我院《臨床合理用藥智能化管理解決方案》的應用與實踐

朱芳芳，沈 怡，廖麗娜，陶 霞，陳萬生，鄔 蓉（上海長征醫院藥學部，上海 200003）

我院《臨床合理用藥智能化管理解決方案》的應用與實踐

朱芳芳＊，沈 怡，廖麗娜，陶 霞，陳萬生，鄔 蓉#（上海長征醫院藥學部，上海 200003）

目的：提升門診合理用藥水平，減輕藥師工作量。方法：介紹我院建立的包括事后點評（全處方點評）系統、合理用藥知識庫自維護系統和事前審核（合理用藥實時審核）預警系統等3個系統組成的《臨床合理用藥智能化管理解決方案》，并對其應用效果進行評價。結果與結論：應用該套系統后，可實現高效“全處方點評”及“多處方/跨時段聯合點評”、系統知識庫實時更新及審核規則自主定義、處方打印前醫師與藥師間借助藥之道即時通訊系統進行有效的溝通及干預。經相關試驗評價后發現，借助該套系統的實施，4個月后“假陽性”處方占總處方的比例降低了17.65%；門診藥師處方審核成績評分均值由81分升至94.85分，審方時間縮短約4.72～5.46倍；通過系統對不合格處方的強制攔截、嚴重警示、及時提示及藥師的干預，系統預審的呼吸科不合格處方率由2015年1月的32%降低至5月的21%以及12月的4.62%。因此，該套系統的實施提升了門診合理用藥水平，減輕了藥師的工作量，更加全面地保證了患者的用藥安全。

事后點評系統；合理用藥知識庫自維護系統；事前審核預警系統；藥之道即時通訊系統；處方審核；處方干預

用藥的安全性不僅體現了醫療機構的醫療質量，更關乎患者的生命安全，所以合理用藥、安全用藥長期以來一直是各級衛生行政部門、醫療機構高度關注的目標。而各醫院也為此積極探索管理上的創新，通過有效監控以加強安全用藥［1-3］。我院則結合自身實際情況，同時利用信息技術，在不斷摸索中總結，最終建立了一套較完整的《臨床合理用藥智能化管理解決方案》。此套系統主要包括事后點評（全處方點評）系統、合理用藥知識庫自維護系統和事前審核（合理用藥實時審核）預警系統。筆者在本文中以門診處方點評工作為例，闡述我院利用該套系統實現整體藥學服務水平的提升及促進合理用藥安全的具體情況。

1 事后點評（全處方點評）系統

我院門診最先應用的信息系統是事后點評系統，運用在臨床合理用藥智能化解決方案實施的初期。該系統可從9個方面對處方進行審核，包括：相互作用、配伍禁忌、選藥不適宜、重復用藥、無適應證用藥、用法不適宜、超療程用藥、超劑量用藥、越級使用抗菌藥。該系統提供了處方點評、處方查詢、處方點評進度查詢、藥師點評工作量統計、處方問題統計、科室處方不合格率統計、醫師處方不合格率統計、處方點評工作表和門診處方點評結果匯總等功能。

1.1 系統的優勢

該系統可高效實現“全處方點評”及“多處方/跨時段聯合點評”，實現“多角色定義”，同時考慮了臨床醫師、臨床藥師、藥事管理者、醫保管理者、醫政管理者在“處方點評”中的角色與聯合工作流程，更貼近臨床一線管理的需要，使復雜的數據統計和信息查詢成為現實，能夠使需要者迅速、直觀地了解門診的不合格處方情況，使全院整體處方合格率的精準度較之前人工點評有了很大的提高。

1.2 系統的不足

由該系統事后點評審核出的嚴重不合理處方，特別是屬于用藥不適宜的處方或超常處方，對合理用藥工作的改善發揮了一定的效果。但由于是對處方的事后審核，對已經配藥甚至服藥的患者來說沒有意義；并且事后點評系統由于數據庫的局限性，會出現“假陽性”（處方用藥實際合理而系統篩選認為不合理）、“假陰性”（處方用藥實際不合理而系統未篩選出）問題。其中假陽性問題的比例較大，極大地增加了藥師的工作量。而盡管假陰性問題比例較小，但如果某些嚴重的不合理用藥現象被漏評，則可能對患者的用藥安全造成無法彌補的損失。

針對以上缺陷，我院引進了一套合理用藥知識庫自維護系統及事前審核（合理用藥實時審核）預警系統，并在此基礎上進行相關的完善和知識庫的維護工作。

2 合理用藥知識庫自維護系統

各醫院在臨床處方中，一般會制訂一些不太符合常規但在本院認為合理的判定標準，由于與標準內容不同，在采用常用的審核系統時，系統會將這些院內用法的處方判斷為不合理用藥，故經常會出現一些“假陽性”問題。為減少此現象，我院輔助點評的工作人員及相關專家對引進的合理用藥知識庫自維護系統中的藥品說明書信息進行自主維護、對審查規則進行自主定義。

