SEST聯合大球囊擴張術治療乳頭旁憩室的膽總管結石

劉朋偉，王運東，何池義

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　消化內科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫學·

SEST聯合大球囊擴張術治療乳頭旁憩室的膽總管結石

劉朋偉，王運東，何池義

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院消化內科，安徽蕪湖241001)

目的：探討內鏡下乳頭括約肌小切開聯合大球囊擴張術治療合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結石的安全性和有效性。方法：回顧性分析我院2012年11月～2015年10月期間137例合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結石(直徑≥15 mm)患者資料，其中66例行乳頭括約肌小切開(SEST)聯合大球囊擴張術(EPLBD)，71例行常規乳頭括約肌切開術(EST)，比較兩種術式的療效及術后并發癥的發生率。結果：SEST + EPLBD 組與常規EST組總體取石成功率分別為93.9%和80.3%(P=0.018)；一次性取石成功率分別為89.4%和74.6%(P=0.026);SEST+EPLBD組機械碎石率低于EST組(13.6%和28.2%，P=0.037)；兩組術后出血、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎及穿孔的發生率均無明顯差異。結論：對于合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結石患者，SEST聯合EPLBD取石成功率明顯高于常規EST，是一種安全有效的治療方法。

膽總管結石；憩室；乳頭括約肌小切開術；大球囊擴張術

隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)已成為治療膽總管結石的標準方法，但對于合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結石,EST可導致出血、穿孔等并發癥，且對乳頭括約肌功能造成永久性破壞。雖然內鏡下乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)能保留部分乳頭括約肌功能，但其機械碎石率及術后胰腺炎的發生率較高，且對于較大的膽管結石取石較困難[1]。近期研究表明[2-3]，內鏡下乳頭括約肌小切開(small endoscopic sphincterotomy,SEST)聯合大球囊擴張術(endoscopic papillary large balloon dilation,EPLBD)治療合并乳頭旁憩室的難治性膽總管結石，術后并發癥發生率較常規EST組明顯降低。本研究回顧性分析與評價我院經內鏡下行SEST+EPLBD與常規EST治療合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結石病例，比較兩者安全性、有效性及術后相關并發癥。

1　資料和方法

1.1一般資料收集2012年11月～2015年10月弋磯山醫院行內鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取石術的膽總管結石患者137例資料(見表1)。所有患者術前均經腹部超聲、腹部CT或MRCP檢查確診為膽總管結石并符合以下條件：合并十二指腸乳頭旁憩室；單個結石或多發結石其中一枚直徑≥15 mm；年齡≥18周歲；排除標準：凝血功能障礙(國際標準化比率>1.5)；血小板計數< 70×109/L，抗凝或抗血小板治療；急性胰腺炎；感染性休克；行畢Ⅱ式或Roux-en-Y胃空腸吻合術；既往行EST術；合并肝內膽管結石；膽胰管惡性病變。本研究的設計和實施得到弋磯山醫院醫學倫理委員會的批準及患者的知情同意。

組別例數年齡/歲性別(男/女)結石直徑/mm結石數量/枚膽總管直徑/mm膽總管結石類型膽囊結石+膽總管結石膽囊切除+膽總管結石單純膽總管結石SEST+EPLBD6671.5±9.631/3522.0±6.03.3±2.819.5±5.8133617EST7171.2±10.139/3220.3±5.23.2±2.818.0±4.9143720t或χ2值0.1790.8671.7790.1561.6020.112P值0.4190.3520.2500.8250.4370.946

1.2手術器械電子十二指腸鏡(PENTAX,ED-3470TK)、十二指腸乳頭切開刀(OLYMPUS，KD-211Q-0725)、導絲(Boston Scientific,M00556581)、取石球囊(COOK,TXR-8.5-12-15-A)、柱狀擴張球囊(Boston Scientific,5842)、取石網籃(OLYMPUS,FG-22Q-1)、一體式取石/碎石網籃(Boston Scientific,M00510890)、碎石網籃(COOK,FS-LXB-3X6)、鼻膽引流管(上醫康鴿醫用器材有限責任公司，F7)等。

1.3手術方法所有患者術前禁飲、禁食6～8 h，并予以鹽酸山莨菪堿、地西泮及哌替啶進行解痙、鎮靜及止痛。患者左側俯臥位，十二指腸鏡順利通過食管和胃，循十二指腸內側找到膽管開口，插入拉式切開刀，注入造影劑碘佛醇，通過膽管造影確認膽總管結石的位置和大小。①SEST+EPLBD組拉式切開刀切開1/2乳頭,置導絲于膽管,循導絲置入擴張球囊,注入造影劑,X線顯示球囊腰部消失后停留1 min，抽出造影劑、退出球囊,用取石網籃或取石球囊取出結石(見圖1A～E)。②常規EST組根據結石大小及乳頭情況分別行乳頭中切開或大切開,取石網籃或取石球囊取石。兩組術后均再次造影膽管無明顯充盈缺損(圖1F),常規放置國產鼻膽引流管,根據情況引流2～3 d；如結石較大估計無法通過出口者,均先行機械碎石后再分次取出；結石不能一次性取出者均置入鼻膽引流管或塑料支架再擇期取石。

