重組人促紅細胞生成素治療前后慢性病貧血患者血清腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體水平測定及意義

韓曦瑤　劉立根　李　綱　孫麗華　詹其林

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院血液科，上海　200240)

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重組人促紅細胞生成素治療前后慢性病貧血患者血清腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體水平測定及意義

韓曦瑤劉立根1李綱1孫麗華2詹其林3

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院血液科，上海200240)

目的測定重組人促紅細胞生成素(EPO)治療前后慢性病貧血(ACD)患者血清腫瘤壞死因子相關的凋亡誘導配體(sTRAIL)水平，明確其與患者hepcidin水平是否相關，探討血清sTRAIL與ACD發病機制的相關性。方法37例ACD患者按照病因分為慢性炎癥組19例及腫瘤組18例，測定其血清sTRAIL水平、hepcidin水平，后予EPO治療〔(3～6)萬U/w〕，血紅蛋白升至120 g/L停止治療，治療有效后再次測定患者血清sTRAIL水平、hepcidin水平，與治療前相比較，并行血清sTRAIL與hepcidin的相關性分析。 結果慢性炎癥組及腫瘤組治療前后血清sTRAIL差異顯著。ACD患者治療前后hepcidin比較差異顯著。兩組治療前及治療后血清sTRAIL與hepcidin相關性分析為正相關；兩組治療前血清sTRAIL、hepcidin差異無顯著性。 結論血清sTRAIL可能與ACD發病機制相關。

慢性病貧血；重組人促紅細胞生成素；血清腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體水平(sTRAIL)；hepcidin

慢性病貧血(ACD)發病機制主要是在升高的前炎癥因子白細胞介素(IL)-6的作用下,肝臟hepcidin升高,阻斷巨噬細胞鐵的釋放及小腸上皮細胞對鐵的吸收,使循環鐵減少,限制了鐵運輸進入紅細胞,導致貧血。紅細胞生成素(EPO)通過抑制hepcidin和前炎癥因子而改善貧血。腫瘤壞死因子(TNF)相關的凋亡誘導配體(TRAIL)是TNF 超家族成員之一。TRAIL與多種自身免疫性疾病、腫瘤的發病機制相關。文獻報道〔1〕，骨髓增生異常綜合征患者骨髓TRAIL表達增加或釋放增多，影響紅系祖細胞的形成，且與貧血的程度相關。血清sTRAIL與慢性病貧血是否相關，尚未見報道。本文通過測定EPO治療前后ACD患者血清sTRAIL與hepcidin水平變化，比較二者有無關聯，以明確血清sTRAIL與ACD發病機制是否相關。

1　資料與方法

1.1一般資料上海市第五人民醫院、上海市腫瘤醫院閔行分院、上海靜安區中心醫院、上海松江區中心醫院、上海青浦區中心醫院、上海金山區中心醫院2013年1月至2014年12月住院及門診病人37例，符合ACD診斷標準〔2〕：①為正細胞正血紅蛋白性貧血，部分患者可表現為低血紅蛋白或小細胞性貧血。網織紅細胞計數常減少。②血清鐵及總鐵結合力均低于正常、轉鐵蛋白飽和度正常或稍低于正常、血清鐵蛋白增高，轉鐵蛋白受體減少。同時患者血紅蛋白低于100 g/L，排除其他血液系統疾病所致貧血，未輸血治療。按照病因分為慢性炎癥組19例，男4例，女15例；平均年齡(67.66±13.68)歲及腫瘤組18例，男9例，女9例；平均年齡(63.89±12.19)歲；慢性炎癥組包括類風濕關節炎6例、系統性紅斑狼瘡5例、慢性阻塞性肺病(COPD)6例、干燥綜合征1例，炎癥性腸病1例，腫瘤組包括肺癌5例、腸癌2例、宮頸癌、胃癌、前列腺癌各1例。乳腺癌4例、淋巴瘤5例，江川社區醫院及上海市第五人民醫院健康體檢者40例為正常對照組，男18例，女22例，平均年齡(61.22±14.36)歲。

1.2標本采集采集EPO(商品名：益比奧，10 000 U/支，廠家：沈陽三生。)治療前凌晨空腹靜脈血，分離血清，進行EPO水平測定。采集治療后2～4 w凌晨空腹靜脈血；分離血清，-20℃保存，進行sTRAIL測定。

1.3血清sTRAIL及hepcidin采用ELISA法測定sTRAIL試劑盒購自AN Affymetrix company。EPO水平測定采用化學發光法，試劑購自西門子公司，測試儀器為DPC2000。

1.4治療兩組均使用益比奧治療，劑量10 000～20 000 U，3次/w，皮下注射或40 000 U 1次/w皮下注射；血紅蛋白升至120 g/L時停用。其他伴隨和支持治療：①EPO治療期間若合并缺鐵性貧血，加用靜脈注射蔗糖鐵。靜脈鐵劑，200 mg，1次/d；②其他對癥支持治療和不良反應的對癥治療等。

1.5統計學方法應用SPSS21.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗和相關回歸分析。

2　結　果

2.1患者基線特征慢性炎癥組治療前血紅蛋白水平(81.26±11.67)g/L；治療前EPO水平(48.26±17.89)mIU/ml。腫瘤組治療前血紅蛋白水平(84.38±13.08)g/L；治療前EPO水平(243.35±51.78)mIU/ml。兩組治療前血紅蛋白水平、EPO水平差異無顯著性。

