經(jīng)支氣管鏡檢查聯(lián)合針吸活檢術(shù)在肺癌診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

李世榮,楊　剛,陸志偉,張麗琴

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　呼吸內(nèi)科，安徽　蕪湖　241001；2.蕪湖市第二人民醫(yī)院　呼吸內(nèi)科,安徽　蕪湖　241000)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

經(jīng)支氣管鏡檢查聯(lián)合針吸活檢術(shù)在肺癌診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

李世榮1，2,楊剛2,陸志偉1,張麗琴1

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽蕪湖241001；2.蕪湖市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,安徽蕪湖241000)

目的：探討經(jīng)支氣管鏡檢查聯(lián)合針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)在肺癌診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性總結(jié)蕪湖市第二人民醫(yī)院2014年1月～2015年6月最終病理確診為肺癌的58例患者臨床資料，對(duì)行常規(guī)支氣管鏡檢查(刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢)聯(lián)合經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)取得的陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：58例患者均行常規(guī)支氣管鏡檢查及TBNA檢查，其中經(jīng)TBNA明確診斷42例(72.41%)，常規(guī)刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢確診肺癌16例(27.59%)，TBNA聯(lián)合常規(guī)支氣管鏡檢查確診肺癌49例，陽(yáng)性率為84.48%(49/58)。 結(jié)論：TBNA在肺癌及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中具有較高的臨床價(jià)值，聯(lián)合檢查可明顯提高陽(yáng)性率，且安全性高。

氣管鏡；經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)；肺癌；縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

支氣管鏡檢查是肺癌診斷與分期的首選檢查方法[1]。但在臨床操作中，對(duì)于周?chē)头伟┌橛锌v膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中央型肺癌鏡下表現(xiàn)為黏膜浸潤(rùn)性病變伴有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及外壓性病變伴或不伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，常規(guī)的支氣管鏡檢查(刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢)往往不能取得明確的病理診斷，給臨床的診斷帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)，而王氏經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)[2-4]很好地解決了這個(gè)難題，現(xiàn)將2014年1月～2015年6月進(jìn)行此項(xiàng)檢查的58例肺癌患者病例報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年1月～2015年6月蕪湖市第二人民醫(yī)院收治的58例最終病理診斷為肺癌的患者，其中男性患者25例，女性患者33例，年齡36～75歲。收集對(duì)象的胸部CT及鏡下特征為：周?chē)头伟┌橛锌v膈淋巴結(jié)腫大；中央型肺癌氣管鏡下表現(xiàn)為黏膜浸潤(rùn)性病變伴有縱膈淋巴結(jié)腫大；中央型肺癌鏡下表現(xiàn)為外壓性病變伴或不伴有縱膈淋巴結(jié)腫大。術(shù)前常規(guī)行心電圖、血常規(guī)、出凝血功能及肝炎等免疫功能檢查，同時(shí)確定患者無(wú)氣管鏡檢查禁忌癥。

1.2方法支氣管鏡采用富士能公司EN-450T電子支氣管鏡，穿刺針采用常州德天公司的DT-EN-W122穿刺針。所有患者均行常規(guī)氣管鏡檢查(刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢)和TBNA檢查，術(shù)前4 h禁食、禁水，術(shù)前30 min予利多卡因霧化吸入局部麻醉，氣管鏡進(jìn)入氣道后常規(guī)行刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢，并根據(jù)病變類(lèi)型及TBNA淋巴結(jié)的CT、氣管鏡下定位確定穿刺點(diǎn)，聯(lián)合采用突刺法、推進(jìn)法或金屬環(huán)貼近氣道壁法行TBNA操作，操作時(shí)應(yīng)盡可能以垂直于氣道壁的角度進(jìn)針，并確定穿刺針已完全透過(guò)氣道壁后再接5 mL注射器維持負(fù)壓抽吸，抽吸過(guò)程中應(yīng)保證穿刺針不退出氣道黏膜，在此情況下讓穿刺針?lè)磸?fù)進(jìn)出病灶以獲取標(biāo)本，拔針前應(yīng)撤除負(fù)壓。拔針后將標(biāo)本推至玻片送病理學(xué)檢查。

