鼻內鏡下雙極電凝與微波治療老年難治性鼻出血的臨床療效

朱思翔

(北京積水潭醫院耳鼻喉科，北京　100035)

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鼻內鏡下雙極電凝與微波治療老年難治性鼻出血的臨床療效

朱思翔

(北京積水潭醫院耳鼻喉科，北京100035)

目的探討鼻內鏡下雙極電凝與微波治療老年難治性鼻出血的臨床療效。方法按照隨機數字表法將86例老年難治性鼻出血患者分為三組，電凝組(29例)行鼻內鏡下雙極電凝治療，微波組(29例)行鼻內鏡下微波治療，對照組(28例)予以鼻腔填塞治療。比較三組的臨床指標以及近遠期療效。結果電凝組、微波組患者術中出血量、止血時間、鼻腔恢復通氣時間以及鼻腔黏膜恢復時間少于對照組，電凝組少于微波組(P<0.05)。電凝組、微波組、對照組治療后的成功率分別為96.55%、86.21%、71.43%，電凝組患者治療后成功率高于對照組(P<0.05)，電凝組與微波組、微波組與對照組之間成功率均無統計學差異(P>0.05)。電凝組遠期療效高于對照組(P<0.01)，電凝組與微波組、微波組以對照組之間遠期療效均無統計學差異(P>0.05)。結論鼻內鏡下雙極電凝治療老年難治性鼻出血臨床效果優，可作為治療老年難治性鼻出血的首選方式。

鼻內鏡；雙極電凝；難治性鼻出血

難治性鼻出血是指鼻腔后部或者深部的出血，具有出血點難找、出血反復多次以及出血量大等特點，嚴重者可致失血性休克〔1〕。鼻腔填塞術是目前臨床用于治療難治性鼻出血、控制鼻腔后部出血的常見方式，但是該法的失敗率可高達28%～52%，并且容易引起鼻內創傷、鼻竇感染等，給患者造成巨大痛苦〔2〕。隨著醫學技術的不斷進步，鼻內鏡下雙極電凝、微波治療難治性鼻出血逐漸受到臨床耳鼻喉科醫生的廣泛關注〔3〕，但是其治療老年難治性鼻出血的相關報道較少。本研究旨在比較鼻內鏡下雙極電凝、微波治療及傳統鼻腔填塞治療，老年性鼻出血患者的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年6月至2015年6月我院收治的老年難治性鼻出血患者作為研究對象，納入標準：①符合難治性鼻出血的診斷標準〔4〕，即單側或者雙側鼻腔后部出血且出血反復多次，采用凡士林紗布前后鼻腔填塞超過2次無效，并通過鼻內鏡、鼻竇CT等檢查排除腫瘤和經血液學檢查排除血液系統疾病；②年齡≥60歲；③無手術禁忌證者；④符合醫學倫理學要求；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①前鼻孔有出血的患者；②合并有鼻腔占位性病變的患者；③心功能不全者；④肝腎功能障礙者；⑤合并有其他造血系統疾病等嚴重的全身性疾病患者。

共納入符合要求的患者86例，按照隨機數字表法將其分為三組，電凝組29例，男19例，女10例；年齡61～78〔平均(69.7±5.2)〕歲；病程2～11 d，平均(3.5±1.1)d；下鼻甲后穹窿17例，鼻中隔嗅裂區4例，下鼻甲外側面后端1例，蝶竇區2例，中鼻甲中后份4例，下鼻道后端1例。微波組29例，男17例，女12例；年齡60～75〔平均(68.2±6.1)〕歲；病程3～9 d，平均(4.1±1.0)d；下鼻甲后穹窿15例，鼻中隔嗅裂區6例，下鼻甲外側面后端2例，蝶竇區3例，中鼻甲中后份2例，下鼻道后端1例。對照組28例，19例，女9例；年齡60～78〔平均(71.2±5.8)〕歲；病程1～11 d，平均(3.7±0.9)d；下鼻甲后穹窿17例，鼻中隔嗅裂區3例，下鼻甲外側面后端1例，蝶竇區1例，中鼻甲中后份4例，下鼻道后端2例。三組患者性別、年齡、病程、出血點分布無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法在治療前通過安慰和鼓勵解除三組患者的緊張和恐懼心理。電凝組患者行鼻內鏡下雙極電凝治療：①患者仰臥于手術臺上，常規消毒鋪巾，鼻內鏡下清除鼻腔內的血性分泌物，然后以0.1%腎上腺素和1%的卡因棉片進行局部麻醉；②由前向后、從上向下仔細檢查鼻腔內黏膜，尋找鼻腔內部的出血點；③確定出血點后，以22 W的雙極電凝鑷電凝3 s，直到患者鼻腔出血點及其周圍的黏膜組織為灰白色為止；④如果患者在治療前有反復出現的鼻腔填塞現象、鼻腔黏膜損傷或者鼻腔內腫脹，則在鼻內鏡下電凝后采用擰成松散麻花狀的硅酸鈣敷料填充在出血點部位，3 d后取出鼻腔內的填塞物。微波組患者行鼻內鏡下微波治療，具體操作步驟按電凝組操作，只將電凝治療換成微波治療即可。對照組患者行傳統的鼻腔填塞治療：以凡士林紗條對鼻腔自上而下、由后向前進行填塞，當紗條填滿鼻腔后結束操作。如果填塞紗條后仍然有鼻血流至鼻咽部，則以錐形紗條繼續鼻腔內填塞，直至填滿，4 d后將填塞物從鼻腔內取出，但如果仍有出血復發則再次進行填塞。

