丹參川芎嗪對結締組織病間質性肺病患者血清腫瘤壞死因子-α及轉化生長因子-β1的影響

宋遠圓　殷松樓　馬　華　曹麗娜　張　婷　蔣培培　李朝虹　劉春梅　殷寒秋

(徐州醫科大學附屬醫院風濕免疫科，江蘇　徐州　221000)

?

丹參川芎嗪對結締組織病間質性肺病患者血清腫瘤壞死因子-α及轉化生長因子-β1的影響

宋遠圓殷松樓馬華曹麗娜張婷蔣培培李朝虹劉春梅殷寒秋

(徐州醫科大學附屬醫院風濕免疫科，江蘇徐州221000)

目的觀察丹參川芎嗪治療結締組織病(CTD)間質性肺病(ILD)的療效及對血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、轉化生長因子(TGF)-β1水平的影響。方法100例CTD合并ILD患者隨機分為觀察組和對照組,各50例。對照組予以糖皮質激素、環磷酰胺等常規治療，觀察組在常規治療的同時予以丹參川芎嗪注射液10 ml/d靜滴，連續靜滴2 w，每4周重復1次，共治療觀察24 w，分別觀察兩組的臨床療效，采用酶聯免疫吸附法(ELISA法)檢測兩組患者治療前后血清中TNF-α、TGF-β1水平的變化。結果24 w時臨床總有效率觀察組為86.0%，對照組為78.0%，兩組差異顯著(P<0.05)。24 w時觀察組血清TNF-α〔(4.16±0.35)pg/ml〕較對照組〔(4.43±0.40)pg/ml〕下降(P<0.05)。24 w時觀察組血清〔TGF-β1(18.39±9.81) mg/ml〕較對照組〔(20.35±9.69)mg/ml〕降低(P<0.05)。結論CTD-ILD患者在常規治療基礎上應用丹參川芎嗪可提高療效，且安全性高。

丹參川芎嗪;結締組織病間質性肺病;腫瘤壞死因子-α;轉化生長因子-β1

結締組織病(CTD)可累及全身各器官，肺臟因存在豐富的血管、膠原等結締組織而成為最常累及的靶器官之一。隨著目前檢測手段的不斷提高，特別是高分辨CT廣泛臨床應用，CTD肺損害逐漸被認知，其中間質性肺病(ILD)是CTD肺損傷最常見的肺部表現之一，臨床主要表現為進行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥，最終可發展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導致呼吸衰竭而死亡。近年來，隨著新技術和新藥物的不斷出現，為CTD-ILD的治療帶來了一定的療效和希望，但因價格及相關不良反應使應用受到很大的限制。隨著對中醫藥研究的不斷深入,發現有些中藥制劑對ILD具有一定的療效，本研究觀察丹參川芎嗪治療CTD-ILD的療效，并對相關機制進行探討。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年11月至2014年1月間在我科住院治療的100 例CTD相關ILD患者，隨機分為觀察組和對照組，各50例。 觀察組女38例，男 12例，年齡(53.2±5.67)歲；對照組女29例，男21例，年齡(50.9±3.95)歲；患者中系統性硬化病19例，系統性紅斑狼瘡17例，干燥綜合征20例，混合性CTD 11 例,肌炎/皮肌炎17例，類風濕性關節炎16例。 兩組患者年齡、性別、疾病種類等基線資料方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準所選擇的病例均為明確診斷的CTD-ILD患者。ILD診斷參照2000年美國胸科協會/歐洲呼吸協會(ATS/ERS)提出的診斷標準 。CTD患者符合以下兩者之一診斷為ILD:①經病理學證實的外科肺組織活檢異常(對應于IIP)；②經高分辨率CT證實的ILD。

1.3排除標準①合并其他肺疾病者，如肺結核、慢性阻塞性肺病等；②由化療藥物如博來霉素，免疫抑制劑如甲氨蝶呤，塵肺，吸入有機物等因素引起的肺間質疾病及特發性ILD；③存在心、肺功能不全者；④有精神疾病、藥物成癮史或其他疾病，患者不能簽署知情同意書或配合研究試驗； ⑤妊娠、哺乳期患者。

1.4治療方法對照組予以糖皮質激素聯合環磷酰胺等常規治療，環磷酰胺每4 w一次沖擊治療，觀察組在常規治療的同時予以丹參川芎嗪注射液(貴州拜特制藥有限公司，批號：H52020959,5 ml/支)每天10 ml溶入5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水250 ml中靜滴，共2 w(為一次)，每4 w重復1次，觀察24 w。