1.3檢查結(jié)果的判斷只要在涂片中或活檢組織中出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，無(wú)論能否區(qū)別腫瘤類(lèi)型及分化程度，均認(rèn)為檢查結(jié)果陽(yáng)性；否則認(rèn)為檢查結(jié)果陰性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1結(jié)果分析58例患者中經(jīng)TBNA聯(lián)合常規(guī)刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢確診肺癌49例，陽(yáng)性率為84.48%(49/58)，9例經(jīng)氣管鏡常規(guī)檢查及TBNA檢查未能明確診斷的，均經(jīng)其他方法(經(jīng)皮肺穿刺活檢及手術(shù))明確診斷為肺癌，所有患者中小細(xì)胞肺癌12例，腺癌24例，鱗癌15例，未分型7例。經(jīng)TBNA確診肺癌42例，陽(yáng)性率72.41%(42/58)，常規(guī)刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢確診肺癌16例，陽(yáng)性率為27.59%(16/58)。其中TBNA與常規(guī)檢查同時(shí)陽(yáng)性9例；TBNA檢查陽(yáng)性而常規(guī)檢查陰性33例；常規(guī)檢查陽(yáng)性而TBNA檢查陰性7例；TBNA檢查與常規(guī)檢查同時(shí)陰性9例。TBNA診斷陽(yáng)性率明顯高于常規(guī)刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢陽(yáng)性率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩種診斷方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.9，P<0.005)，見(jiàn)表1。

2.2不良反應(yīng)58例患者均可耐受氣管鏡檢查，在氣管鏡下僅觀察到穿刺點(diǎn)少量出血，予以吸引后可自行停止，穿刺后未見(jiàn)氣胸、縱膈血腫、縱膈出血及縱膈感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 TBNA與三種常規(guī)檢查對(duì)肺癌診斷結(jié)果的比較

TBNA刷檢+活檢+灌洗合計(jì)陽(yáng)性陰性合計(jì)陽(yáng)性93342陰性7916合計(jì)164258

3　討論

肺癌是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的惡性疾病，無(wú)論是年發(fā)病人數(shù)還是年死亡人數(shù)，均居全球癌癥首位[5]。取得肺癌的組織學(xué)分類(lèi)對(duì)于后續(xù)的治療顯得尤為重要，但在臨床工作中經(jīng)常遇到一些周?chē)头伟┗蛑醒胄头伟╃R下表現(xiàn)為黏膜浸潤(rùn)性病變或外壓性病變，行常規(guī)氣管鏡檢查不易獲得明確的病理學(xué)診斷，而TBNA技術(shù)能取得縱膈及肺門(mén)淋巴結(jié)、氣管及支氣管旁腫塊和黏膜下病變，使大部分病例得以確診[6]，很好地解決了這個(gè)難題。

雖然TBNA的臨床應(yīng)用極大地提升了支氣管鏡對(duì)縱隔及肺門(mén)等部位病變的診斷效率，但未得到普遍的臨床應(yīng)用，究其原因首先與操作上存在一定的難度有關(guān)，其次亦與操作者對(duì)縱隔解剖不熟練，懼怕?lián)p傷心臟及大血管等重要臟器導(dǎo)致重大并發(fā)癥有關(guān)。故在臨床實(shí)踐中，首先應(yīng)熟練掌握縱膈解剖結(jié)構(gòu)及TBNA的定位方法，其次為加快TBNA操作的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，在開(kāi)始開(kāi)展此項(xiàng)操作時(shí)最好通過(guò)手把手教學(xué)；為提高經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)的陽(yáng)性率，還應(yīng)不斷提高氣管鏡操作的熟練程度，使穿刺針與氣管鏡融為一體，從而使穿刺操作更加精細(xì)到位。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①穿刺針一定要在兩個(gè)軟骨環(huán)之間進(jìn)針，支氣管鏡的前端應(yīng)盡可能靠近氣道黏膜，如果穿刺針露出部分太長(zhǎng)，支氣管鏡的支撐作用會(huì)變小，操作部的力量部分被消耗在穿刺針的可彎曲部分而難以透過(guò)氣道壁。②穿刺時(shí)應(yīng)盡可能以垂直于氣道壁的角度進(jìn)針，角度過(guò)于傾斜可能會(huì)偏離病灶、穿刺至軟骨難以進(jìn)針或針孔被切下的軟骨堵塞，難以獲取標(biāo)本[7]。③應(yīng)確定穿刺針已完全透過(guò)氣道壁后再抽吸。當(dāng)穿刺針活檢部尖端碰到較大阻力時(shí)，可能會(huì)部分縮回外套內(nèi)。因在推送力作用下，外套會(huì)貼緊在氣道黏膜上阻擋視野，這時(shí)在鏡下看似乎穿刺針已完全進(jìn)入氣道壁，而實(shí)質(zhì)上針尖位于黏膜內(nèi)或嵌在軟骨環(huán)上，若此時(shí)進(jìn)行抽吸活檢只能得到一些組織液及黏膜上皮組織。④在獲取標(biāo)本后，標(biāo)本的及時(shí)、正確處理并送檢也非常重要，現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)的開(kāi)展，有助于提高穿刺診斷率。

