物元分析法在外科臨床醫師勝任力綜合測評建模設計中的應用*

張利平　郭美云　李望晨△

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物元分析法在外科臨床醫師勝任力綜合測評建模設計中的應用*

張利平1,2郭美云1，2李望晨1,2△

【提要】目的立足某附屬醫院外科臨床醫師勝任力綜合測評方案設計，以組合賦權、物元集合與關聯函數設計建模方案，然后進行實證研究。方法以Delphi法篩選指標，以AHP法和熵權法計算主客觀權重，測評數據納入物元集合和關聯函數知識，預設 “1”～“5”的評判等級，制定經典域和節域，將數據轉化為關聯系數，以組合賦權關聯度和特征值作為評判優劣依據。結果臨床醫師勝任力以特征值精確綜合評判解釋，普外(3.806)、神經外(3.746)、泌尿外(3.613)、骨外(3.502)、心胸外(3.421)、甲狀腺外(3.021)。結論勝任力測評體系發揮載體作用；建模方案在績效、質量等衛生綜合測評中有方法論借鑒價值。

物元分析臨床醫師勝任力綜合測評方案設計

勝任力(competency)由美國學者McClelland提出，是指特定崗位中績優者體現出來的個體和行為特征，如知識、技能、個性、態度、動機等要素[1]。近年來勝任力理念被引入管理學領域，全科或臨床醫師勝任力概念體系的論證[2-5]及其數理模型方案的應用[6]引起關注。

研究臨床醫師勝任力理念闡述、測評指標體系構建等同時，為了實證研究需要，有必要引進數理新方法，分析建模方案設計的可行性。勝任力體系完善和測評新技術引入同等重要?？煽紤]從測評指標體系、指標賦權方法與新興的物元分析法結合角度制定建模方案，并以算例實證問題為載體來檢驗方法論的價值。

指標篩選

臨床勝任力考核指標體系以某附屬醫院外科青年醫師(編制教師)為適配對象，篩選工作采用Delphi法和行為事件訪談(BEI)法。專家要求為臨床教學和衛生管理一線、工作十年以上、科主任或副教授以上職務職稱，共納入專家23名。在文獻復習和訪談意見基礎上初設指標體系，再根據指標重要性由認識評分(Likert5級量表賦分)，給出修改意見，經三輪匿名函詢優化，計算協調系數認為意見達到一致。

經驗證，專家熟悉程度和權威系數較高，應答依從性好，重要性均值和標準差在允許范圍內，不再對指標刪除或修改，篩選工作細節不再贅述。限于本研究著重于應用方法的探索，指標體系納入模型方案起載體作用，以簡約全面原則確定一級指標：知識體系c1、復合技能c2和行業素養c3；分別細化后得到12個二級指標：臨床醫學理論知識廣度與深度c11、學科動態與診療技術把握c12、人文精神與社會學知識素養c13；外語水平與信息技術應用素養c21、病案報告醫囑文書等規范寫作c22、檢查診斷手術等診療處置水平c23、推理辯證歸納預見等思維品質c24、學術論文成果c25；見習實習生全程帶教責任心c31、醫德醫風與待人處世品行c32、病患溝通交流與關照耐心態度c33、同行間融洽共贏與團隊協作意識c34。

指標賦權

以某醫院普外科、心胸外科、泌尿外科、神經外科和甲狀腺外科臨床醫師勝任力為評判對象，先期收集基礎測評數據矩陣，分別根據單個測評指標打分，各指標打分采用十分制，勝任力指標打分測量值以同行和專家評價結合的原則，分數按比重3∶ 7加權，評議專家全部來自臨床一線正高或副高(且為博士)以上職稱，包括科教、人事等行政主要管理領導；同行則來自同科室內共事的所有醫師和護士，測評過程中加強監督控制并輔以規范引導，同行和專家加權評分取指標均值，形成基礎數據載體納入建模方案。對臨床醫師勝任力指標實際狀況依次打分測量，限于篇幅不便列入全部數據，測量后將基礎數據矩陣作為測評方案建模依據。

