腎功能不全患者血液凈化導(dǎo)管封管液比較的Meta分析

王黎明，倪紅英

腎功能不全患者血液凈化導(dǎo)管封管液比較的Meta分析

王黎明，倪紅英

目的比較血液凈化治療患者腎功能不全時導(dǎo)管常用封管液枸櫞酸及肝素效果。方法檢索2005—2015 年P(guān)ubMed、EMBASE、Medline、OVID、WebofScience等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于腎功能不全患者留置血液凈化導(dǎo)管封管時常用封管液枸櫞酸和肝素作對比研究的文獻(xiàn)。結(jié)果共納入9項研究，1 629例血液凈化患者，其中枸櫞酸組患者835例，肝素組患者794例。Meta分析顯示，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRB）人數(shù)枸櫞酸組小于肝素組［=0.34，95％0.25～0.46）＜0.05］，兩組死亡人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義［=0.84，95％0.58～1.21），=0.34］，兩組尿激酶應(yīng)用人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義［=1.01，95％0.53～1.91），=0.98］，因并發(fā)癥移除導(dǎo)管人數(shù)枸櫞酸組小于肝素組［=0.45，95％0.29～0.69），＜0.05］。GRADE pro證據(jù)評價評分顯示，CRB人數(shù)為高質(zhì)量，死亡人數(shù)為中等質(zhì)量，尿激酶應(yīng)用人數(shù)為中等質(zhì)量，移除導(dǎo)管人數(shù)為低質(zhì)量。結(jié)論腎功能不全患者血液凈化導(dǎo)管封管時枸櫞酸優(yōu)于肝素。

系統(tǒng)評價；枸櫞酸；肝素；封管；血液凈化

對于腎功能不全尤其是處于終末期腎病的患者而言，血液凈化是他們賴以生存的治療方式。雖然動靜脈內(nèi)瘺透析是指南推薦的首選血液凈化方式，然而對于客觀條件不允許而無法使用動靜脈瘺的患者，使用中心靜脈導(dǎo)管進行血液凈化是他們的主要選擇［1］，而且有研究表明應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管血液凈化的患者人數(shù)在逐漸增加［2］。有文獻(xiàn)報道，到2010年美國維持性血液凈化的患者的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用率達(dá)24％［3］。對于使用中心靜脈導(dǎo)管血液凈化的患者維持導(dǎo)管的通暢以及防治導(dǎo)管相關(guān)性感染是血液凈化治療的重點，而導(dǎo)管抗凝劑封管液的選擇是治療的關(guān)鍵。目前最常用的導(dǎo)管封管液是肝素和枸櫞酸試劑，筆者對枸櫞酸和肝素封管應(yīng)用于血液凈化患者的研究結(jié)果進行系統(tǒng)評價，報道如下。

1　資料與方法

1.1檢索策略檢索2005年1月至2015年9月在PubMed、EMBASE、Medline、OVID、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于血液凈化導(dǎo)管封管時枸櫞酸和肝素作為對比的研究文獻(xiàn)。不限制語言和數(shù)據(jù)范圍，檢索詞包括“Citrate，Heparin，Hemodialysis，Hemodialysis catheters，Catheter lock solution，Lock solution”，并對相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和相關(guān)研究進行搜索。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隨機對照研究（RCT）。（2）研究為正規(guī)臨床機構(gòu)進行的臨床試驗。（3）研究中枸櫞酸組使用枸櫞酸封管，可加用或不加用抗生素；肝素組使用肝素封管。（4）要求研究數(shù)據(jù)完整，研究的結(jié)果至少含有以下一項：①導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRB）人數(shù)，②死亡人數(shù)，③尿激酶應(yīng)用人數(shù)，④因并發(fā)癥移除導(dǎo)管人數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非RCT研究；（2）非臨床試驗；（3）分組及干預(yù)措施不明確的研究；（4）重復(fù)發(fā)表，資料不全的研究。

1.3質(zhì)量的評價采用Cochrane Risk ofBiastool對納入研究進行質(zhì)量評價。

1.4資料的提取研究資料數(shù)據(jù)包括：作者、發(fā)表時間、雜志名稱、基礎(chǔ)疾病、性別比例、CRB人數(shù)、死亡人數(shù)、尿激酶應(yīng)用人數(shù)及因并發(fā)癥移除導(dǎo)管人數(shù)等。

1.5統(tǒng)計方法采用Review Manager 5.3.5統(tǒng)計軟件進行處理。連續(xù)變量資料使用均數(shù)差（），95％可信區(qū)間（）表示；計數(shù)資料使用比值比（），95％表示。對所得結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)I2＜50％時，表示無明顯異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)I2≥50％時，表示有明顯異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型分析。使用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。最后使用GRADE pro3.6.1軟件對Meta分析結(jié)果的質(zhì)量進行證據(jù)評價評分。

2　結(jié)果

2.1納入研究結(jié)果最終納入9個隨機對照實驗，共1 629例。基本特征見表1。納入文獻(xiàn)整體的偏倚風(fēng)險較低；偏倚的來源以實施偏倚（有3項研究未提及對實驗者及參與者行雙盲法）和測量偏倚（有3項研究未提及對結(jié)局評估者行盲法）為主。見封二彩圖2。

2.2資料分析

2.2.1CRB人數(shù)枸櫞酸組835例，肝素組794例，兩組無顯著異質(zhì)性（2=25％），用固定效應(yīng)模型分析，枸櫞酸組CRB人數(shù)少于肝素組（=0.34，95％0.25～0.46=6.75＜0.05），見封二彩圖3。GRADE pro證據(jù)評價評分顯示，CRB人數(shù)為高質(zhì)量。