1.3評價內容(1)記錄兩組患者的臨床相關指標如術中出血量、止血時間、鼻腔恢復通氣時間及鼻腔黏膜恢復時間。(2)評價三組患者的近期療效，評價標準〔5〕：①成功：在30 min內順利找到鼻腔出血點，并在找到后的10 min內止血成功；②失敗：39 min內未能順利找到出血點，或者找到后的10 min內不能止血，或者患者在治療的過程中不能忍受。(3)評價三組患者的遠期療效〔5〕：①治愈：治療后原出血點出血停止，并在3個月內不再復發，鼻內鏡檢查發現原出血點部位的黏膜光滑，沒有血管的擴張和血管斷端，同時輕觸出血部位的黏膜，沒有出血現象發生；②好轉：治療后原出血點出血停止，3個月內偶爾有出血，鼻內鏡檢查發現出血區黏膜糜爛及輕度血管擴張，但是較治療前出血次數和出血量減少超過50%；③無效：治療后3個月內鼻腔創面無明顯改變，出血次數及出血量沒有減少甚至加重。

1.4統計學方法應用SPSS21.0軟件，多組資料的比較采用方差分析，兩兩比較采用Dunnett-t檢驗，定性資料二分類結果采用χ2分析或者Fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。

2　結　果

2.1三組患者的臨床指標比較三組患者的術中出血量、止血時間、鼻腔恢復通氣時間以及鼻腔黏膜恢復時間比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1　三組患者臨床指標比較±s)

與對照組比較：1)P<0.05；與微波組比較：2)P<0.05

2.2三組患者治療后的近期療效比較電凝組、微波組、對照組治療后的成功率分別為96.55%(28/29)、86.21%(25/29)、71.43%(20/28)，組間比較差異顯著(P=0.029)；兩兩比較，電凝組的成功率高于對照組(P=0.012)，電凝組與微波組、微波組與對照組之間成功率均無統計學差異(P>0.05)。

2.3三組患者治療后的遠期療效比較電凝組治愈27例(93.10%)，有效2例(6.90%)，無效0例；微波組治愈22例(75.86%)，有效5例(17.24%)，無效2例(6.90%)；對照組治愈16例(57.14%)，有效7例(25.00%)，無效5例(17.86%)。三組患者治療后遠期療效經秩和檢驗，差異有統計學意義(χ2=10.491，P=0.005)。兩兩比較，電凝組遠期療效高于對照組(Z=-3.203，P=0.001)，電凝組與微波組、微波組與對照組之間的遠期療效均無統計學差異(P>0.05)。

3　討　論

難治性鼻出血是耳鼻喉科常見的一種急癥，老年人由于常伴發有糖尿病、高血壓等基礎代謝性疾病而造成血管動脈粥樣硬化、血管脆性增加以及收縮能力差，同時老年人的鼻黏膜萎縮、血管表淺，因此難治性鼻出血在老年人中具有較高的發病率〔6〕。臨床治療難治性鼻出血的原則是盡可能找準出血部位并以最小的創傷盡早穩固止血〔7〕。傳統治療鼻出血的方式是在鼻腔中填塞凡士林紗布，能在一定程度上緩解出血癥狀，但是由于鼻出血部位多位于鼻腔的后部或者深部，通過鼻鏡很難發現出血點，并且多次反復的填塞還可能導致鼻腔黏膜糜爛甚至鼻中隔穿孔，而進一步加重鼻腔的出血〔8〕。尤其是常合并有糖尿病、高血壓的老年難治性鼻出血患者，采用鼻腔填塞止血還可能引起心絞痛、腦梗死等嚴重的并發癥，給患者造成嚴重的疾病負擔。

