CRRT與PE聯合治療晚期重癥肝炎合并肝腎綜合征的療效分析

劉紅凌　李艷英　李華

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CRRT與PE聯合治療晚期重癥肝炎合并肝腎綜合征的療效分析

劉紅凌李艷英李華

目的探討連續性腎臟替代(CRRT)和血漿置換(PE)聯合治療晚期重癥肝炎合并肝腎綜合征(HRS)的療效。方法選擇我院2011年10月至2014年10月收治的晚期重癥肝炎合并HRS患者80例，按隨機數字表法平均分為研究組及對照組各40例，對照組患者僅給予常規護肝、糾正電解質平衡及抗感染等基礎對癥治療，研究組患者在此基礎上給予CRRT和PE治療。比較兩組患者治療前及治療后1周血清總膽紅素(TBil)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血氨(NH3)、血鉀(K+)、血鈉(Na+)及血清白蛋白(Alb)等各項肝腎功能及血生化指標變化。同時記錄兩組患者并發癥發生率及治療后1個月患者死亡率。結果研究組患者經治療后血清中TBil、BUN、Cr、NH3、K+水平均較治療前明顯下降，而Na+及Alb較治療前明顯升高，比較差異具有統計學意義(P均<0.05)；對照組患者各生化指標水平與治療前比較差異無統計學意義(P均>0.05)。治療1個月后，研究組患者死亡9例，死亡率為22.5%，對照組患者死亡25例，死亡率為62.5%，比較差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療期間并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論CRRT聯合PE治療晚期重癥肝炎合并HRS療效顯著，可有效清除患者血液中毒素分子，提高患者生存率，值得臨床推廣應用。

重癥肝炎；肝腎綜合征；CRRT；PE

晚期重癥肝炎可造成患者腎血管收縮、前列腺E2減少及腎缺血等腎衰竭病征引發腎小球濾過率及腎血漿流量降低，繼而出現以腎功能不全、動脈循環血液動力學改變及內源性血管活性物質異常為主要特征的肝腎綜合征(HRS)[1-2]。目前臨床對晚期重癥肝炎治療主要包括護肝、促肝細胞再生、維持水電解質平衡等途徑，但臨床療效一般[3]。因此，更為合理有效的治療手段受到人們的關注，連續性腎臟替代(CRRT)和血漿置換(PE)逐漸廣泛應用于臨床腎臟及肝臟治療[4]。本研究對我院收治的40例晚期重癥肝炎合并HRS患者進行治療，療效顯著，現報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

選擇我院2011年10月至2014年10月收治的晚期重癥肝炎合并HRS患者80例，均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》及2007年國際腹水俱樂部重癥肝炎及肝腎綜合征的診斷標準[5]。其中男42例，女38例；年齡39～69歲，平均(52.0±6.5) 歲；肝炎類型包括原發性乙型病毒性肝炎44例，甲型病毒性肝炎19例，藥物性肝炎17例；臨床癥狀為所有患者均表現為嚴重疲乏、黃疸以及凝血功能障礙等癥狀。所有患者均排除合并嚴重心、腦、肺等重要功能障礙及全身系統性疾病，將患者按隨機數字表法平均分為兩組，研究組及對照組各40例，兩組患者在性別、年齡、發病類型及臨床癥狀等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

兩組患者入院后均給予常規護肝、糾正水電解質平衡、利尿劑及抗感染等對癥治療。研究組患者在此基礎上使用CRRT聯合PE治療，嚴密監測患者血壓、血常規、凝血指標及肝腎功能指標等，經頸內靜脈置管建立血管通路，使用BCG-02血濾機、PSU2S血漿分離器及APS-650型血液濾過器，設置血流量為150 mL/min，置換液流速2000～3000 mL/次及血漿分離速度20～30 mL/min；PE治療過程中建立股靜脈液路，與動脈端管道及低分子肝素鈣沖洗管道建立連接，依據患者病情調整泵血速度，保持出入量平衡，間斷補充鈣劑，治療2～3次，每兩次治療間隔為2 d。對照組患者僅使用常規對癥療法治療。

三、觀察指標

所有患者于治療前及治療后1周取靜脈血，檢測患者血清總膽紅素(TBil)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血氨(NH3)、血鉀(K+)、血鈉(Na+)及血清白蛋白(Alb)等各項肝腎功能及血生化指標。同時記錄患者治療期間相關并發癥發生率及治療后1個月患者死亡率。

四、統計學處理

結　　果

一、兩組患者治療前后一般生化指標比較

研究組患者經治療后血清中TBil、BUN、Cr、NH3、K+水平均較治療前明顯下降，而Na+及Alb較治療前明顯升高，比較差異具有統計學意義(P均<0.05)；對照組患者各生化指標水平與治療前比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

二、兩組患者死亡率及并發癥發生情況比較

治療1個月后，研究組患者死亡9例，死亡率為22.5%，對照組患者死亡25例，死亡率為62.5%，比較差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療期間并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　兩組患者治療前后一般生化指標比較(±s)

