改良Mallampati分級(jí)和甲頦距離的不同聯(lián)合方法預(yù)測(cè)困難氣道

王　斌，吳　昊，金孝岠，姚衛(wèi)東

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　麻醉科，安徽　蕪湖　241001)

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·麻醉醫(yī)學(xué)·

改良Mallampati分級(jí)和甲頦距離的不同聯(lián)合方法預(yù)測(cè)困難氣道

王斌，吳昊，金孝岠，姚衛(wèi)東

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖241001)

目的：比較改良Mallampati分級(jí)(MMT)、甲頦距離(TMD)不同的聯(lián)合方法在預(yù)測(cè)困難氣道中的應(yīng)用價(jià)值。 方法：全麻氣管插管的擇期手術(shù)患者，術(shù)前進(jìn)行MMT和TMD等的評(píng)估，計(jì)算MMT、TMD、MMT/TMD曲線下面積(AUC)，并分析MMT/TMD、MMT or TMD、MMT+TMD預(yù)測(cè)困難氣道的價(jià)值。 結(jié)果：共納入1071例患者，其中困難喉鏡顯露72例，困難插管28例。MMT、TMD、MMT/TMD曲線下面積在預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露時(shí)分別為0.717、0.721、0.766，在預(yù)測(cè)困難插管時(shí)分別為0.833、0.806、0.888。MMT+TMD、MMT or TMD、 MMT/TMD預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露的靈敏度為25.00%、79.17%、69.44%，特異度為91.10%、52.55%、73.77%；預(yù)測(cè)困難插管的靈敏度為28.57%、96.43%、82.14%，特異度為95.30%、51.68%、83.80%。結(jié)論：用MMT/TMD來(lái)預(yù)測(cè)困難氣道兼顧了兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的靈敏度和特異度，更具有預(yù)測(cè)困難氣道的價(jià)值。

困難氣道；甲頦距離；Mallampati分級(jí)

困難氣道目前仍是臨床麻醉工作者需要解決的重要課題，準(zhǔn)確有效地預(yù)測(cè)困難氣道對(duì)于保障患者圍術(shù)期安全至關(guān)重要[1-2]。目前臨床上能用來(lái)預(yù)測(cè)困難氣道的指標(biāo)較多，但尚缺乏能精確預(yù)測(cè)的指標(biāo)，單獨(dú)使用某一指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值欠佳，常常需將多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合使用方能提高困難氣道預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性[3]。而現(xiàn)今有關(guān)困難氣道的評(píng)估多是將不同指標(biāo)通過量表相加，鮮有對(duì)各指標(biāo)不同聯(lián)合方式的研究。改良Mallampati分級(jí)(modified Mallampati test,MMT)和甲頦距離(thyromental distance,TMD)在困難氣道預(yù)測(cè)中最為常用且效果相對(duì)較好[4-5]。本研究旨在通過分析Mallampati分級(jí)并聯(lián)甲頦距離(MMT or TMD)、Mallampati分級(jí)串聯(lián)甲頦距離(MMT+TMD)以及Mallampati分級(jí)和甲頦距離比值(MMT/TMD)等不同的聯(lián)合方式預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露和困難插管，比較其預(yù)測(cè)價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究納入18周歲以上ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)接受全麻氣管插管的擇期手術(shù)患者，無(wú)氣道解剖畸形、腫瘤或創(chuàng)傷病史，無(wú)性別限制，排除更改麻醉方式未接受氣管插管者。

1.2觀測(cè)指標(biāo)術(shù)前對(duì)納入研究的病例進(jìn)行困難氣道評(píng)估，并記錄相關(guān)結(jié)果，項(xiàng)目包括：MMT、TMD、張口度、性別、年齡、身高、體質(zhì)量，并依據(jù)身高、體質(zhì)量計(jì)算BMI。

MMT評(píng)估方法為患者端坐于評(píng)估者前方，用力張口伸舌至最大限度，不發(fā)音，根據(jù)所能看到的咽部結(jié)構(gòu)行困難氣道分級(jí)。TMD的測(cè)量方法為患者取仰頭嗅物位，尺測(cè)下頦骨最前端至甲狀軟骨切跡的距離。根據(jù)Ittichaikulthol W等[6]以及Merah NA等[5]研究，將MMT>2級(jí)和TMD≤6.5 cm作為預(yù)測(cè)困難氣道的界值。