在本組病例行TBNA檢查中，與常規(guī)活檢、刷檢及支氣管肺泡灌洗相比，常規(guī)檢查聯(lián)合TBNA檢查使肺癌病理學(xué)診斷率從27.59%提高到84.48%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。且只要能耐受常規(guī)支氣管檢查者，均能耐受TBNA檢查，只是稍延長(zhǎng)了檢查時(shí)間，且只要熟練掌握TBNA淋巴結(jié)CT及氣管鏡下定位點(diǎn)，在操作過(guò)程中聯(lián)合使用突刺法、推進(jìn)法及金屬環(huán)貼近氣道壁法進(jìn)行TBNA操作，僅出現(xiàn)穿刺點(diǎn)少量出血，予以吸引后均能自行停止，無(wú)需特殊處理，穿刺后未見(jiàn)氣胸、縱膈血腫、縱膈出血及縱膈感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)在穿刺操作中未出現(xiàn)氣管鏡的損壞，說(shuō)明TBNA是一項(xiàng)安全性好的鏡下檢查技術(shù)，且TBNA操作在常規(guī)氣管鏡檢查時(shí)即可完成，相較于EBUS-TBNA無(wú)需添加昂貴的設(shè)備，明顯減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用，更有利于這項(xiàng)技術(shù)在基層醫(yī)院的開(kāi)展。

綜上所述，TBNA是診斷肺癌伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種創(chuàng)傷小的非手術(shù)取材方法[9]，是一項(xiàng)安全、成熟、有效的技術(shù)，且相較于EBUS-TBNA具有檢查費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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Clinical value of conventional bronchoscopy with transbronchial needle aspiration biopsy in the diagnosis of lung cancer

LI Shirong,YANG Gang,LU Zhiwei,ZHANG Liqin

Respiratory Department,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the clinical value of conventional bronchoscopy in combination with transbronchial needle aspiration (TBNA) in the diagnosis of lung cancer.Methods:Positive findings were retrospectively examined in the biopsies obtained and pathologically confirmed in 58 lung cancer patients admitted to Wuhu No.2 People′s Hospital between January 2014 and June 2015,and received conventional bronchoscopy (bronchial brush biopsy,bronchial lavage and biopsy) plus transbronchial needle aspiration biopsy.Results:Of the 58 patients,42 (72.41%) were confirmed by TBNA,16(27.59%) by regular brushing,bronchial lavage and lung biopsy.Combined conventional bronchoscopy with TBNA revealed positive findings in 49 cases(84.48%).Conclusion:Simple TBNA may better reveal the status of mediastinal lymph node metastasis in lung cancer,and combined conventional bronchoscopy with TBNA can improve accuracy diagnosis for the disease.

bronchoscopy;transbronchial needle aspiration biopsy;lung cancer;mediastinal lymph node metastasis

1002-0217(2016)05-0451-03

2016-02-23

李世榮(1981-)，男，主治醫(yī)師，在職碩士研究生，(電話(huà))18055316951，(電子信箱)lsr666888@163.com;

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A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.013

張麗琴，女，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)lizh333333@aliyun.com，通信作者.