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組同期比較，▲P<0.05

表2　兩組患者死亡率及并發癥發生情況比較(n，%)

討　　論

重癥肝炎是臨床傳染科常見的危重疾病，患者病情發展迅速，死亡率居高不下[6]。重癥肝炎患者的肝細胞大量死亡，導致肝臟解毒能力下降，機體內大量毒素潴留并通過血液進入循環系統，同時引起機體IL-6及TNF-α等炎性因子的釋放，進一步對肝臟及其它器官造成損傷[7]。晚期重癥肝炎患者常伴發HRS。目前HRS的發病機制尚不完全明確，有研究認為機體肝臟解毒能力下降，造成前列腺素、內毒素、胰高血糖素及一氧化氮等擴血管物質增加，過高的門靜脈壓致使擴血管物質進入體循環，造成腎臟血管痙攣、收縮，腎臟血流灌注量及腎小球濾過量均下降，體內BUN及Cr等無法排出，從而引起HRS發病[8-9]。

近年來，隨著生物技術的發展，CRRT及PE成為臨床常用的血液凈化模式，逐漸在臨床晚期重癥肝炎合并HRS患者中廣泛應用。CRRT為連續性動靜脈血液濾過技術中的一種，可應用于腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、全身炎癥反應綜合征、多臟器功能障礙綜合征等ICU疾病的搶救治療中，是臨床重要的器官支持治療方法[10]。PE為臨床常用的血液凈化技術之一，主要對機體自身免疫性抗體、異型抗原、異常低密度脂蛋白、一些副蛋白及蛋白結合的毒素等起到清除作用。有研究報道[11]，PE在對內毒素及血清蛋白等大分子物質以及膽紅素、膽汁酸結合于大分子蛋白上的物質均有顯著清除效果。但PE因不能提供持續的支持治療，因為對于血管通透性較高的中小分子的毒素物質清除能力較低[12]。本研究中，使用CRRT聯合PE治療的研究組患者經治療后血清中TBil、BUN、Cr、NH3、K+水平均較治療前明顯下降，而Na+及Alb較治療前明顯升高，比較差異具有統計學意義(P均<0.05)，而對照組患者各離子水平與治療前比較差異無統計學意義(P均>0.05)。結果表明，CRRT與PE聯合應用治療晚期重癥肝炎合并HRS可有效清除患者血液中多余分子及毒素，且對大、中、小毒素分子均具有較好的清除作用，兩者聯合應用可互相彌補各自缺陷，有效改善機體內微環境。另外，研究組患者治療1月后的死亡率為22.5%，明顯低于對照組62.5%，比較差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組患者治療期間的并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果提示，CRRT與PE聯合應用治療晚期重癥肝炎合并HRS可有效提高患者生存率。

總之，使用CRRT聯合PE治療晚期重癥肝炎合并HRS療效顯著，可有效清除患者血液中毒素分子，提高患者生存率，值得臨床推廣應用。

[1]高海麗,王新偉,梁海軍,等.CRRT聯合PE治療晚期重癥肝炎合并肝腎綜合征的療效觀察.中華醫院感染學雜志,2014,24:1191-1193.

[2]高海麗,梁海軍,王新偉,等.晚期重癥肝炎患者合并肝腎綜合征治療效果的研究.中華醫院感染學雜志,2014,24:1455-1457.

[3]蔡妙國,何澤寶,徐穎鶴,等.不同置換液量對連續性腎臟替代治療重癥肝炎清除能力及療效的影響.中華醫院感染學雜志,2013,23:315-317.

[4]徐代霞.慢性重癥肝炎合并糖尿病的護理.安徽醫學,2012,33:759-760.

[5]王志凌,馬應杰,韓際奧,等.臍血干細胞移植治療重癥肝炎效果觀察.天津醫藥,2013,41:1086-1088.

[6]辛長征,徐彩臨. CRRT及血漿置換為主搶救成功妊娠合并重癥肝炎一例.海南醫學,2011,22:70-71.

[7]聶鑫,許玲,賀勇,等.慢性重型肝炎患者經血漿置換治療前后實驗室指標分析.中國實驗診斷學,2012,16:2219-2222.

[8]廖常彬,余洪烈,王莉,等.血漿置換治療重癥肝炎的臨床觀察.四川醫學,2011,32:387-388.

[9]張澤敏,黃仕藝,于蘭芳,等.人工肝血漿置換聯合膽紅素吸附治療對重癥肝炎患者炎癥因子的影響.中華醫院感染學雜志,2014,24:1830-1831,1834.

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[11]張銀輝,張有忠,朱國勇,等.同型半胱氨酸血癥與重癥肝炎關系的探討.國際檢驗醫學雜志,2012,33:342-344.

[12]朱國勇,張銀輝,張有忠,等.重癥肝炎中肝細胞損傷機制研究進展.國際檢驗醫學雜志,2012,33:574-575,588.

(本文編輯：易玲)

471002河南省洛陽市第一人民醫院消化內科(劉紅凌，李華)；河南省洛陽市中心血站(李艷英)

2015-11-25)