A.乳頭旁可見一枚巨大憩室及一枚小憩室；B.十二指腸乳頭切開刀行乳頭小切開；C.膽管造影示膽總管擴張(直徑1.5 cm)，膽總管多發充盈缺損；D.膽管造影示三級球囊擴張后球囊腰部消失；E.取石網籃取出結石；F.膽管再次造影示膽總管無充盈缺損。

圖1SEST+EPLBD組膽管造影及手術操作圖

1.4術后處理術后根據患者情況禁食2～3 d，常規應用廣譜抗生素及生長抑素2～3 d；分別于術后2 h及24 h行血常規及胰腺功能檢查，并密切觀察患者腹部癥狀及體征，必要時行腹部CT檢查。

1.5觀察指標①手術效果評價指標。總取石成功率、一次性取石成功率及機械碎石率。②并發癥[4-5]。急性胰腺炎：新出現的或較前加重的上腹部或腰背部疼痛等胰腺炎相關癥狀持續超過24 h，且血淀粉酶超過正常上限值3倍。術后高淀粉酶血癥：術后24 h淀粉酶升高并在正常值的3倍以上，但無明顯臨床癥狀，一般24 h內恢復正常。術后出血：血紅蛋白降低30 g/L或出現相關的嘔血或黑便。術后穿孔：腹部立位平片提示膈下游離氣體或腹部CT提示肝腎間隙存在積氣或積液。

2　結果

2.1治療結果SEST+EPLBD組結石完全清除率及一次性清除率均高于常規EST組(P=0.018；P=0.026)。SEST+EPLBD組中3例放置塑料支架內引流，其中2例于3個月后內鏡下取出支架并成功取石，1例因結石太大無法取出行外科手術治療；1例家屬放棄進一步治療。EST組中9例放置膽道塑料支架內引流，其中7例于3月后內鏡下取出支架并成功取石，1例因結石太大無法取出轉外科進一步治療，1例出院后失訪；3例行外科手術治療；2例家屬放棄進一步治療。SEST+EPLBD組機械碎石率較EST組明顯降低(13.6%和28.2%，P=0.037),見表2。

表2術后兩組患者取石成功率、機械碎石率比較 %

組別例數一次性取石成功率總取石成功率機械碎石率SEST+EPLBD6689.4(59/66)93.9(62/66)13.6(9/66)EST7174.6(53/71)80.3(57/71)28.2(20/71)χ2值4.9865.5914.329P值0.0260.0180.037

2.2并發癥兩組ERCP術后高淀粉酶血癥、胰腺炎及穿孔發生率均無明顯差異，SEST+EPLBD組無術后出血病例發生，而EST組1例發生出血并最終導致死亡，但兩者間差異無統計學意義,見表3。

表3術后兩組患者并發癥發生率比較 %

組別例數急性胰腺炎高淀粉酶血癥出血死亡SEST+EPLBD663.0(2/66)7.6(5/66)0(0/66)0(0/66)EST717.0(5/71)16.9(12/71)1.4(1/71)1.4(1/71)χ2值1.1362.7370.9230.923P值0.4430.0981.0001.000

3　討論

近期研究[6]認為SEST聯合EPLBD與常規EST在取石成功率及術后并發癥方面無明顯差異，而Tsuchida等[7]則認為SEST聯合EPLBD較常規EST一次性取石成功率高，且機械碎石率低，然而對于SEST聯合EPLBD治療合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結石，其安全性及有效性目前研究相對較少。

十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結石的發病有關，其發生機制可能為：十二指腸乳頭旁憩室直接壓迫膽總管，導致膽總管下段相對狹窄，從而使膽汁引流不暢，膽汁淤積；其次，憩室可導致Oddi括約肌功能紊亂，從而引起膽管逆行感染促進結石的形成[8]。

Kim等[3]研究表明，對于合并十二指腸乳頭旁憩室的膽總管結石，內鏡醫師通過ERCP治療膽總管結石尤其較大結石比較困難，且治療的風險明顯增加。有學者[9-10]認為對于合并十二指腸乳頭旁憩室的膽總管結石，SEST聯合內鏡下球囊擴張(EPBD)是一種安全有效的治療方法。本研究表明，對于合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結石患者，乳頭小切開聯合三級球囊擴張(12～20 cm)后取石，擴大了取石的空間，故一次性取石成功率及總取石成功率均明顯提高，而機械碎石率明顯下降。

