢，以及血管內皮損傷而促使血栓形成，該患者未找到確切病因，可能與上述因素有關。

A：患者頭痛3 d，2015年4月30日頭顱CT提示右側額葉靜脈性腦梗死并斑馬紋狀出血；B、C：2015年5月2日MRI平掃提示T2、T1均有Delta征；D、E：2015年5月5日MRV提示上矢狀竇、右側乙狀竇、橫竇未見顯影；F：2015年6月25日治療后復查CT血腫已吸收，水腫范圍較前減少；G、H：復查MRV提示上矢狀竇、右側橫竇、乙狀竇顯影較前有所改善，左側橫竇明顯改善。

圖1腦靜脈及靜脈竇血栓形成患者頭顱CT、MRI和MRV

頭顱CT掃描可作為診斷CVST的初步依據，其征象有束帶征、Delta征、靜脈性梗死和特征性的腦出血。MRI/MRV可對CVST進行確診，可直接顯示顱內靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發于血栓形成的各種腦實質損害。DSA 是診斷CVST的金標準，可鑒別靜脈竇血栓和正常解剖變異，但因其有創性而不作為首選檢查。本例患者首次頭顱CT提示右側額葉皮質血腫形成，出血與其周圍的水腫及鄰近灰質相間排列，似“斑馬紋征”。隨后的MRI提示T1、T2均有Delta征，為CVST的直接征象。最后MRV提示上矢狀竇、右側乙狀竇、橫竇未見顯影，為CVST的診斷提供了有力證據，但此時還不能判斷該患者是否存在先天性解剖變異，而治療后復查的MRV證實了CVST的診斷。

抗凝治療是成功治療CVST 的關鍵措施，中國《CVST的診斷和治療指南 2015》推薦急性期使用低分子肝素，根據體質量通常為180 IU/(kg·24 h)(一般成人常用劑量為0.4 mL，每日2次皮下注射)，療程可持續1～4周。值得注意的是對于輕度水腫的大部分患者，抗凝治療能改善顱內靜脈血流減輕腦水腫，而滲透性降顱壓治療有一定副作用，僅對20%的患者是必要的[4]。另外，類固醇激素用于CVST其有效性尚未得到證實，甚至可促進血栓形成而加重病情。

綜上所述，對于中青年男性患者突發不明原因的頭痛或類似腦卒中樣癥狀發作，而又缺乏腦血管疾病的一般危險因素，CT示出血性腦梗死且其形狀為“鑄型”、“斑馬紋狀”或“馬蹄形”的患者應高度懷疑CVST。

[1]SAPOSNIK G,BARINAGARREMENTERIA F,BROWN RD JR,etal.Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2011,42:1158-1192.

[2]MASUHR F,MEHRAEIN S,EINHAUPL K.Cerebral venous and sinus thrombosis[J].J Neurol,2004,251:11-23.

[3]周建,張小軍,王守森,等.腦靜脈及靜脈竇血栓形成的危險因素[J].中國臨床神經外科雜志,2010,15(2):123-127.

[4]EINHAUPL K,STAM J,BOUSSER M G,etal.EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients[J].Eur J Neurol,2010,17:1229-1235.

[5]FERRO JM,CANHAO P.Cerebral venous sinus thrombosis:update on diagnosis and management[J].Curr Cardiol Rep,2014,16:523.

1002-0217(2016)05-0495-02

2016-01-13

蔡春紅(1987-)，女，2014級碩士研究生，(電話)18315362057，(電子信箱)neurocch@aliyun.com；

.3

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.027

儲照虎，男，主任醫師，碩士生導師，(電子信箱)chuzhaohu878@163.com，通信作者.