采用快誘導(dǎo)氣管插管的全麻方案，靜脈推注咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，異丙酚1～2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。待肌松藥完全起效后行氣管插管。氣管插管操作及困難氣道評(píng)估由五年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師執(zhí)行。聲門顯露應(yīng)用普通喉鏡(TRUPHATEK Inc，Israel)，氣管導(dǎo)管型號(hào)及類型由實(shí)施者根據(jù)患者及手術(shù)情況而定。

喉鏡顯露分級(jí)參照Cormack-Lehane分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，1～2級(jí)為非困難喉鏡顯露，3～4級(jí)為困難喉鏡顯露。3次以上插管未成功或插管時(shí)間>10 min為插管困難[8]。如發(fā)生困難氣道或急診氣道，立即采用視頻喉鏡、纖支鏡及喉罩等輔助措施。

MMT or TMD的取值方法為MMT或TMD的任意一項(xiàng)指標(biāo)超出臨界值或均超出臨界值(MMT>2級(jí)，TMD≤6.5 cm)定義為陽(yáng)性；MMT+TMD的取值方法為MMT或TMD數(shù)值均超出臨界值(MMT>2級(jí)，TMD≤6.5 cm)定義為陽(yáng)性；MMT/TMD由MMT的分值除以TMD的數(shù)值(單位為 cm)計(jì)算得出。

2　結(jié)果

2.1患者基本資料共計(jì)1071例患者成功納入該研究，男性為498人，女性為573人。在納入患者中，困難顯露患者72例，占6.72%；困難插管患者28例，占2.61%。所有困難插管患者均來(lái)自于困難喉鏡顯露患者。28例困難插管患者經(jīng)采取進(jìn)一步插管嘗試、視頻喉鏡或纖支鏡引導(dǎo)等措施后均插管成功。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、MMT、TMD、張口度在以是否困難喉鏡顯露及是否困難插管進(jìn)行分組時(shí)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露在預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露時(shí)，MMT/TMD的Youden指數(shù)為0.432，對(duì)應(yīng)界值為MMT/TMD≥0.42。預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露時(shí)，年齡、張口度、MMT、TMD、MMT/TMD曲線下面積分別為0.696、0.752、0.717、0.721、0.766。預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露時(shí)，MMT/TMD明顯優(yōu)于MMT(P<0.01)，余未見明顯差異(表1)。各指標(biāo)預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見表2。

表1各參數(shù)預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露價(jià)值分析

AUC95%CIt值年齡0.6960.667-0.7231.812張口度0.7520.725-0.7780.452MMT0.717*0.689-0.7445.158TMD0.7210.693-0.7471.515MMT/TMD0.7660.739-0.791-

注：*與MMT/TMD比較，P< 0.01。

表2各參數(shù)預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露靈敏度和特異度分析(%,95%CI)

靈敏度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值MMT>2級(jí)75.00(63.4～84.5)55.76(52.6～58.9)10.9(8.3～14.0)96.9(95.1～98.1)TMD≤65mm43.06(31.4～55.3)85.99(83.7～88.1)18.1(12.6～24.8)95.4(93.9～96.7)MMT+TMD25.00(15.5～36.6)96.10(94.7～97.2)31.6(19.9～45.2)94.7(93.1～96.0)MMTorTMD79.17(68.0～87.8)52.55(49.4～55.7)10.7(8.2～13.7)97.2(95.5～98.4)MMT/TMD≥0.4269.44(57.5～79.8)73.77(70.9～76.5)16.0(12.1～20.6)97.1(95.6～98.2)

2.3預(yù)測(cè)困難插管在預(yù)測(cè)困難插管時(shí)，MMT/TMD的Youden指數(shù)為0.659，對(duì)應(yīng)界值為MMT/TMD≥0.47。預(yù)測(cè)困難插管時(shí)，年齡、張口度、MMT、TMD、MMT/TMD曲線下面積分別為0.684、0.881、0.833、0.806、0.888。預(yù)測(cè)困難插管時(shí)，MMT/TMD優(yōu)于年齡(P<0.01)、MMT(P<0.01)、TMD(P<0.05)，但并未明顯優(yōu)于張口度(表3)。各指標(biāo)預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見表4。

表3各參數(shù)預(yù)測(cè)困難插管價(jià)值分析

AUC 95%CIt值年齡0.684**0.655～0.7124.024張口度0.8810.860～0.8990.183MMT0.833**0.809～0.8555.203TMD0.806*0.781～0.8302.125MMT/TMD0.8880.868～0.906-

注：**與MMT/TMD比較，P< 0.01；*與MMT/TMD比較，P<0.05。

表4各參數(shù)預(yù)測(cè)困難氣管插管靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分析(%,95%CI)