Liao等[11]研究表明，EPBD術后胰腺炎發生率高與球囊擴張直徑>10 mm或短時間內迅速擴張有關,而Youn等[12]則認為EPLBD術后胰腺炎的發生率高與膽總管直徑無明顯擴張或操作時間過長有關,Lai等[13]則認為較長時間大球囊擴張可減少術后胰腺炎的發生。Tsuchida等[7]認為SEST+EPLBD與常規EST術后胰腺炎發生率無明顯差異。本研究亦表明SEST+EPLBD治療膽總管結石術后胰腺炎發生率與常規EST組相當，考慮乳頭小切開后膽管和胰管開口相互分離,且膽管留置導絲后再行球囊擴張可使擴張方向偏向膽管,減少對胰管的壓迫從而避免胰管開口的損傷、水腫；球囊定位后避免快速增壓、腰部消失后立即停止注射及擴張后盡量減少操作時間亦可降低術后胰腺炎的發生。近期研究表明[7]，SEST切開范圍小，避免了EST可能導致的出血及穿孔等嚴重并發癥，其聯合EPLBD解決了較大膽管結石經EPBD后取出困難的問題。Feng等[14]通過薈萃分析表明，SEST+EPLBD較常規EST術后出血發生率明顯降低，考慮擴張球囊的壓迫可能起到明顯的止血作用。

本研究中，兩組病例均無穿孔發生;SEST+EPLBD組無術后出血病例發生，常規EST組有1例出現術后出血，并最終因肺栓塞導致死亡，術后出血考慮與乳頭括約肌切開幅度較大，且反復碎石,頻繁進網籃、球囊、導絲等器械導致操作時間長有關；肺栓塞考慮可能與術中乳頭括約肌切開幅度過大、速度過快，導致大量空氣進入血液有關；兩組術后出血率無明顯差異與Feng等[14]研究不同，考慮可能與本研究樣本量較小有關，故仍需大樣本研究進一步證實。

本研究中SEST+EPLBD組無患者發生出血及穿孔，我們認為其安全性較高，但在操作過程中尚需注意：乳頭括約肌小切開長度不超過總長度的1/2，切開方向沿膽總管走行軸向11點至12點方向，從而引導球囊擴張的方向偏向于膽管側，行EPLBD時需注意：①柱狀球囊要跨越膽總管末端整個狹窄段，通過X線圖像觀察到球囊擴張的狀態，擴張時要使球囊腰部完全消失；但如球囊壓力達到最大壓力的3/4,球囊腰部仍未完全消失或患者出現疼痛等不適時，則需停止擴張；②當括約肌小切開后，在括約肌成形之前，確保擴張球囊放在膽管下端、結石下方的位置；③不要過度擴開括約肌，球囊擴張的直徑不得超過膽總管直徑，根據膽總管擴張直徑，選擇適當的壓力值及擴張時間。

綜上所述，內鏡下乳頭小切開聯合大球囊擴張治療合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結石成功率及安全性高，值得臨床推廣。但對于術后感染、乳頭括約肌功能的保留及結石的復發率等問題有待于進一步隨訪和研究。

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Small endoscopic sphincterotomy plus endoscopic papillary large balloon dilation forremoving choledocholithiasis in patients with peripapillary diverticulum

LIU Pengwei,WANG Yundong,HE Chiyi

Department of Gastroenterology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the safety and effectiveness of small endoscopic sphincterotomy (SEST) plus endoscopic papillary large balloon dilation (EPLBD) for removing refractory choledocholithiasis in patients with peripapillary diverticulum.Methods:A retrospective examination was performed in 137 patients with refractory choledocholithiasis stones (diameter ≥15 mm) concomitant with peripapillary diverticulum,treated in our hospital between November 2012 and October 2015.Of the patients,66 received SEST + EPLBD(group A) and the other 71(group B),conventional endoscopic sphincterotomy (EST).The curative effects and rates of postoperative complications were compared between groups.Results:The rate of overall stone removal and complete stone removal in the first session was 93.9% and 80.3%,89.4% and 74.6% for group A and B,with significant difference(P=0.018;P=0.026),yet group A had less need for mechanical lithotripsy than group B(13.6%vs.28.2%,P=0.037).Post-operative complications,including bleeding,hyperamylasemia,pancreatitis and perforation remained no significant difference between the two groups.Conclusion:SEST + EPLBD may be safe and lead to higher stone removal rate than conventional EST in treatment of refractory choledocholithiasis in patients concomitant with peripapillary diverticulum.

choledocholithiasis;diverticulum;small endoscopic sphincterotomy;endoscopic papillary large balloon dilation

1002-0217(2016)05-0438-04

弋磯山醫院三新項目(Y15541)

2016-03-30

劉朋偉(1985-)，女，住院醫師，(電話)15855535986，(電子信箱)lpw200993@163.com；

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A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.009

何池義，男，主任醫師，碩士生導師,(電子信箱)hechiyi11@163.com，通信作者.