強化健康管理對急性心力衰竭患者服藥依從性和預后的影響

劉艷妮　侯　雪　陳世健

(湖北民族學院附屬民大醫院心內科,湖北　恩施　445000)

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強化健康管理對急性心力衰竭患者服藥依從性和預后的影響

劉艷妮侯雪陳世健

(湖北民族學院附屬民大醫院心內科,湖北恩施445000)

目的探討強化健康管理對急性心力衰竭患者服藥依從性及預后的影響。方法納入因急性心力衰竭首次入院的患者174例，隨機分為對照組和教育組，對教育組進行院外遞進式強化健康教育；隨訪6個月，比較兩組患者的服藥依從性、心功能和預后的差異；用Pearson相關性分析服藥依從性與心功能改善值的關系；運用Log-rank檢驗比較兩組患者復合終點事件(因心力衰竭再次入院和心源性死亡)的差異。結果兩組患者一般資料相近，差異無統計學意義(P均>0.05)；隨訪6個月后，與對照組相比，教育組藥物依從性顯著增加(3.37±0.45 vs 2.23±1.06，P<0.01)，心功能指標顯著改善(P均<0.05)；藥物依從性與NYHA心功能分級、腦鈉肽(BNP)、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)和6分鐘步行距離的相關性分別為0.38、0.52、0.45、0.36、0.61，均有統計意義(P<0.05)；對照組的聯合終點事件發生率顯著高于教育組(58.6% vs 37.9%，P<0.05)。結論強化健康管理顯著提高急性心力衰竭患者藥物依從性，改善心功能，進而減少因心力衰竭再次入院和心源性死亡的發生。

健康管理；急性心力衰竭；服藥依從性；心功能

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，急性心力衰竭患者預后很差，短期的心血管事件發生率非常高，5年的病死率高達60%〔1〕。研究表明，心力衰竭患者及其家屬普遍存在疾病健康知識缺乏、自我護理能力不足和服藥依從性差等問題，這嚴重地影響了患者的臨床結局，增加心血管事件發生〔2～5〕。為此，以患者為中心，由護士為主導的強化健康管理可能有助于增加患者的藥物依從性，進而改善患者心功能，減少心血管事件的發生。本文探討強化健康管理在急性心力衰竭患者中的應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年10月至2013年10月在我院因急性心力衰竭住院的患者，所有診斷均符合中華醫學會心血管病分會制定的診斷標準〔6〕。納入標準：①年齡≥18周歲；②因急性心力衰竭首次入院；③患者及家屬積極配合。排除標準：①未成年患者；②因急性心力衰竭多次入院；③患有終末期肝、腎、呼吸衰竭，惡性腫瘤、精神疾病；④發生院內死亡；⑤不能配合者。記錄每例患者的一般資料、基本病史、用藥等情況。174例患者按照數字表法隨機分為對照組和教育組各87例。記錄兩組患者的一般病情、用藥史。兩組患者的平均年齡、性別、心功能相近，差異無統計學意義(P均>0.05)，提示兩組具有良好的可比性。同時，兩組腦鈉肽(BNP)、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)等方面差異也無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

1.2健康管理方法對照組僅進行院內常規護理和出院時的健康指導，教育組在此基礎上，于出院后行遞進式強化健康管理。具體方法如下：①疾病認知管理：包括心力衰竭的誘因和危害性，心力衰竭的癥狀和體征識別，飲食要求、目的、注意事項，堅持用藥及用藥調整方案，病情監測的目的及方法，各類并發癥的防治等知識；②心理護理：對患者進行焦慮、抑郁等心理評價，針對性進行心理調節，樹立戰勝疾病的信念；③行為重塑：鼓勵患者積極參與到正常的社會、家庭活動中，進行適度的心臟康復訓練，逐漸擺脫疾病的影響，回歸到健康的生活狀態；④家庭支持干預：對主要的家庭成員進行指導，提高對疾病防治的認識，以給患者予家庭支持，以協助患者完成既定的預防措施，恢復健康。采用定期與個體化結合的方式進行，共進行6個月，第1個月1 w進行1次，第2～3個月2 w1次，第3～6個月每月1次。

1.3心功能評價包括①NYHA心功能分級：采用1994年版分級方法進行評價，包括Ⅰ～Ⅳ級，分級越高，心功能越差；②由超聲科醫生運用二維和M超聲(GE-VIVID7超聲診斷儀，美國)對左室結構和功能進行評價，包括LVEF和LVEDD；③BNP水平：采用免疫法快速測定BNP濃度(Biosite公司，美國)；④6分鐘步行試驗(6MWT)：平直走廊里盡可能快地行走，測定6分鐘的步行距離，距離越長，心功能越好。

1.4隨訪所有患者均進行為期6個月的隨訪，通過電話和醫療資料結合的方式進行。①服藥依從性：按照Moriky-Green測評表進行評價，該表包括4個維度，每個維度回答“是”得0分，回答“否”得1分，分值越高，依從性越好，問題包括“您是否有忘記服藥的經歷？是否有時不注意服藥？您自覺癥狀改善時，是否曾停藥？您自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？”；②預后：將心血管事件定義為因心力衰竭再次入院和心源性死亡，記錄每次事件發生的時間。

1.5統計學方法采用SPSS21.0軟件進行t及χ2檢驗，Pearson相關分析Log-rank檢驗。

2　結　果

2.1服藥依從性與心功能分析6個月后，教育組的服藥依從性評分顯著高于對照組(P<0.01)。與對照組相比，教育組患者的NYHA心功能分級和BNP水平較低，LVEF和6MWT較大(P均<0.05)；而兩組LVEDD相近，差異無統計學意義(P=0.13)，見表2。相關性分析顯示，教育組服藥依從性與NYHA心功能分級、BNP、LVEF、LVEDD和6MWT的相關性分別為0.38、0.52、0.45、0.36、0.61，均有統計學意義(P均<0.05)。