鼻內鏡下治療鼻出血逐漸成為臨床治療難治性出血的一種新途徑，該技術操作簡單，視野清晰，通過鼻內鏡可以準確定位鼻腔的活動性出血點，尤其是鼻腔后端的出血點，因此損傷小，止血效果明顯〔9，10〕。雙極電凝利用熱效應封閉患者的局部病變血管而達到止血目的，通過電凝所產生的熱能只聚集在電凝鑷子尖端較小的空間，因而在操作的過程中不會較大范圍損壞鼻腔內部的組織。鼻內鏡下微波治療難治性鼻出血的原理是利用具有極性的物質分子，尤其是水分子的激烈震蕩摩擦所致的高溫，并通過高溫的熱凝作用使血管組織閉合〔11〕。有研究證實鼻內鏡下雙極電凝和微波治療難治性鼻出血均有一定的效果。

本研究結果顯示，鼻內鏡下雙極電凝和微波治療老年難治性鼻出血患者的臨床效果優于傳統鼻腔填塞。電凝組術中出血量、止血時間、鼻腔恢復通氣時間以及鼻腔黏膜恢復時間少于微波組，可能是因為出血點位于鼻腔的后端，大的出血量遮擋了鼻內鏡視野，微波的探頭缺少吸引裝置而使血液不能排走，致使血液附著在內鏡上；反復清理鏡頭，最終增加了操作的時間，致使止血時間延長，并且反復進出鼻腔也加重了鼻腔黏膜的擦傷而增加了出血量。同時也有可能與老年難治性鼻出血多數為動脈出血，因此，活動出血期的快速流動血液帶走了微波加熱形成的能量，進而使熱能量不能集中以形成有效的熱凝止血有關。鼻內鏡下雙極電凝和微波確實能夠有效增加止血的成功率。有研究表明雙極電刀與帶吸引剝離子連接，在止血過程中通過連接負壓吸引器以隨時吸走血液，從而使鼻內鏡的視野清晰可見，其最終的結果是縮短了操作時間，減少了熱量的損失，同時吸引頭可使熱量均散分布，通過增加有效的燒灼面積而覆蓋所有的出血點，最終提高止血成功率〔12〕。本研究中電凝組的止血成功率稍高于微波組，但是無統計學差異，可能與樣本量較少有關。結果進一步證實鼻內鏡下雙極電凝治療老年難治性鼻出血較微波治療尤其是傳統鼻腔填塞治療具有更好的療效，具有重要的參考價值和研究意義。

1Forde R，Ashman H，Shah D，etal.Primary amyloidosis of the nose presenting with refractory epistaxis and systemic involvement-a rare phenomenon〔J〕.West Indian Med J，2014；63(4)：382-3.

2Rabelo FA，Prado VB，Valera FC，etal.Surgical treatment of nasal packing refractory epistaxis〔J〕.Braz J Otorhinolaryngol，2009；75(3)：335-9.

3汪峻峰，鐘振華.鼻內窺鏡下雙極電凝治療難治性鼻出血〔J〕.黑龍江醫藥，2013；26(6)：1075-6.

4Amann A，Steiner N，Gunsilius E.Bevacizumab：an option for refractory epistaxis in hereditary haemorrhagic telangiectasia〔J〕.Wien Klin Wochenschr，2015；127(15-16)：631-4.

5劉剛，鄧雅玲，楊海剛，等.鼻內鏡下激光、微波和電凝治療頑固性鼻出血有效性的隨機對照試驗〔J〕.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014；21(1)：34-7.

6趙春紅，李玉杰.全麻下鼻內鏡治療老年難治性鼻出血89例臨床分析〔J〕.山東大學耳鼻喉眼學報，2013；27(1)：45-7.

7劉磊峰，曹志偉，季文樾，等.鼻內鏡技術用于鼻腔鼻竇良惡性腫瘤的治療〔J〕.現代生物醫學進展，2013；13(13)：2502-6.

8肖濤.鼻內鏡下電凝止血與局部填塞治療難治性鼻出血比較〔J〕.檢驗醫學與臨床，2015；12(9)：1273-5.

9黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2011：124-30.

10蘇翠萍.鼻內窺鏡下雙極電凝治療難治性鼻出血臨床應用及觀察〔J〕.中國實用醫藥，2015；10(14)：116-7.

11劉軍，余紅磊，張波.鼻內鏡下等離子聯合微波治療難治性鼻出血186例回顧性分析〔J〕.武警后勤學院學報(醫學版)，2014；23(10)：842-4.

12曹培華.鼻內鏡雙極電凝灼燒治療老年鼻出血的效果分析〔J〕.臨床合理用藥雜志，2014；7(36)：107-8.

〔2015-12-15修回〕

(編輯袁左鳴)

朱思翔(1977-)，男，主治醫師，主要從事耳鼻喉科方面的研究。

R76

A

1005-9202(2016)15-3776-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.079