2.1 藥品說明書的自主維護

即對藥品說明書的“快速規則化”。針對系統中的藥品說明書信息，我院目前主要對以下3種情況進行自主維護：（1）市售藥品說明書的更新；（2）新增加的藥品（新藥或新增不同廠家的藥品）說明書信息；（3）本院制劑說明書信息（目前我院門診藥房共有68種本院制劑，占藥品種類的8.10%）。藥師通過對數據庫里已有的說明書信息進行修改、更新，并添加新的信息，使該系統中的藥品知識庫不斷得到補充完善。及時添加藥品說明書信息是相當重要的，因為若系統中無某種藥品的說明書信息，則系統不會對處方中該藥品的合理性進行審核，有可能導致一些嚴重的不合理用藥現象無法被審核出，因此該維護操作對減少“假陰性”問題具有關鍵作用。

2.2 審查規則的自主定義

審查規則自維護模塊主要包括對藥品的用法用量、重復用藥、適應證、特殊人群用藥、醫院黑白名單等規則的搜索、新建、編輯以及導出。該功能不僅能處理單個藥品的信息（用法用量、適應證等），還能處理多個藥品之間的關系（重復給藥、相互作用等）。例如，在審核紙質處方時發現處方內容如下：氨麻美敏片［日夜百服寧］+右美沙芬愈創甘油醚糖漿［史達功］，此處方存在重復給藥的問題，其中重復的成分為氫溴酸右美沙芬，但點評系統未能審核出。遇到此情況時，操作人員可到“黑白名單”中進行相關設置，該操作非常簡便，只需輸入2個藥品的名稱，再在審核項中選中“重復給藥”，并說明原因，最后點擊“黑名單”即可。在下次的點評中，再出現相同的重復給藥時，該處方就可以被系統篩選出，減少了“假陽性”的問題。同樣，對于系統篩選出來的問題處方，人工審方認為處方是合理的，則將相應的內容設成“白名單”，在下次的點評中此類問題處方就不再被篩選出，減少了“假陽性”的問題。

為觀察此功能設置的效果，筆者選取2015年4月的90 398張處方為研究對象，在未進行數據庫及規則自維護前，系統預審的處方不合格率為40.76%。經過4個月的數據庫及規則維護后，用事后點評系統再次審核這些處方，結果，系統預審的處方不合格率降低至23.11%，處方不合格率降低了17.65%，即篩選出17.65%的“假陽性”處方。

3 事前審核（合理用藥實時審核）預警系統

事前審核預警系統包括醫師工作端、藥師工作端、藥之道即時通訊系統（醫師與藥師直接相互溝通的即時通訊工具）、電子化合理用藥咨詢系統。審核內容主要有適應證、禁忌證、用法用量、重復用藥、相互作用、配伍禁忌、特殊人群、藥敏、藥物登記、藥控等方面。目前我院門診在部分科室試點該事前審核預警系統，并以呼吸內科為例，全面介紹事前審核的工作模式。

3.1 醫師工作端

圖1為一張呼吸科醫師工作站的實時審方界面圖，在對話框的上側顯示了該處方相關的審核結果說明、作用機制、文獻出處等。鼠標右擊“藥品”即可看到詳細的藥品說明書。單擊“病人信息”按鈕后，可以查看患者的詳細信息，包括姓名、性別、ID、出生日期、身高、體質量、是否妊娠、是否哺乳、是否肝功能不全、是否腎功能不全、藥敏信息、診斷信息。該工作端極大地方便了醫師及時、高效地開具合理處方或改正處方不合理問題。醫師工作端界面見圖1。

圖1 醫師工作端界面圖Fig 1 Physicians interface

從圖1中可以看到審核結果分為3類：（1）必須處理：如禁忌證、抗菌藥越級使用等（如圖例中喹諾酮類抗菌藥物禁用于18歲以下的患者），此類問題已設置打印障礙，醫師必須點擊“返回修改處方”按鈕，處方修改合理后，才能提交處方進行打印。（2）嚴重警示：如嚴重的相互作用，藥品的用法、用量超出說明書中的最大給藥劑量等（如圖例中的鹽酸左氧氟沙星片，醫師開了1 g/日的用法、用量，超過說明書中每日的最大給藥劑量0.5 g），醫師需認真閱讀警示內容，盡量在事前做到處方合理。藥師會在后臺進行實時審方，若醫師忽略此問題，會有痕跡記錄；并且提示內容會立刻傳送到藥師工作端。若藥師不進行干預，則打印障礙解除；但一旦藥師進行干預，則打印障礙立刻啟動，在界面上會再次提示醫師相關處方存在的問題。醫師需修改處方或通過藥之道平臺書寫合理的理由，藥師再次審核后覺得合理，再解除打印障礙。（3）一般警示：主要提示醫師進行相關的醫囑提醒說明。如圖例中復方甲氧那明中含有氨茶堿，由于左氧氟沙星可使茶堿清除率降低，使茶堿的血藥濃度升高導致出現毒性反應。故兩藥合用時，醫師需提醒患者將兩者錯開服用，必要時氨茶堿應適當減量或監測其血藥濃度。