1.5觀察指標(1)療效標準。顯效：咳、痰、喘癥狀基本消失，肺部啰音明顯減少或癥狀明顯好轉，體征減輕顯著，胸部CT、肺功能檢查基本正常；有效：咳、痰、喘癥狀減輕或癥狀好轉，體征減輕，胸部CT、肺功能檢查好轉；無效：以上癥狀及體征無改變或加重，胸部CT、肺功能檢查與治療前相比無改變或加重。總有效率=(顯效例數+有效例數)/研究對象總數×100%。(2)分別于治療前、治療后2、4、8、12、24 w時抽取靜脈血2管，各3 ml，以3 000 r/min離心10 min后，分離血清在-20℃以下保存待測；采用酶聯免疫吸附法(ELISA法)檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、轉化生長因子(TGF)-β1水平。(3)不良反應：治療前后兩組患者均給予肝腎功能等檢查，記錄患者出現惡心、嘔吐、皮疹、血糖、血壓增高等不良反應，判定兩組治療安全性。

1.6統計學方法采用SPSS16.0進行t檢驗。

2　結　果

2.1兩組治療后臨床療效的比較觀察組顯效12例，有效31例，無效7例，總有效率86.0%；對照組顯效14例，有效25例，無效11例，總有效率78.0%。觀察組總有效率明顯高于對照組(χ2=5.48,P=0.019)。

2.2兩組患者治療前后血清TNF-α、TGF-β1含量比較在治療后各時間點，觀察組及對照組血清TNF-α、TGF-β1水平較均較治療前有所下降，且觀察組下降更顯著(P<0.05)，見表1、表2。

2.3兩組不良反應的比較對照組治療過程中出現惡心、嘔吐2例，血糖、血壓增高3例，肝功能損傷3例，血尿1例；觀察組治療過程中出現血糖增高1例。觀察組患者不良反應發生率(2.0%)低于對照組(18.0%，χ2=5.44，P=0.02)。

表1　兩組治療前后血清TNF-α含量的比較

與對照組比較：1)P<0.05；下表同

表2　兩組治療前后血清TGF-β1含量的比較

3　討　論

CTD-ILD的發生率報道差異較大，約19%～34%〔1，2〕，其中多發性肌炎/皮肌炎(PM/DM)、系統性硬化癥(SSc)、類風濕性關節炎(RA)、干燥綜合征(SS)、混合型結締組織病(MCTD)合并ILD較多見，ILD的高發病率及高致死率使其受到越來越多的重視。目前CTD-ILD的發病機制尚未完全明確，其病理基礎是慢性肺泡炎癥，多種細胞因子及其參與形成的細胞因子網絡在ILD發病中起重要作用。本研究中發現， CTD-ILD患者血清中TNF-α、TGF-β1含量均明顯升高，提示兩者在ILD的發生及發展過程中發揮重要作用。TNF-α是一種多效性細胞因子，在肺泡炎形成的細胞因子網絡中處于中心地位，在誘導炎性細胞聚集、介導細胞死亡、增殖、遷移等方面有重要作用〔3～5〕，對肺間質纖維化患者及纖維化動物模型進行研究，發現整個病程中均出現了TNF-α持續性的高表達〔6,7〕。而且作為重要的前炎癥細胞因子，TNF-α可以促進lL-1、IL-2、IL-6、TGF-β1等細胞因子產生及分泌，觸發肺泡上皮細胞的“瀑布式”炎癥級聯反應。TGF-β1是目前已知最強的致纖維化因子，能影響細胞生長、分化及凋亡等功能，調節免疫應答〔8～10〕，刺激炎癥細胞因子IL-10的釋放，并且參與血管內皮細胞生長和管腔形成，促進組織血管的生成，導致肺纖維化的發生與發展〔10,11〕。多項研究均證實TGF-β1與肺損傷密切相關〔8,12〕。本研究中兩組患者經治療后，血清中TNF-α、TGF-β1水平均有不同程度的降低，也證實兩者與ILD的發病機制相關。

CTD-ILD目前缺乏有效的治療手段，主要治療藥物糖皮質激素及免疫抑制劑，不良反應多且部分患者對治療反應差。新型小分子抗纖維化藥物吡非尼酮對TGF-β和TNF-α的活性有調節作用，能抑制成纖維細胞增殖和膠原合成〔13〕，但因其價格昂貴也使其在臨床的廣泛應用受到限制。近年來，隨著對祖國傳統醫學的重視，對傳統醫藥的研究愈來愈多，也愈加深入，中醫藥或可在治療ILD方面占據一席之地。丹參的主要功效為祛瘀止痛，活血通經,清心除煩，丹參能顯著抑制白細胞聚集，減少肺內活性物質的產生，從而減輕肺損傷〔14〕。川芎嗪可直接清除具有細胞毒性作用的自由基，抗脂質過氧化，抑制成纖維細胞分裂、增殖，從而起到抗組織損傷和防治肺纖維化的作用〔15〕。目前，丹參及川芎嗪主要應用于心、腦血管疾病，臨床觀察發現丹參及川芎嗪可改善慢性阻塞性肺疾病及慢性肺源性心臟病的臨床癥狀。