靈敏度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值MMT>2級(jí)96.43(81.7～99.9)55.03(52.0～58.1)5.4(3.6～7.8)99.8(99.0～100.0)TMD≤65mm53.57(33.9～72.5)85.04(82.7～87.2)8.8(5.0～14.1)98.6(97.5～99.2)MMT+TMD28.57(13.2～48.7)95.30(93.8～96.5)14.0(6.3～25.8)98.0(97.0～98.8)MMTorTMD96.43(81.7～99.9)51.68(48.6～54.8)5.1(3.4～7.3)99.8(99.0～100.0)MMT/TMD≥0.4782.14(63.1～93.9)83.80(81.4～86.0)12.0(7.7～17.4)99.4(98.7～99.8)

3　討論

目前臨床上用于困難氣道預(yù)測(cè)的指標(biāo)較多，MMT、TMD、張口度、咬上唇分級(jí)、頸部后仰度、胸頦距離等均是常用的預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露和困難氣管插管的指標(biāo)，但其單獨(dú)使用臨床價(jià)值較為局限[9-10]。正因如此，各種預(yù)測(cè)困難氣道的方法層出不窮。在各預(yù)測(cè)指標(biāo)中，MMT、TMD和張口度在臨床上最為常用，但單獨(dú)使用預(yù)測(cè)價(jià)值有一定局限性。本研究結(jié)果亦顯示MMT、TMD和張口度單獨(dú)用于困難氣道的預(yù)測(cè)靈敏度和特異度均欠佳。

不少學(xué)者將臨床上常用預(yù)測(cè)困難氣道的指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用于困難氣道的預(yù)測(cè)。目前臨床上較為經(jīng)典的聯(lián)合預(yù)測(cè)方法包括3-3-2法則[11]、Wilson評(píng)分[12]、檸檬法則等。雖然多指標(biāo)的并聯(lián)提高了其預(yù)測(cè)困難氣道的靈敏度，但特異度勢(shì)必有所降低[3,13]。串聯(lián)指標(biāo)越多，靈敏度越高，但特異度越低；相反，并聯(lián)指標(biāo)越多，特異度越高而靈敏度越低。因此，尋求盡可能少的有效指標(biāo)選擇合適的聯(lián)合方法至關(guān)重要。

從解剖學(xué)分析，MMT能夠反映上氣道從口至咽部的暴露程度，與張口度、舌體厚度以及上氣道的弧度等相關(guān)。TMD主要反映喉頭高度以及上氣道的弧度，與王幸雙等[14]觀點(diǎn)相同。兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠綜合反映聲門暴露的難易程度，從而直接影響喉鏡顯露和氣管插管的難易程度。此外，MMT數(shù)值越大，困難氣道可能性越大；TMD數(shù)值越小，困難氣道可能性越大，二者成反比。困難氣道時(shí)，兩者的比值大大增加，更容易被麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。故本課題選取MMT和TMD作為觀察指標(biāo)。本課題結(jié)果顯示，MMT or TMD、MMT+TMD的AUC面積較單獨(dú)的MMT或TMD有所增加。MMT or TMD增加了其預(yù)測(cè)困難氣道價(jià)值的靈敏度，但降低了其特異度。MMT+TMD增加了其預(yù)測(cè)困難氣道價(jià)值的特異度，但其靈敏度明顯降低。而MMT/TMD在預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露上其ROC曲線下面積達(dá)到0.766，在預(yù)測(cè)困難插管上其ROC曲線下面積達(dá)到0.888，優(yōu)于單獨(dú)的MMT或TMD，這提示MMT/TMD增加了預(yù)測(cè)困難氣道的能力。

在本研究中，Youden指數(shù)確定的MMT/TMD預(yù)測(cè)困難喉鏡顯露的界值為0.42，預(yù)測(cè)困難插管的界值為0.47。TMD和MMT在臨床操作中較為方便，數(shù)據(jù)容易獲得，而且MMT作為分級(jí)的結(jié)果以整數(shù)的形式呈現(xiàn)，臨床工作中的運(yùn)算亦較快捷，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。綜上所述，與MMT及TMD單獨(dú)使用、 MMT or TMD、MMT+TMD等相比，MMT/TMD具有更好的綜合預(yù)測(cè)困難氣道效果。

[1]PETERSON GN,DOMINO KB,CAPLAN RA,etal.Management of the difficult airway:a closed claims analysis[J].Anesthesiology,2005,103(1):33-39.

[2]SORBELLO M,FROVA G.When the end is really the end? The extubation in the difficult airway patient[J].Minerva Anestesiol,2013,79(2):194-199.

