老年2型糖尿病患者脂代謝水平與認知功能的相關性

曹　喆　陳曼華　石　晶

(武漢市中心醫院心內科，湖北　武漢　430014)

?

老年2型糖尿病患者脂代謝水平與認知功能的相關性

曹喆陳曼華石晶

(武漢市中心醫院心內科，湖北武漢430014)

目的探討老年2型糖尿病患者脂代謝水平與認知功能的相關性。方法隨機抽取老年2型糖尿病入院患者150例，按總膽固醇(TC)值分為A組(TC<5.2 mmol/L)、B組(TC 5.2 mmol/L～5.7 mmol/L)、C組(TC>5.7 mmol/L)各50例，入院時均應用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)及簡易精神狀態量表(MMSE)測試其認知功能。結果A組MoCA因子分數及總分高于B、C組(P<0.05，P<0.01)；B組的命名、抽象思維及記憶延遲因子的分數及總分明顯高于C組(P<0.01)；B組的視空間、注意、語言、定向力因子分數高于C組(P<0.05)。A組MMSE因子分數及總分與B組比較無統計學差異(P>0.05)，但明顯高于C組(P<0.01)；B組的記憶力、回憶因子分數及總分明顯高于C組(P<0.01)，而定向力、注意力及計算力、語言因子分數及總分分數高于C組(P<0.05)。結論TC、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白(Apo)A-I值越高，認知功能越好；甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、ApoB-100及脂蛋白a(Lpa)值越高，認知功能越差；極LDL-C(VLDL-C)值與認知功能無關。

2型糖尿病；脂代謝；認知功能

老年人認知功能下降已是公認的社會問題〔1〕。近年來有關高血壓〔2〕、肌酐〔3〕、麻醉〔4〕對患者認知功能影響的研究比較多，認知功能損害與老年2型糖尿病的相關性也已逐漸成為相關科室的研究熱點。研究表明糖尿病患者群中認知功能減退的發病率為17.1%，而正常對照組為4.4%，有顯著差異〔5〕。老年2型糖尿病常伴有脂代謝紊亂〔尤其是高總膽固醇(TC)血癥〕，而在老年人認知功能下降的危險因素中，脂類起到了十分重要的作用〔6〕。本文主要探討老年2型糖尿病脂代謝水平與認知功能的相關性。

1　對象與方法

1.1一般資料選取2013年9～12月在我院就診的老年2型糖尿病患者150例。納入標準：①臨床資料完整；②入院時均進行過血糖、血脂檢測；③入院時均進行過蒙特利爾認知評估量表(MoCA)及簡易精神狀態量表(MMSE)測試。根據其TC水平分為三組。第A組50例，TC<5.2 mmol/L，男25例，女25例；平均年齡(63.16±3.02)歲；低于初中文化程度者占46%；平均病程為(8.03±1.02)年；空腹血糖(FBG)控制在(7.01±0.61)mmol/L左右。B組50例，5.2 mmol/L5.7 mmol/L，男27例，女23例；平均年齡(63.68±3.23)歲；低于初中文化程度者占50%；平均病程為(8.21±0.68)年；FBG控制在(7.08±0.58)mmol/L左右。入選者均無明顯聽力和視力障礙，排除患精神病、腦外傷、中毒等已經明確對智能有明顯影響的患者，對認知檢查合作良好。三組在年齡、性別、FBG、病程及文化程度方面的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2診斷標準老年2型糖尿病的診斷按照世界衛生組織1999年糖尿病診斷分型標準〔7〕。

1.3檢測方法所有檢測均在本院檢驗科進行。

1.3.1血糖的檢測入選對象均于清晨空腹(采血前禁食12 h)抽取靜脈血5 ml，肝素抗凝，采用葡萄糖氧化酶法，用島津700型全自動生化儀分析FBG及餐后2 h血糖。

1.3.2血脂檢測入選對象均于清晨空腹(采血前禁食12 h)抽取靜脈血5 ml，4 h內分離出血清，于-20℃低溫保存待測。TC、甘油三酯(TG)采用氧化酶法；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白(VLDL-C)均采用均相測定法；脂蛋白a(Lpa)及載脂蛋白(Apo)A-I、ApoB-100均采用免疫投射比濁法檢測，均用島津700型全自動生化分析儀測定。

1.3.3MoCA及MMSE

1.3.3.1MoCA調查前對調查員集中培訓，統一指導語、統一填表方法和調查時間。包括時空間、注意、命名、語言、抽象思維、記憶延遲及定向力7個方面，每項1分，共30項，總分30分，對教育年限在12年及以下的被測試者加1分，評分≥26分為認知正常，得分越高，說明認知功能越好。