2.2.2死亡人數(shù)8個研究（1558例）報道了死亡人數(shù)，其中枸櫞酸組800例，肝素組758例，兩組無顯著異質(zhì)性（2=0），用固定效應(yīng)模型分析，兩組死亡人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.84，95％0.58 ～1.21，=0.94，=0.34），見封二彩圖4。GRADE pro證據(jù)評價評分顯示，死亡人數(shù)為中等質(zhì)量。

2.2.3尿激酶應(yīng)用人數(shù)7個研究（1 441例）報道了尿激酶應(yīng)用人數(shù)，其中枸櫞酸組741例，肝素組700例，兩組有顯著異質(zhì)性（I2=84％），用隨機效應(yīng)模型分析，兩組尿激酶應(yīng)用人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=1.01，95％0.53～1.91，=0.03，=0.98），見封三彩圖1。GRADE pro證據(jù)評價評分顯示，尿激酶應(yīng)用人數(shù)為中等質(zhì)量。

2.2.4因并發(fā)癥移除導(dǎo)管人數(shù)2個研究（398例）報道了因并發(fā)癥移除導(dǎo)管人數(shù)，其中枸櫞酸組201例，肝素組197例，兩組無顯著異質(zhì)性（I2=0），用固定效應(yīng)模型分析，枸櫞酸組因并發(fā)癥移除導(dǎo)管人數(shù)少于肝素組（=0.45，95％CI0.29 ～0.69，=3.64，=0.0002），見圖1。GRADE pro證據(jù)評價評分顯示，因并發(fā)癥移除導(dǎo)管人數(shù)為低等質(zhì)量。

3　討論

目前，對于枸櫞酸封管的研究多元化，出現(xiàn)很多枸櫞酸與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用用于血液凈化封管的研究，最優(yōu)的組合和劑量沒有統(tǒng)一的結(jié)論。相信隨著對藥理學(xué)機制及枸櫞酸劑量、并發(fā)癥及不良反應(yīng)等問題的深入研究，枸櫞酸能更好地應(yīng)用于血液凈化。

表1　納入研究特征

圖1　因并發(fā)癥移除導(dǎo)管人數(shù)枸櫞酸組和肝素組比較的森林圖

［1］Schwab SJ，Beathard G.The hemodialysis catheter conundrum：hate living with them，but can't live without them［J］.Kidney Int，1999，56（1）：1-17.

［2］Rayner HC，Pisoni RL.The increasing use of hemodialysis catheters：evidence from the DOPPS on its significance and ways to reverse it［J］.Semin Dial，2010，23 （1）：6-10.

［3］GoodkinDA，PisoniRL，Locatelli F，etal. Hemodialysisvascularaccesstrainingand practices are key to improved access out comes［J］.Am J Kidney Dis，2010，56（6）：1032-1042.

［4］Dumichen MJ，Seeger K，Lode HN，et al. Randomizedcontrolledtrial of taurolidine citrate versus heparin as catheter lock solutioninpaediatric patients with haematological malignancies［J］.J Hosp Infect，2012，80（4）：304-309.

［5］Filiopoulos V，HadjiyannakosD，KoutisI，et al.Approachestoprolong theuseofuncuffed hemodialysis catheters：results of a randomized trial［J］.Am J Nephrol，2011，33（3）：260-268.

［6］Macrae JM，Dojcinovic I，Djurdjev O，et al.Citrate 4％versus heparin and the reduction ofthrombosisstudy（CHARTS）［J］. ClinJAmSocNephrol，2008，3（2）：369-374.

［7］Maki DG，Ash SR，Winger RK，et al.A novel antimicrobialandantithromboticlock solution for hemodialysis catheters：a multi-center，controlled，randomized trial［J］. Crit Care Med，2011，39（4）：613-620.

［8］Moran J，Sun S，Khababa I，et al.A randomized trial comparing gentamicin/citrate and heparin locks for central venous catheters inmaintenancehemodialysispa-tients［J］.Am J Kidney Dis，2012，59（1）：102-107.

［9］Nori US，Manoharan A，Yee J，et al.Com parisonof low-dosegentamicinwithminocycline as catheter lock solutions in the preventionofcatheter-relatedbacteremia［J］. Am J Kidney Dis，2006，48（4）：596-605.

［10］Power A，Duncan N，Singh SK，et al.Sodium citrate versus heparin catheter locks forcuffedcentralvenouscatheters：asinglecenter randomized controlled trial［J］.Am J Kidney Dis，2009，53（6）：1034-1041.

［11］Solomon LR，Cheesbrough JS，Ebah L，et al.A randomized double-blind controlled trial of taurolidine-citrate catheter locks for the prevention of bacteremia in patients treated with hemodialysis［J］.Am J Kidney Dis，2010，55（6）：1060-1068.

［12］Weijmer MC，vandenDorpel MA，Vande Ven PJ，et al.Randomized，clinical trial comparison of trisodium citrate 30％and heparin as catheter-locking solution in hemodialysispatients［J］.JAmSocNephrol，2005，16（9）：2769-2777.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.008

R457；R692

A

1671-0800（2016）08-0995-03

2016-03-10

（本文編輯：孫海兒）

321000浙江省金華，金華市中心醫(yī)院

倪紅英，Email：limingphoenix@163.com