本研究結果說明丹參川芎嗪可以改善肺間質的炎癥或阻止ILD的進展；由于觀察組患者血清TNF-α和TGF-β1的水平在各測定點均較對照組有明顯下降，可能丹參川芎嗪是通過降低血清TNF-α和TGF-β1，從而抑制了肺泡炎癥反應和阻止了肺纖維化的發生與發展，且該藥物使用過程中無明顯不良反應發生，故我們認為在激素聯合免疫抑制劑的基礎上合用丹參川芎嗪，可以提高抗免疫治療的效果，在延緩肺部病變進展，改善肺功能等方面均有優勢，安全有效且價格合理，值得在臨床上推廣應用。

1Vij R,Noth I,Strek ME.Autoimmune-featured interstitial lung disease:a distinct entity〔J〕.Chest,2011;140(5):1292-9.

2Alhamad EH.Interstitial lung diseases in Saudi Arabia:a single-center study〔J〕.Ann Thoracic Med,2013;8(1):33-7.

3Klareskog L,Malmstrom V,Lundberg K,etal.Smoking,citrullination and genetic variability in the immunopathogenesis of rheumatoid arthritis〔J〕.Semin Immunol,2011;23(2):92-8.

4Ascherman DP.Interstitial lung disease in rheumatoid arthritis〔J〕.Curr Rheumatol Report,2010;12(5):363-9.

5Li DG,Chen DP,Zhang XM,etal.JNK and Akt signaling pathways regulating TNF-α-induced IL-32 expression in human lung fibroblasts:implications in airway inflammation〔J〕.Immunology,2015;144(2):282-90.

6Wang Y,Xu SQ,Xu JH,etal.Treatment with etanercept in a patient with rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease〔J〕.Clin Med Insights,2011;4:49-52．

7胡玉潔,李理,李偉峰,等.依那西普抑制博來霉素誘導的小鼠肺纖維化〔J〕.中國病理生理雜志,2013;29(6):1034-8.

8張曉,林莉,張光峰.腫瘤壞死因子及轉化生長因子在肺間質病變發病機制中的作用〔J〕.中華風濕病學雜志,2010;14(1):13-6．

9Li M,Krishnaveni MS,Li C,etal.Epithelium-specific deletion of TGF-β receptor type Ⅱ protects mice from bleomycin-induced pulmonary fibrosis〔J〕.J Clin Invest,2014;121(1):277-87.

10Willis BC,Borok Z.TGF-β-induced EMT:mechanisms and implications for fibrotic lung disease〔J〕.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2007;293(3):525-34.

11Hasegawa M,Matsushita Y,Horikawa M,etal.A novel inhibitor of Smad-dependent transcriptional activation suppresses tissue fibrosis in mouse models of systemic sclerosis〔J〕.Arthritis Rheum,2009;60(11):3465-75．

12Segawa S,Goto D,Yoshiga Y,etal.Inhibition of transforming growth factor-β signalling attenuates interleukin (IL)-18 plus IL-2-induced interstitial lung disease in mice〔J〕.Clin Exp Immunol,2010;160(3):394-402.

13Myll?rniemi M,Kaarteenaho R.Pharmacological treatment of idiopathic pulmonary fibrosis-preclinical and clinical studies of pirfeni done,and N-actetylcy steine〔J〕.Eur Clin Respir J,2015;10(2):103402

14Yue QX,Xie FB,Song XY,etal.Proteomic studies on protective effects of salvianolic acids,notoginsengnosides and combination of salvianolic acids and notoginsengnosides against cardiac ischemic-reperfusion injury〔J〕.J Ethnopharmacol,2012;141(2):659-67.

15陳爽,張艷,李孝生.川芎嗪對大鼠肝纖維化轉化生長因子β1、Smad2/3表達的影響〔J〕.胃腸病學和肝病學雜志,2013;22(10):970-3.

〔2014-10-08修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

徐州市科技局社會發展項目(XZZD1328)

殷寒秋(1967-)，女，主任醫師，碩士生導師，主要從事結締組織病及并發癥的研究。

宋遠圓(1988-)，女，住院醫師，主要從事結締組織病研究。

R563.13

A

1005-9202(2016)15-3790-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.085