1.3.3.2MMSE調查前對調查員集中培訓，統一指導語、統一填表方法和調查時間。檢查內容共分5個方面，包括定向力、記憶、注意力及計算力、回憶、語言，共30項，每項1分，共30分，凡評分低于以下范圍者視為認知功能損害，即文盲組≤17分，小學組≤20分，初中及以上組≤24分，得分越高，說明認知功能越好。

2　結　果

2.1入院時三組血脂水平比較三組的TC、HDL-C、ApoA-I指標差異明顯(P<0.01)，A組最高，C組最低，B組居中；三組TG、LDL-C、ApoB-100、Lpa指標差異明顯(P<0.01)，A組最低，C組最高，B組居中；VLDL-C指標無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.2入院時三組MoCA評定結果比較A組MoCA因子分數

表1　入院時三組血脂水平比較

與A組比較：1)P<0.01，2)P<0.05；與B組比較：3)P<0.01，4)P<0.05，表2同

及總分高于B組(P<0.05)，與C組比較，A組的分數明顯高(P<0.01)。B組的命名、抽象思維、記憶延遲因子的分數明顯高于C組(P<0.01)；B組的視空間、注意、語言、定向力因子分數高于C組(P<0.05)。見表2。

表2　入院時三組的MoCA評定結果比較

2.3入院時三組MMSE評定結果比較A組MMSE因子分數及總分與B組比較無統計學差異(P>0.05)；與C組比較，A組的分數明顯高(P<0.01)。B組的記憶力、回憶因子分數明顯高于C組(P<0.01)；B組的定向力、注意力及計算力、語言因子分數及總分分數高于C組(P<0.05)。見表3。

表3　入院時三組的MMSE評定結果比較

與C組比較：1)P<0.01，2)P<0.05

2.4脂代謝水平與認知功能的相關性認知功能與TC、HDL-C、ApoA-I呈正相關(r分別為0.765、0.563、0.667，P<0.001)，與TG、LDL-C、ApoB-100及Lpa呈負相關(r分別為-0.661、-0.587、-0.734、-0.632，P<0.001)，與VLDL-C無相關性(r=0.09，P>0.05)。

3　討　論

大腦的認知功能包括知覺、注意、記憶、語言、思維、智能和意識等心理功能。有研究報道，當出現增齡相關記憶障礙時，與學習能力密切相關的細長型樹突大量丟失，但不出現神經細胞的死亡，改變是可逆的〔8，9〕，正常老化也包括這個過程。一旦出現輕度認知障礙，由于神經細胞凋亡，將使病變發展不可逆〔10〕，它是介于正常老化和癡呆之間的一種認知損傷狀態，指老年人出現輕度記憶或某項認知功能障礙，但尚不足以診斷癡呆的臨床現象，它干擾老年人的正常生活，影響生活質量，與較健康老年人群相比，更易發展為癡呆。國內研究已證實，老年人隨著年齡的增長，腦組織開始萎縮，神經元凋亡的速度加快，導致認知功能呈逐漸下降趨勢〔11〕。近年來人們還發現老年人的認知功能下降引發85歲以上的老年癡呆急劇上升為25%～35%〔12〕，且各種慢性疾病與老年人的認知功能下降呈密切相關關系〔13，14〕。

目前診斷認知功能方面，主要依據認知功能測定量表，MMSE在認知篩查中最常用，其特異性雖高，但敏感性低。MoCA是專為篩查MCI而設計的，敏感性明顯優于MMSE，能全面評估MCI患者的認知功能，且可用于篩查MMSE得分正常的MCI患者〔15〕。

國內有許多類似的研究，如尿白蛋白/肌酐、高脂血癥及人獲得性免疫缺陷病毒(HIV)等對冠心病患者等的認知功能的影響，對糖尿病患者認知功能的影響研究較少。有臨床資料顯示糖尿病病人存在認知功能障礙，輕者僅有輕度認知損傷，嚴重者可發展為癡呆狀態〔6〕。血糖過高，可能導致中樞神經系統的代謝、神經化學、形態學及電生理等多方面的改變。眾所周知，中樞神經系統的海馬的損害必將引起認知功能的障礙。

隨著社會老齡化，經濟快速發展和人們生活水平的不斷提高，我國老年2型糖尿病患者的平均血脂水平正逐步上升〔16〕，脂代謝紊亂對胰島β細胞功能有所破壞作用，同時患者存在胰島素抵抗和胰島素分泌不足等情況，糖代謝紊亂又可進一步加重脂代謝紊亂，呈現惡性循環的規律。并且血脂代謝紊亂可導致動脈硬化，它是老年人中的常見問題，更是老年2型糖尿病的常見并發癥，隨年齡的增長而顯著提高。所以脂代謝紊亂所導致的動脈粥樣硬化(AS)及其相關并發癥在老年2型糖尿病患者的認知障礙發病中的作用越來越受到人們的重視〔17〕。