指標間內涵有重要性差異，采用考核專家研討法，各層指標再以AHP法在兩兩比較基礎上，將專家判斷意見均值納入判斷矩陣并計算權重，如一致性檢驗不好則重新研判。兩層指標體系做相同處理。最后經調研、分析和反饋認為代表性好，權重設計合理。在測評過程中指標數據離散程度變化(變異系數)情況不一樣。若考慮信息量大小，數據變化較大的指標賦予大權重，否則賦予小權重?？紤]以熵權法計算這種客觀權重，再與前面的主觀權重結合計算組合權重，從而更為合理地解釋指標綜合差異性。賦權計算詳細過程和中間細節不再贅述，指標內涵兩兩比較基礎上以AHP法計算主觀權重；全體醫師各指標測量數據(數據量太大，不再列舉)納入熵權法流程計算客觀權重，連乘后歸一化得到組合權重，各類權重見表1。

表1　主觀權重、客觀權重和組合權重計算結果

技術思想

醫學綜合評價領域多指標集結算法較常見且方法較多，在實施前要篩選指標和確定權重，借鑒現有標準、文獻資料和專家研判，將被評對象納入計算過程，對指標預處理，根據原理合成計算，待評對象相對排序就是評價結果，雖然算法不一，但功能導向上均有特定價值，須將結果和原理結合來解釋其適用意義。

物元集合[7]與關聯函數結合的思想不同于傳統多指標集結算法，而是設置若干優劣等級，針對每個指標情況劃分關于等級量值范圍作為經典域，指標總變化范圍為節域，然后只要給定被評對象測量值就可由關聯函數公式轉化為關聯系數，加權合成為等級關聯度，綜合尋求應屬的等級。制定經典域在該法實施過程中較關鍵。目前該技術尚處于發展階段，在管理工程領域得到關注，在醫學衛生領域有推廣前景。

實現流程

物元分析法[7]以物元集和關聯函數知識為基礎，預設劃分等級，根據專家意見和指標含義確定總變化范圍(節域)和各等級量值范圍(經典域)，將被評對象各指標測評加權平均值轉化為關聯系數，并與組合權重結合計算關聯度，與等級值結合計算等級特征值。

1.算例對象以普外科醫師A和心胸外科醫師B為算例演示流程，數據見表2。

表2　兩位外科醫師的各指標加權實測值

2.經典域、節域若假設指標體系為c1，c2，…，cn，依次劃分m個等級(評語)，令xi為指標ci打分測量均值，給出指標體系的經典域物元、節域物元和測評對象物元，依次標記：

3.關聯系數設待評對象為P0，xi為指標ci測量值，等級j關聯函數Kj(xi)公式為：

Kj(xi)=ρ(xi，Xji)/(ρ(xi，Xpi)-ρ(xi，Xji));xi?Xji;Kj(xi)=-ρ(xi,Xji)/(bji-aji);xi∈Xji。

其中ρ(xi,Xji)=|xi-(aji+bji)/2|-(bji-aji)/2;ρ(xi,Xpi)=|xi-(api+bpi)/2|-(bpi-api)/2 。

關聯函數Kj(xi)消除指標量級和，并依次轉化為關于各等級關聯系數。兩位外科醫師關于各勝任力等級的關聯系數計算見表3。

表3　兩位外科醫師分別與各等級的關聯系數

5.結果解釋普外科醫師A關于“良好”的關聯度為-0.017，達到最大；心胸外科醫師B關于“中等”的關聯度為0.002，達到最大，以關聯度最大為標準均可認為“良好”；又經特征值分析，“3”表示“中等”、“4”表示“良好”，普外科醫師A特征值(3.808)介于3.5～4；心胸外科醫師B特征值(3.436)介于3～3.5，認為前者良好偏下“4-”水平，后者中等偏上“3+”水平。評判結果的得出以指標體系、單項評判標準、專家與同行評議意見為基礎，以算例單項測評數據為載體，以物元分析法為建模方案實施平臺，評判結果有效，可被同類研究借鑒。

