老年類風濕關節炎合并原發性高血壓患者動態血壓的晝夜節律及血壓變異性

王文菁　彭　欣　梁　知

(上海市質子重離子醫院，上海　200132)

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老年類風濕關節炎合并原發性高血壓患者動態血壓的晝夜節律及血壓變異性

王文菁彭欣1梁知1

(上海市質子重離子醫院，上海200132)

目的探討類風濕關節炎(RA)合并原發性高血壓(EH)患者24 h動態血壓的晝夜節律變化及血壓變異性(BPV)的特點。方法納入44例診斷為RA合并EH的老年患者作為觀察組，同時選取42例僅診斷為EH的老年患者作為對照組，再隨機抽取27例健康體檢人群為正常組。入組者均進行24 h無創動態血壓檢查。24 h血壓水平指標包括24 h平均收縮壓(SBP)、24 h平均舒張壓(DBP)、日間平均收縮壓(dSBP)、日間平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)；BPV參數包括24 h收縮壓標準差(24 h SBP-SD)，24 h舒張壓標準差(DBP-SD)，日間收縮壓標準差(dSBP-SD)和舒張壓標準差(dDBP-SD),夜間收縮壓標準差(nSBP-SD)和舒張壓標準差(nDBP-SD)。根據dSBP和dDBP的差值與dSBP的比值判定血壓晝夜節律變化，比較觀察組與對照組間血壓晝夜節律的差異。結果觀察組與對照組nSBP、nDBP、nSBP-SD和nDBP-SD均有顯著差異(P<0.05)；觀察組與正常組24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、nSBP-SD差異顯著(P<0.05)。對照組與正常組24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、nSBP-SD差異顯著(P<0.05)。觀察組中存在晝夜節律異常者占95%(42/44)，其中反杓型及淺杓型發生率分別為55%(24/44)、41%(18/44)；對照組中晝夜節律異常占57%(24/42)，均為淺杓型；兩組間差異顯著(P<0.05)。結論RA合并EH的老年患者夜間SBP及DBP的BPV較EH患者明顯增大，同時該組患者的晝夜血壓節律更易出現異常，提示自身調節功能損害更大。

類風濕關節炎；原發性高血壓；動態血壓；晝夜節律；血壓變異性

類風濕關節炎(RA)引起的心臟病變較為常見，且老年RA患者更為顯著〔1,2〕。RA患者的壽命與普通人群相比明顯縮短，其中因心血管疾病(CVD)引起的死亡占總死亡的50%～60%〔3,4〕。研究表明，RA患者發生CVD的風險較普通人群高,而高血壓是RA患者中導致CVD發生風險增加的重要因素之一〔5,6〕。本文觀察老年RA合并原發性高血壓(EH)的患者動態血壓指標,分析其血壓變異性(BPV)及晝夜節律的特點。

1　資料和方法

1.1研究對象2012年1月至2014年5月我院風濕免疫科住院病人中，隨機選取44例確診RA并合并EH的患者，采用日本A&D，TM-2430型動態血壓監測儀，監測24 h動態血壓，設為觀察組，男8例，女36例，年齡40～81〔平均(61.5±14.4)〕歲。所有病例均符合2003年中國風濕病學會修訂的RA診斷標準〔7〕，EH的診斷按照中國高血壓防治指南2010年修訂版的診斷標準〔8〕。另從老年科、中醫科住院病人中隨訪選取單純EH患者42例，排除合并冠心病、糖尿病、心肌梗死、腦血管疾病、肝腎功能不全、腫瘤及其他內分泌疾病。設為對照組，男12例，女30例，年齡38～80〔平均(60.8±14.7)〕歲；另設27例健康體檢者為正常組，男10例，女10例，年齡31～58〔平均(44.1±7.7)〕歲，均為身體健康、無明顯器質性疾病者。