本研究結果顯示A組與B組的比較結果支持MoCA是專為篩查MCI而設計的，敏感性明顯優于MMSE，能全面評估MCI患者的認知功能，且可用于篩查MMSE得分正常的MCI患者且血脂雖在臨界范圍，沒有達到高值，但老年2型糖尿病患者的認知功能已經開始發生微小的不容易被發現的改變。如果不進行正確的對脂代謝的干預，就會發展到癡呆；進一步可以推測5.2 mmol/L

標準的人數比例，還需要進一步的試驗來證明。本文結果還顯示TC水平高，有的患者認知功能損害較輕，伴隨TC水平的升高，HDL-C水平也是最高的，證明HDL-C對認知功能有保護作用〔15〕，但由于試驗條件的限制，樣本數較少，且沒有進行血糖水平的分組，所以暫沒有數據支持究竟老年2型糖尿病患者的HDL-C在TC中所占的比例是多少才可以起到保護認知功能的作用；還表明認知功能受脂代謝影響時，命名、抽象思維、記憶延遲、定向力、記憶力、回憶方面的功能受損較其他因子嚴重。如果TC的水平過高，不管病程有多長，試驗前治療情況如何，都可能會使患者的認知功能嚴重受損，有的會成為不可逆的MCI，有的會成為癡呆。目前一部分人的觀點認為無論HDL-C有多高，只要TC升高，則進行強力降脂治療防認知功能受損。本文中ApoA在三組中的水平是逐漸降低的，以A組中最高，C組最低，證明ApoA在一定程度上可以反映HDL-C的水平，兩者呈正比關系〔17〕，而HDL-C對血管壁有保護作用，使神經元的供血不受破壞，所以可以推測在老年2型糖尿病患者的機體內ApoA適當升高也可能起到保護認知功能的作用。LDL-C、ApoB、Lpa在三組中的水平是逐漸升高的，以A組中最低，C組最高，證明ApoB在一定程度上可以反映LDL-C的水平，兩者呈正比，且Lpa結構與LDL-C相似，有促進AS的作用。LDL-C對血管壁起破壞作用，所以可以推測在老年2型糖尿病患者的機體內ApoB也起到了破壞血管壁的作用，使神經元的供血受破壞，進而使認知功能受損。且有研究證明，2型糖尿病進行降低LDL-C水平，對患者防認知功能下降是有益的〔18〕，這與本研究的結果相吻合。本文結果顯示TG的水平與認知功能呈負相關，這與研究者們的前期研究是相吻合的。⑦由于本實驗沒有進行根據血糖的二次分組，所以有可能在不同的血糖水平，脂代謝水平對認知功能的保護或促進下降的作用與本結果是不同的。在本試驗中，與人們平時的印象不同的是伴隨TC水平降低的同時，認知功能反而呈現損害程度嚴重的現象。現在越來越多的人認為高TC是冠心病、AS的代名詞，于是轉而求低。但Pignet等〔19〕發現高TC可能是認知下降及癡呆的保護因素，Remirex等〔13〕研究也表明低LDL-C水平是MCI的標志，并可能加快了病程進展。TC在血液中存在于脂蛋白中，其存在形式包括HDL-C、LDL-C、VLDL-C 3種，它是由甾體部分和一條長的側鏈組成，人體中膽固醇的總量約占體重的0.2%，腦和神經系統(NS)中含量最高，其總量約占全身總量的1/4〔20〕。HDL-C起到清潔疏通動脈的功能，使神經元的正常代謝得到延續；LDL-C卻有損害動脈的功能，有損神經元，從而使認知功能下降。TC是構成細胞膜的重要組成成分，溫度高時，它能阻止雙分子層的無序化，溫度低時又可干擾其有序化，保持細胞膜的流動性，如果沒有它，細胞就無法維持正常的生理功能。同時TC還可以合成多種激素，而激素是協調機體中不同細胞代謝作用的化學信使，對維持正常認知功能十分重要，支持本研究結果：HDL-C水平的升高對于認知功能下降可能起到了保護作用，而LDL-C起到了促進作用。

所以在老年2型糖尿病患者(尤其伴脂代謝紊亂的患者)的飲食方面要注意以下事項：適當進食高TC食物，不可完全不進食含TC高的食物，食用過少，也會增加AS和冠心病的發生概率，但有個“度”，若食用過多，會增加AS和冠心病的發生，若使血糖、胰島素代謝紊亂，會導致糖尿病的惡化。飲酒可使血中的LDL-C升高，葡萄酒較合適。合理的膳食原則是低糖血脂、運動可以加速熱量的消耗，提高胰島素敏感性、降糖降脂。

