基于就醫流程的患者滿意度模型研究*

侯如靖　張初兵

?

基于就醫流程的患者滿意度模型研究*

侯如靖1張初兵2△

“看病難、看病貴”是突出的社會問題。在此背景下，患者的滿意度普遍較低，醫患糾紛惡性事件頻發。學者多采用結構方程模型對如何提升患者滿意度進行研究[1]，都沒有從就醫流程角度對患者滿意度的形成進行綜合分析。本研究基于過程視角，提取出環境設施、掛號、就診與交費取藥四個自變量，對患者滿意度模型進行理論構建與實證檢驗，研究結論對患者滿意度的提升具有重要的指導意義。

對象與方法

1.調研對象

本研究采用便利抽樣法，選取北京鼓樓中醫院(成立于1951年)為調研對象，現場定點隨機發放并回收問卷，共發放問卷200份，收回問卷200份，回收率為100%，其中有效問卷190份，有效率為95%。

2.概念模型

從過程視角，將患者就醫流程分成掛號、就診和交費取藥3個環節，再加1個環境設施，分別測量患者對它們的評價，并研究它們對患者滿意與忠誠的影響。由此，以掛號、就診、交費取藥和環境設施為自變量，患者滿意為中介變量，患者忠誠為結果變量，構建基于就醫流程的患者滿意度模型，見圖1。

圖1　基于就醫流程的患者滿意度模型

關于測量模型，設計出相應的觀測變量。1)掛號環節，等候時間、服務態度；2)就診環節，診療技術、耐心傾聽、仔細診察；3)交費取藥，等候時間、服務態度、收費透明、藥品種類；4)環境設施，標牌醒目、科室布局、服裝儀表、等候座椅、安靜狀況；5)患者滿意，總體滿意、超過預期；6)患者忠誠，再來意向、正面口傳。根據兩種測量模型的差異[2]，4個自變量采用形成性測量模型，而其他2個變量采用反應性測量模型。所有觀測變量的問卷題項均采用里克特10點量表。

3.分析方法

鑒于本研究是為探究6個潛變量之間的路徑關系，為此采用結構方程模型分析法。其估計方法主要有兩種，基于極大似然估計的協方差分析法和基于偏最小二乘估計的方差分析法。本研究最終選用基于偏最小二乘估計的方差分析法，具體原因：本研究有效樣本量較少，尤其是數據很難服從正態分布，選用偏最小二乘法更為合適[3-4]；有4個形成性測量模型，基于極大似然估計的協方差分析法無法估計，只能使用基于偏最小二乘估計的方差分析法[5]。統計軟件選用SmartPLS 2.0。

結　　果

1.反應性測量模型檢驗

為評估患者滿意度和忠誠度的信度與效度，設定Cases=190，Samples=5000，執行Bootstrapping，得到載荷系數與T值。結果發現，載荷系數都遠高于0.7且達0.001顯著性水平。此外，滿意和忠誠的Cronbach′s a、組合信度和平均方差萃取量分別為0.697和0.816、0.868和0.915、0.767和0.844。根據Fornell和Larcker[6]的標準，各變量AVE的算術平方根都大于它們之間相關系數的絕對值，這說明各潛變量具有良好的判別效度。綜上可知，反應性測量模型具有良好的信度與效度。

2.形成性測量模型檢驗

依據Henseler等[7]和Hair等[8]的建議，首先對掛號、就診、交費取藥和環境設施進行多重共線性檢驗，通過多元線性回歸分析發現方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)都低于5，表明不存在嚴重的多重共線性。其次，設定Cases=190，Samples=5000，運行Bootstrapping得到權重系數與T值，結果發現絕大多數觀測變量都影響相應的潛變量。

3.結構方程模型檢驗

為檢驗結構方程模型的質量，分別對預測有效性(predictive validity)Q2、外生潛變量的VIF和內生潛變量的擬合優度R2進行評估。從表1可知，Q2都高于臨界值0，VIF都低于5，因此結構方程模型的預測有效性和多重共線性水平均符合要求。同時，擬合優度水平均很高，這表明模型的解釋力很好。

表1　模型擬合結果

*：基于PLS分析得到的各潛變量得分計算它們的VIF，并運行Blindfolding得到Q2。

通過非參數Bootstrapping估計，對各路徑系數及其相應的T值進行評價。從表2可知，只有4條路徑達到顯著性水平。患者對就診的評價越高(P<0.001)，對交費取藥的評價越高(P<0.05)，其滿意度就越高；患者的滿意度越高，其忠誠度也越高(P<0.001)；只有環境設施對患者忠誠有直接影響(P<0.01)。此外，掛號人員的服務態度對掛號評價的影響最強(β=0.907，P<0.05)；醫生的診療技術對就診評價的影響最強(β=0.597，P<0.001)；交費取藥的服務態度(β=0.637，P<0.01)對交費取藥的影響更強，藥品種類(β=0.629，P<0.001)次之；醫務人員服裝儀表(β=0.920，P<0.001)對環境設施的影響更強，醫院的安靜情況(β=0.353，P<0.1)次之。

表2　路徑系數檢驗結果

*：設定Cases=190，Samples=5000，運行Bootstrapping得到路徑系數及相應的T值；***表示P<0.001，**表示P<0.01，*表示P<0.05。

結　　論

從就醫流程角度對患者滿意度模型進行構建，并采用形成性測量模型對各就醫環節進行測量，以北京鼓樓中醫院為調研對象收集數據，選用基于偏最小二乘估計的方差分析方法進行統計檢驗，得到如下結論。