2.2患者鐵代謝指標兩組血清鐵、鐵蛋白轉鐵蛋白、轉鐵蛋白受體、總鐵結合力、未飽合鐵結合力、鐵飽和度無顯著性差異。見表1。

2.3血清sTRAIL水平兩組治療前后血清sTRAIL差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.4血清hepcidin水平慢性炎癥組治療前后hepcidin差異無顯著性，腫瘤組治療前后hepcidin差異有顯著性。見表2。

2.5血清sTRAIL與hepcidin的相關性分析慢性病貧血患者(不分組)治療前sTRAIL和hepcidin相關(r=-0.473，P=0.041)；治療后sTRAIL和hepcidin相關(r=0.487,P=0.034)。

表1　兩組鐵代謝指標比較±s)

表2　各組治療前后sTRAIL、hepcidin水平比較

與治療前比較：1)P<0.05

3　討　論

ACD 患者肝臟hepcidin mRNA 表達受細菌內毒素、細胞因子、低鐵血癥及各種炎性因子影響，從而使得hepcidin分泌量增加，hepcidin 通過抑制腸道鐵吸收及抑制單核巨噬細胞鐵釋放，導致 ACD 患者出現血清鐵降低、轉鐵蛋白飽和度降低和正細胞正色素性貧血，隨著病程延長，體內鐵不斷耗竭產生嚴重缺鐵癥狀，并最終發展為典型的ACD〔3〕。EPO通過與紅系造血祖細胞表面的特異性受體結合,促進紅系祖細胞存活、增殖、分化和成熟,維持和增加循環中的紅細胞數量；可下調肝臟hepcidin 水平,改善鐵代謝。目前已有充分的證據表明，給予ACD 患者補充EPO 可使部分患者貧血癥狀得到改善〔4〕。

從人心肌cDNA文庫中克隆出來并命名。TRAIL 具有Ⅱ型跨膜蛋白結構特點，其細胞外部分可降解后形成sTRAIL,無跨膜區和胞質區,具有生物學活性。TNF及其受體家族在機體的各種炎癥或凋亡損傷中扮演重要角色。文獻報道〔5～8〕，血清sTRAIL與老年COPD 患者、系統性紅斑狼瘡患者、銀屑病關節炎、強直性脊柱炎患者發病相關，部分與疾病活動相關。考慮sTRAIL 水平增高可能在自身免疫性疾病發病及在炎癥反應中發揮一定作用。腫瘤相關性炎癥會加大釋放炎性細胞因子〔如TNF、IL-1、干擾素(IFN)-γ〕，上述因子不僅能夠抑制EPO的生成，而且能夠抑制儲存鐵的釋放和紅系祖細胞的增殖和分化。血清sTRAIL可能與腫瘤相關炎癥反應有一定的相關性。

本研究提示血清sTRAIL可能與造血負調控相關，而EPO治療有效后這種負調控被糾正。檢測體內hepcidin 水平可以用來鑒別ACD 和其他類型貧血，hepcidin與ACD的發生密切相關，提示血清sTRAIL可能與ACD發病機制相關。

1Campioni D,Secchiero P,Corallini F,etal.Evidence for a role of TNF-related apoptosis-inducing ligand(TRAIL)in the Anemia of Myelodysplastic Syndromes〔J〕.Am J Pathol,2005;166(2):557-63.

2Das Gupta A，Abbi A.High serum transferrin receptor level in anemia of chronic disorders indicates coexistent iron deficiency〔J〕.Am J Hematol，2003;72(3):158-61.

3Means RT Jr.Hepcidin and iron regulation in health and disease 〔J〕.Am J Med Sci，2013;345(1):57-60.

4陳金松，徐金格，張秋榮，等.血液病患者血清促紅細胞生成素含量測定對貧血治療臨床意義〔J〕.臨床研究，2011;8(30):42-4.

5Lub-de Hooqe MN,de Vries EG,de Jong S,etal.Soluble TRAIL concentrations are raised in patients with systemic lupus erythematosus〔J〕.Ann Rheum Dis,2005;64(6):854-8.

6Hofbauer L,Schoppet M,Christ M,etal.Tumor necrosis factor-related apotosis-inducing ligand and osteoprotegerin serum levels in psoriaticarthritis〔J〕.Rheumatology(Oxford),2006;45(10):1218-22.

7蘇虹,常微微,徐勝前，等.強直性脊柱炎患者Toll樣受體4表達和sTRAIL、TNF-α、IL-12 水平的研究〔J〕.臨床輸血與檢驗,2010;12(4)：302-5.

8楊中華，左永太.老年慢性阻塞性肺疾病血清腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體的檢測及意義〔J〕.中國實用內科雜志,2008;28(2)：45-6.

〔2015-01-19修回〕

(編輯苑云杰)

上海閔行區衛生和計劃生育委員會科研課題(No.2013MW14)；上海市第五人民醫院院級課題(No.2013WYYJ01)

劉立根(1965-)，男，教授，主要從事血液腫瘤發病機制與臨床轉化研究。

韓曦瑤(1977-)，女，碩士，主治醫師，主要從事紅細胞疾病與血液系統腫瘤研究。

R56

A

1005-9202(2016)15-3795-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.088

1復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院2上海市青浦中心醫院

3上海市金區中心醫院