大約半數以上的2型糖尿病合并有脂代謝異常，尤其見于糖代謝控制不理想時。血脂紊亂通常以TG顯著性增高和HDL-C水平降低為特點〔21〕。所以降脂治療應以降低TG，升高HDL-C為標準。不能盲目進行藥物降脂，以防藥物毒性所致的認知功能下降。可以通過運動、行為降脂等方法來降脂，但也要密切注意血脂中各指標變化，尤其是HDL-C。

還可以進行以下層次的研究：試驗后用同樣的方案調節血糖、血脂，防止認知功能受藥物影響；將血糖固定在一個特定的有臨床意義的范圍(據臨床需要定標準)，進行血脂代謝對認知功能的影響程度；按年齡分組，擴大參加實驗者的年齡范圍，因為正常老年人的各個器官都有一個老化過程，認知功能正常情況下也會有所下降，不一定都是血脂代謝紊亂導致的認知功能下降，可能是假陽性；按性別分組，因為雌激素對女性有一定的保護作用，與男性相比可能認知功能下降程度會比較慢。

1馬永興，阮清偉，保志軍，等.中老年認知障礙的早期干預〔J〕.中華保健醫學雜志，2013；15(3)：280-1.

2程沖.高血壓與老年人認知功能障礙的關聯性分析〔J〕.醫學綜述，2013；19(6)：1121-3.

3張若蘭.2型糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值與認知功能的相關性〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2013；27(1)：91-2.

4周小燕，巫秀珍.麻醉與老年患者術后認知功能障礙的相關研究〔J〕.河北醫學，2013；19(6)：801-5.

5盧曄芬，邱偉文，曾婷婷.2型糖尿病與輕度認知功能損害的相關性〔J〕.心腦血管病防治，2013；13(1)：30-2.

6楊歡，周婷，崔德華，等.脂代謝對腦衰老和老年認知障礙的影響〔J〕.神經疾病和精神衛生，2013；13(2)：109-12.

7Petersen RC，Smith GE，Waring SC，etal.Mild cognitive impairment：clinical characterization and outcome〔J〕.Arch Neurol，1999；56(3)：303-8.

8Jiandong H，Morrison JH，Yingze Z，etal.Maintaining learning ability during the aging process〔J〕.Science，2012；1：64-5.

9Dumitriu D，Hao J，Hara Y，etal.Selective changes in thin spine density and morphology in monkey prefrontal cortex correlate with aging-related cognitive impairment〔J〕.J Neurosci，2011；30：7507-15.

10楊玉玲，周立業.太原市社區老年人輕度認知功能障礙的病例對照研究〔J〕.中國藥物與臨床，2013；13(6)：50-2.

11吳振云，許淑蓮，孫長華，等.高齡老人的認知功能和心理健康〔J〕.中國人口科學，2001；3(2)：57-60.

12Breteler MM，Claus JJ，Van Dui J，etal.Epidemiology of Alzheimer′s disease〔J〕.Epidemiol Rev，1992；14(2)：59-82.

13Ramirex M，Teresi JA，Holmes D，etal.Prevalence estimates and health-related correlates of cognitive impairment from a probability sample of community-residing Latino elders〔J〕.J Aging Health，2007；19(1)：559-74.

14Ballard C，Rowan E，Stephens S，etal.Prospective follow up study between 3 and 15 months after stroke：improvements and decline in cognitive function among dementia 2 free stroke survivors>75years of age〔J〕.Stroke，2003；34(1)：2440-4.

15謝國璀，朱樹貞.老年人認知功能的影響因素〔J〕.現代中西醫結合雜志，2013；22(12)：1358-60.

16趙文華，張堅，由悅，等.我國18歲及以上人群血脂異常流行特點研究〔J〕.中華預防醫學雜志，2005；39(3)：306-10.

17宋守君，張杰濤，張穎.老年輕度認知障礙患者血清脂代謝變化的研究〔J〕.中國臨床康復，2002；6(23)：3524.

18李兵.糖尿病與降脂治療研究現狀〔J〕.河北醫學，2006；13(3)：25-6.

19Pignet O，Grayson DA，Creasey H，etal.Vascular risk factors，cognition and dementia incidence over 6 years in the Sydney Older Persons Study〔J〕.Neuroepidemiology，2003；22(3)：165-71.

20張秀華.膽固醇的“好壞”之說〔J〕.中華保健醫學雜志，2013；14(6)：23.

21趙曉娟.2型糖尿病的降脂治療策略與評價〔J〕.中國實用內科雜志，2004；24(3)：136-8.

〔2015-03-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

曹喆(1983-)，男，碩士，住院醫師，主要從事心血管疾病的診療研究。

R587.1；R749.1

A

1005-9202(2016)15-3713-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.048