第一，掛號和環境設施并不會影響患者滿意，而就診和交費取藥會正向影響患者滿意，且就診的直接效應明顯更強。絕大多數滿意度模型都是將感知(硬件或軟件)質量整體視作外生變量，這種變量界定過于籠統，不利于落地實踐。從就醫流程角度，將患者對就醫質量感知劃分成掛號、就診、交費取藥和環境設施4個變量，并發現它們對患者滿意度的影響存在差異，有些路徑系數顯著，而有些路徑系數并不顯著。這從理論上充分說明從整體上界定感知質量并不合適，很有必要基于實踐對其進行細化研究。

第二，掛號對患者滿意與忠誠均沒有顯著影響，而就診和交費取藥通過患者滿意對其忠誠產生間接影響，且只有環境設施對患者忠誠產生直接影響，但它并不會影響患者滿意。這說明患者對就醫流程不同環節的質量感知對其滿意和忠誠影響的心理路徑是不同的。這從理論上充分論證：患者滿意與忠誠并不取決于他們對掛號環節的評價；對就診和交費取藥環節的評價必須經由患者滿意才能影響其忠誠；對環境設施的評價并不會影響患者滿意，但它卻會影響患者忠誠。

第三，掛號評價主要取決于服務態度，就診評價主要取決于醫生的診療技術，交費取藥評價主要取決于服務態度和藥品種類，環境設施評價主要取決于醫務人員服裝儀表和醫院的安靜情況。再結合它們與患者滿意和忠誠的關系可知，對患者滿意的總效應排在前兩位的分別為醫生的診療技術(0.597×0.784=0.468)、交費取藥的服務態度(0.637×0.168=0.107)；類似地，對患者忠誠的分別為診療技術(0.597×0.784×0.753=0.352)、服裝儀表(0.920×0.168=0.155)。這都說明醫生的診療技術是決定患者滿意與忠誠的首要因素。

上述研究結論對醫院管理者提升患者滿意度有很好的借鑒價值。為此，建議抓住滿意度提升的關鍵節點，具體建議如下。

第一，不要在掛號環節投入過多資源，而要盡力改善醫院的環境設施。看病需求大于供給導致醫療資源緊張，為此患者并不會將評價焦點關注于掛號環節。當前，患者對掛號環節評價的高低并不會影響他們對醫院的滿意度和忠誠度。但是，醫院的環境設施不好會降低患者對醫院的忠誠度。即使患者對就診結果滿意，但也有可能會因環境設施不好而在下次看病時轉向其他醫院。不過，很多醫院忽略了標牌醒目、科室布局、服裝儀表、等待座椅和安靜狀況等環境設施的改善，其中要重點改善醫護人員的服裝儀表和醫院的安靜狀況。

第二，著重提高患者對就診環節的評價，突出診療技術的特色與優勢。患者去醫院看病，最根本的目的就是疾病快速得到治愈，所以診療技術對患者而言是最為重要的。本研究實證檢驗也發現類似的結論，即就診評價對患者滿意度提升有最強的影響，而其高低主要取決于診療技術。除此之外，還有醫生的耐心傾聽與仔細檢查等也會影響患者對就診環節的評價。不過，許多醫生的態度極差，經常在看病時草草了事，不愿意與患者過多交流，甚至對患者的提問感到不耐煩。這些都是造成醫患糾紛惡性事件頻發的主要原因。

第三，通過優化服務管理與藥品種類，提高患者對交費取藥環節評價。交費取藥通常是醫院服務于患者的最后環節，但是許多醫院忽略了這方面的管理，并沒有足夠重視它們在患者滿意度和忠誠度提升方面的作用。本研究顯示，交費取藥評價會影響患者滿意，繼而影響患者忠誠。為此，醫院在患者關系管理方面必須“站好最后一班崗”，做好交費取藥方面的工作以使患者滿意。從實證結果看，交費取藥評價主要取決于服務態度和藥品種類。所以，醫院在加強服務態度管理的同時，還需要從提升患者滿意角度考慮優化藥品種類。

[1]修燕,李丞,吳文華.基于結構方程探索最優競爭模型——患者感知服務態度與服務質量,患者滿意及其行為意向間關系.中國衛生統計,2015,32(1):41-44.

[2]張初兵,陳旭輝,李東進,等.基于形成性測量模型的游客滿意度研究—散客游與團隊游比較.干旱區資源與環境,2015,29(10):185-191.

[3]Hair JF,Ringle CM,Sarstedt M.Editorial-partial least squares structural equation modeling:rigorous applications,better results and higher acceptance.Long Range Planning,2013,46(1-2):1-12.

[4]Lobschat L,Zinnbauer MA,Pallas F,et al.Why social currency becomes a key driver of a firm′s brand equity-insights from the automotive industry.Long Range Planning,2013,46(1):125-148.

[5]Baxter R.Reflective and formative metrics of relationship value:A commentary essay.Journal of Business Research,2009,62(12):1370-1377.

[6]Fornell C,Larcker DF.Evaluating structural equation models with unobservable variables and measurement error.Journal of Marketing Research,1981,18(1):39-50.

[7]Henseler J,Ringle CM,Sinkovics RR.The use of partial least squares path modeling in international marketing.Advances in International Marketing,2009,20(5):277-319.

[8]Hair JF,Sarstedt M,Ringle CM,et al.An assessment of the use of partial least squares structural equation modeling in marketing research.Journal of the Academy of Marketing Science,2012,40(3):414-433.

(責任編輯：郭海強)

國家自然科學基金應急管理項目(71540030)；中國博士后科學基金項目(2015T80216，2014M551017)；天津職業技術師范大學校級科研啟動項目(編號：KYQD14045)。

張初兵

1.天津職業技術師范大學經濟與管理學院(300222)

2.天津財經大學商學院；南開大學商學院