2.2預后比較隨訪6個月，對照組復合終點事件發生率為58.6%(51/87)，教育組為37.9%(33/87)，兩組差異顯著(P<0.05)，生存分析發現對照組的預后顯著差于教育組(P=0.03)，見圖1。

表1　兩組患者一般資料的比較

表2　隨訪結束時兩組患者服藥依從性和心功能的比較

圖1　隨訪期間兩組患者生存分析

3　討　論

院內健康教育是急性心力衰竭患者的護理工作的重要一環，然而急性心力衰竭患者的病情長期穩定性較差，院外合理及時的健康教育指導將有助于提高患者的服藥依從性，幫助其度過不穩定期，進而減少心血管事件發生〔7〕。本文發現經過6個月的遞進式的強化健康教育方案，顯著增加了急性心力衰竭患者的服藥依從性，有利于心功能的改善，最終減少了因急性心力衰竭再次入院和心源性死亡的發生率。

目前，在我國由于醫療資源的緊缺，急性心力衰竭患者出院后所獲得的醫療服務相對缺乏，患者的需要常得不到及時合理的滿足，容易造成患者服藥依從性降低，自我護理能力不足，進而增加心血管事件發生。孟靜等〔8〕納入200例心力衰竭患者發現服藥完全依從率僅有40%，顯著低于國外報道的51%。心力衰竭患者普遍存在根據主觀感受自行停藥、減藥，以及漏服等情況，多元回歸分析表明年齡大、病程長、心力衰竭知識缺乏和服用信念不堅定是服藥依從性低的危險因素。大約50%的慢性病患者由于服藥依從性差而再次入院，服藥依從性差顯著增加心力衰竭患者的死亡率〔9〕；研究發現6個月內急性心力衰竭患者再次入院率也高達50%〔1〕，可見增加患者的服藥依從性將顯著改善患者病情，減少再次入院率〔10〕。此外急性心力衰竭患者抑郁、焦慮、失落等情緒非常普遍，不僅嚴重影響患者行為能力、降低生活質量，而且會增加遠期死亡率〔11,12〕。患者家屬的角色在院外護理上起著重要的作用，然而現實中家庭成員的醫學知識、護理能力也顯得不足，因而不能提供有效的家庭支持〔13〕。

針對上述原因，本文設計了全面的院外健康教育方案，包括疾病認知管理、心理護理、行為重塑、家庭支持干預等四個維度，旨在逐漸提高患者和家庭成員對心力衰竭知識的掌握，讓其合理認識心力衰竭二級預防、自我護理、規律服藥，幫助其樹立克服疾病的信念，逐步轉變觀念；最終重塑患者的行為，使其主動參與到疾病預防、自身健康護理和重歸正常生活等活動中。

1中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014〔J〕.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.

2李錦,王引利,唐炯,等. 成都地區社區心衰患者家庭支持基線調查〔J〕.四川醫學,2011;32(8):1165-7.

3張寧,柳豐萍. 門診心力衰竭患者自我管理狀況及相關因素分析 〔J〕.中華現代護理雜志,2014;5(20):561-4.

4Riles EM,Jain AV,Fendrick AM. Medication adherence and heart failure〔J〕.Curr Cardiol Rep,2014;16(3):458.

5Wu JR,Lennie TA,Dekker RL,etal. Medication adherence,depressive symptoms and cardiac event-free survival in patients with heart failure〔J〕.J Card Fail,2013;19(5):317-24.

6中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 急性心力衰竭診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志,2010;38(3):195-208.

7Agrinier N,Altieri C,Alla F,etal. Effectiveness of a multidimensional home nurse led heart failure disease management program-a French nationwide time-series comparison〔J〕.Int J Cardiol,2013;168(4):3652-8.

8孟靜,康曉鳳,李崢,等. 慢性心力衰竭患者服藥依從性研究〔J〕.護理管理雜志,2011;11(4):229-32.

9Wu JR,Dewalt DA,Baker DW,etal. A single-item self-report medication adherence question predicts hospitalisation and death in patients with heart failure〔J〕.J Clin Nurs,2014;23(17-17):2554-64.

10Shahriari M,Ahmadi M,Babaee S,etal. Effects of a family support program on self-care behaviors in patients with congestive heart failure〔J〕.Iran J Nurs Midwifery Res,2013;18(2):152-7.

11Suzuki T,Shiga T,Kuwahara K,etal. Impact of clustered depression and anxiety on mortality and rehospitalization in patients with heart failure〔J〕.J Cardiol,2014;64(6):456-62.

12Fan H,Yu W,Zhang Q,etal. Depression after heart failure and risk of cardiovascular and all-cause mortality:a meta-analysis〔J〕.Prev Med,2014;63(3):36-42.

13Lofvenmark C,Saboonchi F,Edner M,etal. Evaluation of an educational programme for family members of patients living with heart failure:a randomised controlled trial〔J〕.J Clin Nurs,2013;22(1-2):115-26.

〔2015-03-09修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)

恩施市自治州科技局指導項目(No.2013-15)

陳世健(1977-)，男，主治醫師，主要從事冠心病、心力衰竭及心律失常的研究。

劉艷妮(1986-)，女，護師，主要從事冠心病、心力衰竭的護理研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)15-3686-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.034