1.2動態血壓及BPV分析方法采用日本A&D、TM-2430型無創便攜式動態血壓監測儀，袖帶縛于研究對象左上臂，間斷自動充氣并以振蕩法進行24 h動態血壓監測(ABP)，日間(6∶00～22∶00)間隔30 min及夜間(22∶00～次日6∶00)間隔1 h測量血壓。采用人機對話方式，剔除血壓測量干擾后，獲得24 h平均收縮壓(SBP)，24 h平均舒張壓(DBP)；日間平均收縮壓(dSBP)、日間平均舒張壓(dDBP)，夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)。SBP有效讀數：70～260 mmHg；DBP有效讀數：40～160 mmHg。超出此范圍為無效數據。24 h有效測量次數≥設定次數的80%。同時，以上述各時段(24 h、日間及夜間3個時段)的血壓標準差作為該時段的長時BPV指標，包括24 h收縮壓標準差(SBP-SD),24 h舒張壓標準差(DBP-SD),日間收縮壓標準差(dSBP-SD),日間舒張壓標準差(dDBP-SD)，夜間收縮壓標準差(nSBP-SD),夜間舒張壓標準差(nDBP-SD)。晝夜節律變化按照夜間血壓下降率：白晝收縮壓均值與夜間收縮壓均值之差除以白晝收縮壓均值。根據夜間血壓下降率的特點分為：正常杓型(夜間血壓下降率≥10%，但<20%)與非杓型。非杓型進一步劃分為淺杓型(夜間血壓下降率<10%)、超杓型(夜間血壓下降率≥20%)、反杓型(夜間不下降，即<0%)。

1.3統計學方法應用SPSS17.0軟件行方差分析及χ2檢驗。

2　結　果

2.1各組24 h動態血壓檢測結果觀察組與對照組nSBP，nDBP差異顯著(P<0.05)；觀察組、對照組分別與正常組比較，24 h血壓水平6個指標之間均有顯著差異(P<0.05)。見表1。

2.2各組間BPV差異比較觀察組與對照組nSBP-SD及nDBP-SD存在差異(P<0.05)；觀察組、對照組分別與正常組比較nSBP-SD有顯著差異(P<0.05)。見表2。

2.3觀察組和對照組血壓晝夜節律比較觀察組中存在晝夜節律異常占95%(42/44)，其中反杓型發生率為55%，淺杓型發生率為41%，杓型占4%；對照組中晝夜節律異常占57%，均為淺杓型；正常杓型占43%。兩組間晝夜節律比較差異顯著(P<0.05)。

表1　各組間平均血壓比較

與對照組比較：1)P<0.05；下表同

表2　各組間BPV比較

3　討　論

RA的發病率隨年齡增長而上升，60歲以上人群發病率高達30%～40%，RA心臟的并發癥多為隱匿發病、臨床癥狀不明顯。有研究〔9〕認為，RA患者由于體內反復發作的免疫炎癥反應，由病情活動造成的關節功能下降導致使軀體長期得不到適度運動，以及一些治療藥物如皮質類固醇激素、非甾體抗炎鎮痛藥的應用等，這些都是促使心血管事件發生的危險因素，而高血壓是RA患者中導致CVD發生風險增加的重要因素之一〔10〕。

24 h是近年發展起來的評價血壓變化規律的重要方法，它既可客觀地反映血壓的總體水平，又能顯示24 h血壓晝夜變化的客觀規律。正常人血壓多呈明顯晝夜活動，24 h血壓變化的特點是日間血壓增加，夜間血壓下降，一般夜間血壓水平較日間低10%以上，呈雙峰一谷的長柄勺型的晝夜節律改變〔11〕。和以往的偶測血壓比較，動態血壓監測的相關指標與高血壓所致的靶器官損害程度有更高程度的相關性〔12〕，因此更能準確地判斷高血壓的預后及心腦器官的損害〔13～15〕。本研究結果提示觀察組中患者可能會導致更大的靶器官損害。