[3]PATEL B,KHANDEKAR R,DIWAN R,etal.Validation of modified Mallampati test with addition of thyromental distance and sternomental distance to predict difficult endotracheal intubation in adults[J].Indian J Anaesth,2014,58(2):171-175.

[4]VANNUCCI A,CAVALLONE LF.Bedside predictors of difficult intubation:a systematic review[J].Minerva Anestesiol,2016,82(1):69-72.

[5]MERAH NA,WONG DT,FFOULKES-CRABBE DJ,etal.Modified Mallampati test,thyromental distance and inter-incisor gap are the best predictors of difficult laryngoscopy in West Africans[J].Can J Anaesth,2005,52(3):291-296.

[6]ITTICHAIKULTHOL W,CHANPRADUB S,AMNOUNDETCHAKORN S,etal.Modified Mallampati test and thyromental distance as a predictor of difficult laryngoscopy in Thai patients[J].J Med Assoc Thai,2010,93(1):84-89.

[7]ILVAS S,SYMONS J,BRADLEY WP,etal.A prospective randomised controlled trial comparing tracheal intubation plus manual in-line stabilisation of the cervical spine using the Macintosh laryngoscopevs. the McGrath Series 5 videolaryngoscope[J].Anaesthesia,2014,69(12):1345-1350.

[8]APFELBAUM JL,HAGBERG CA,CAPLAN RA,etal.Practice guidelines for management of the difficult airway:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J].Anesthesiology,2013,118(2):251-270.

[9]AKTAS S,ATALAY YO,TUGRUL M.Predictive value of bedside tests for difficult intubations[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015，19(9):1595-1599.

[10] 姚衛(wèi)東,李元海,吳昊，等.張口度的實(shí)測(cè)方法與手指估測(cè)方法在預(yù)測(cè)困難氣道中的價(jià)值比較[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,34(5):489-492.

[11] MAHMOODPOOR A,SOLEIMANPOUR H,NIA KS,etal.Sensitivity of palm print,modified mallampati score and 3-3-2 rule in prediction of difficult intubation[J].Int J Prev Med,2013,4(9):1063-1069.

[12] HAGIWARA Y,WATASE H,OKAMOTO H,etal.Prospective validation of the modified LEMON criteria to predict difficult intubation in the ED[J].Am J Emerg Med,2015,33(10):1492-1496.

[13] 李曉強(qiáng),林靜,劉俐，等.Wilson評(píng)分預(yù)測(cè)困難氣道準(zhǔn)確性的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13 (5):574-579.

[14] 王幸雙,汪小海,李文媛，等.上呼吸道矢狀面解剖學(xué)特點(diǎn)與聲門暴露程度及插管次數(shù)的關(guān)系[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29 (12):451-455.

Modified Mallampati test plus thyromental distance to predict difficult airway

WANG Bin，WU Hao，JIN Xiaoju，YAO Weidong

Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective： To compare the results of single thyromental distance (TMD) or modified Mallampati test (MMT) and combined TMD with MMT in predicting the difficult airways.Methods:1071 patients undergoing selective surgery with general anesthesia requiring endotracheal intubation were preoperatively evaluated using MMT and TMD,and the area under the curve(AUC) was calculated by single MMT or TMD and MMT/TMD as predicators for difficult airways.Results:In 1071 patients,72 had difficult laryngoscopy and 28,difficult intubation.Predicting value for difficult laryngoscopy and difficult inbubation as AUC by single MMT or TMD and MMT/TMD was 0.717,0.721 and 0.766;0.833,0.806 and 0.888,respectively.The sensitivity by MMT+TMD,MMT or TMD，MMT/TMD was 25.00%,79.17% and 69.44%,the specificity,91.10%,52.55% and 73.77% in predicting the difficulty laryngoscopy.The sensitivity and specificity for predicting difficult intubation was 28.57%,96.43% and 82.14%;and 95.30%,51.68% and 83.80%,respectively.Conclusion： MMT/TMD may lead to better sensitivity and specificity in predicting the difficult airways in single use of either predictors.

difficult airway;thyromental distance;Mallampati test

1002-0217(2016)05-0492-04

安徽省教育廳自然科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(KJ2015A149)；皖南醫(yī)學(xué)院中青年科研基金項(xiàng)目(WK2014F03)

2016-02-05

王斌(1986-)，男，住院醫(yī)師，碩士，(電話)15255371035，(電子信箱)w1986wb@163.com;

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A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.026

姚衛(wèi)東，男，主治醫(yī)師，博士，(電子信箱)yaowdmd@163.com，通信作者.