同樣原理和計算流程，可依次對所有外科醫師進行綜合評判，限于篇幅原因，不列出中間過程及結果。指標實測后加權分數轉化為關聯系數，與權重合成為關聯度，將關聯度歸一化處理，計算特征值為參照，用于精確解釋勝任力差異。對科室間醫師平均情況測評并建模分析，評判結果按特征值排序為：普外科(3.808)>神經外科(3.746)>泌尿外科(3.613)>骨外科(3.502)>心胸外科(3.436)>甲狀腺外科(3.021)。該醫院外科醫師勝任力總體水平為中等(3.521)，普外科較好，甲狀腺外科稍差，可以為勝任力考核制定出一些決策依據。

討　　論

1.立足外科臨床醫師的勝任力綜合測評方案構建，以Delphi法建立指標體系，以層次分析法得到指標內涵權重差異，將實測數據納入熵權法計算客觀權重。對單指標數據測評，以專家和同行評分加權得到基礎數據作為實施材料。引入物元集合與關聯函數知識建立了評判模型，預設若干個優劣等級，根據指標體系、權重和實測值計算，與劃分標準結合，定性研判標準與定量計算信息相互融合，將待評醫師分別評判為精確等級。

2.該醫院外科醫師勝任力總體處于中等水平，普外科最好且接近良好，甲狀腺外科為中等偏下，評價結果有助于尋找差距、分析原因。醫師勝任力指標體系與物元分析法結合可在其他類似醫院實施。以上方案也可用于對“知識體系”、“復合技能”和“行業素養”分別建立模型，給出各科室醫師評判等級特征值，比較不同方面的差距。本研究以建模方案為重點，指標體系和算例數據在方案中體現載體作用，有待根據實際問題進一步完善。

3.該方案對待評臨床醫師個體實施評判時不必再將全體對象納入計算流程，不同于傳統多指標集結算法對待評樣本降維排序，不必對指標無量綱化預處理，不必糾結于多指標集結算法選擇差異而如何對結果作導向性解釋。該方案賦權計算科學、獨立實施各項步驟、運算流程清晰，可借助excel逐步完成。關聯度體現了決策者思維認識的量化特點，在系統科學研究領域被重視。該法適合于臨床醫師勝任力測評問題，在醫學綜合評價領域如科室績效、醫療質量等評判問題有推廣價值和借鑒意義。

[1]McClelland DC.Identifying competencies with behavioral-event interviews .Psychol Sci,1998,9(5):331-339.

[2]朱舜,董海娜,王偉杰.全科醫師核心能力評價指標體系構建研究.中國全科醫學,2414,17(4):378-380.

[3]陳立今,謝賢宇,金炎,等.臨床教師勝任力評價模型研究.上海交通大學學報醫學版,2014,34(6):902-308.

[4]黃涔,董志.某醫科大學幾所教學醫院臨床醫師崗位勝任力研究.重慶醫學,2014,43(15):1954-1955.

[5]陳燕,張艷萍,馬進.住院醫師規范化培訓后勝任力模型的構建.上海交通大學學報醫學版,2014,34(3):374-378.

[6]董海娜,朱舜,王偉杰.Fuzzy綜合評價法在全科醫師崗位核心能力評價中的應用.中國衛生統計,2014,31(2):273-734.

[7]田敏,韓彩欣,孫藝梁,等.公立骨科醫院臨床科室績效可拓評價模型研究.中國衛生經濟,2011,30(4):82-84.

(責任編輯：鄧妍)

李望晨

*教育部人文社科項目(15YJCZH087);山東省自然科學基金(ZR2015HL101);中華醫學會醫學教育項目(2016A-RW007，009)；濰坊醫學院教學改革項目(2014Z0101，2014Z0503)

1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院(261053)

2.健康山東重大社會風險與治理協同創新中心