RA患者中高血壓發生的原因可能與RA的炎癥導致血管硬化發生增加有關〔16〕，RA患者血清中炎癥指標和多種細胞因子水平增高，以往的證據〔17〕表明急性期反應蛋白、白細胞介素(IL)-6與CVD發生的多種風險因素相關。Chae等〔18〕證實健康人血壓升高可刺激血漿中IL-6和細胞間黏附分子-1水平上升，這些細胞因子通過影響內皮細胞功能造成動脈硬化，加重高血壓，并導致CVD發生。除了炎癥和藥物影響，RA患者因關節疼痛、腫脹引起情緒緊張和運動減少及因此造成的肥胖也是引起RA患者血壓升高的原因〔5〕。

國內外研究〔19～21〕顯示，血壓晝夜節律消失普遍存在于EH患者中。即患者失去正常人的日高夜低的波動規律，夜間血壓下降不明顯，有的反而出現夜間血壓升高，晝夜差值減少甚至消失，且夜間血壓下降減少現象與EH患者的心、腦、腎等靶器官損害的程度及個數有明顯相關。本研究結果提示觀察組患者的血壓調節功能損害較大。同時觀察組中患者晝夜節律異常可能由于RA所致動脈粥樣硬化而導致大動脈彈性明顯降低等多種因素致使動脈血管平滑肌長期處于收縮狀態,夜間血壓下降不明顯,導致RA患者血壓晝夜節律出現明顯紊亂。

RA合EH壓患者較單純性高血壓患者及正常人群更易出現高外周血管阻力及自主神經功能障礙，全天各時段均易出現較高水平的SBP及DBP。在臨床工作中，對于老年RA合并EH患者盡早進行動態血壓和BPV的常規監測，對于制定干預措施、評估療效及預后具有重要價值。

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3Sokka T.Long-term outcomes of rheumatoid arthritis〔J〕.Curr Opin Rheumatol,2009;21(3):284-90.

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5Panoulas VF,Metsios GS,Pace AV,etal.Hypertension in rheumatoid arthritis〔J〕.Rheumatology(Oxford),2008;47(9):1286-98.

6Panoulas VF,Douglas KM,Milionis HJ,etal.Prevalence and associations of hypertension and its control in patients with rheumatoid arthritis〔J〕.Rheumatology(Oxford),2007;46(9):1477-82.

7中華醫學會風濕病學分會.類風濕關節炎診治指南(草案)〔J〕.中華風濕病學雜志,2003;7(4):250-4.

8劉力生.中國高血壓防治指南2010〔J〕.中華高血壓雜志,2011;19(8):701-43.

9壽濤，李芹，林俊，等.類風濕關節炎發生動脈粥樣硬化的機制研究〔J〕.中華風濕病學雜志,2006;10(9):558-60.

10Solomon DH,Avorn J,Sturmer T,etal.Cardiovascular outcomes in new users of coxibs and nonsteroidal antiinflammatory drugs:high-risk subgroups and time course of risk〔J〕.Arthrit Rheum,2006;54(5):1378-89.

11郭藝芳，姚麗霞，劉坤申.人體血壓的晝夜節律:杓型與非杓型血壓的臨床意義〔J〕.心血管病學進展,2005;36(1):11-3.

12Madin K,Iqbal P.Twenty four hour ambulatory blood pressure monitoring:a new tool for determining cardiovascular prognosis〔J〕.Postgrad Med J,2006;82(971):548-51.

13趙鑫，易亞萍，曲毅，等.高齡老年原發性高血壓患者血壓24h加權標準差與靶器官損害的相關性〔J〕.中華高血壓雜志,2009;17(3):264-7.

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21彭軍，李娟.老年高血壓患者94例動態血壓的晝夜節律及變異性〔J〕.中國老年學雜志,2011;31(21):4242-3.

〔2015-03-16修回〕

(編輯馮超/曹夢園)

彭欣(1977-)，女，博士，副主任醫師，主要從事心血管疾病中西醫結合治療研究。

王文菁(1983-)，女，主治醫師，主要從事心電生理研究。

R593.22

A

1005-9202(2016)15-3786-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.083

1上海市中醫藥大學附屬龍華醫院