3.2 藥師工作端

藥師工作端會實時彈出被醫師忽略的問題處方，其中“嚴重警示”是藥師重點干預的對象。我院藥師工作端目前配備了1名藥師對醫師的處方進行實時審核，如圖2的彈框內容是圖1中醫師忽略的問題，信息會即時傳到藥師工作站，藥師重點對“嚴重警示”的處方進行審核，一旦藥師對處方進行干預，醫師的處方將無法打印。例如，藥師對圖2中嚴重警示項（鹽酸左氧氟沙星片的用法用量超出說明書中的最大給藥劑量）進行干預，此時在醫師工作站會彈出提示的內容，并且藥師會在第一時間與醫師溝通，提示醫師返回修改處方；若醫師解釋合理，則可在溝通后立刻解除打印障礙。同時，我院在發藥窗口的每臺計算機上也安裝了審核提醒系統，若為問題處方，藥師在發藥確認時會有相應的提醒；當遇到的問題較為嚴重時，藥師采取事中干預措施；當窗口工作較為繁忙且問題不算太嚴重（如醫師的診斷書寫不規范）時，為了避免醫患之間發生矛盾，藥師對此類問題處方暫時不會進行干預，由事后點評系統對其進行點評。但藥師需對患者進行用藥交待，例如左氧氟沙星片與復方甲氧那明膠囊一起服用時需囑咐患者兩種藥物應錯開服用。藥師工作端界面見圖2。

圖2 藥師工作端界面圖Fig 2 Pharmacists interface

3.3 藥之道即時通訊系統

當發現問題處方時，醫師與藥師間若無一個良好的交流平臺，溝通需花費較長的時間，并致患者等待的時間較長。為此，我院開發了藥之道軟件。當藥師干預問題處方時，在系統上點擊相關醫師姓名，即可與該醫師進行及時溝通，系統會自動抓取某藥相關的處方背景信息，并自動填入會話信息框中，見圖3。

當然藥師也可以對系統提供的信息進行修改、完善。點擊“發送”，醫師收到信息后，會對處方進行修改或注明開具處方的理由；若藥師分析后覺得合理即可解除該處方的打印障礙限制，醫師可打印處方。除了交流問題處方，醫師也可通過這個平臺向藥師進行藥物方面的咨詢，藥師看到后會在第一時間答復醫師。所有這些交流會被系統記錄，同時可用于藥師工作量的統計。

圖3 藥之道即時通訊系統界面圖Fig 3 Interface forYaozhidao instant messaging system

3.4 電子化合理用藥咨詢系統

為了給患者提供實時、精準、全程的用藥指導，2015年6月我院開發了電子化合理用藥咨詢系統。此技術的核心是以實時審核為基礎，為藥師提供智能化支持。當患者就某個藥品進行藥物咨詢時，藥師可以在電子化合理用藥咨詢系統界面首頁的搜索欄中迅速搜索到該藥品的詳細信息。若患者需要更深層次的咨詢，只需提供醫保卡ID、處方號，系統便可調取該患者本次及歷次就診的處方信息，點擊任何一張處方，合理用藥審核引擎即可對該張處方實施審核。藥師在系統審核的基礎上再進行復審，向患者提供準確的解答信息。為檢驗該系統對咨詢工作的促進作用，筆者設計了試驗，將藥師10人隨機分成A、B組，每組5人，每人審核10張相同的處方。A組藥師人工審核紙質處方，B組藥師使用電子化合理用藥咨詢系統，審方答疑成績由專家打分。統計兩組藥師的審方時間和成績，結果見表1。

表1 藥師審方咨詢效果比較Tab 1 Comparison of the effects of review and consultation on prescription by pharmacist

由表1可見，B組審方時間比A組縮短約4.72～5.46倍，而審方成績更好，審方成績評分均值由81分升至94.85分。故應用該系統后，藥師能夠在提高工作效率的同時，更準確地為患者進行咨詢解答。

4 《臨床合理用藥智能化解決方案》的優勢

4.1 全方位保證了患者的用藥安全

事前審核系統能夠在處方未生成時進行干預，避免醫師因為疏忽或對藥品不熟悉而導致的嚴重處方問題。事后全處方點評系統能夠對事前未進行干預的處方進行整體審核，故事后點評是對事前審核的一個補充［4-6］。某次由事后點評系統審核出的嚴重問題，隨后將被納入事前審核項，醫師在開具此類問題處方時，系統將對其進行攔截，這樣就會形成一個良性的循環，從而不斷提高我院的合理用藥水平。

合理用藥知識庫自維護系統可以依據醫院自身的特點，人為對計算機進行相關設置，實現系統的智能化，有效降低“假陽性”問題的比例，這樣在提高點評的質量和效率的同時，可以讓藥師有更多的時間去審核其他處方［7］。

電子化合理用藥咨詢系統可為患者提供實時、精準、全程的用藥指導［8］。

故上述各系統的設計和應用，可從整體上、全方位地保證了臨床用藥安全。

4.2 實現藥師工作模式的轉變

藥師在事前審核時，只需面對信息系統傳遞的處方，而不用面對患者，由此可減少工作干擾，提高審方效率及正確性。合理用藥知識庫自維護與查詢系統的應用，不斷地豐富了我院合理用藥知識庫的信息，降低了處方點評系統的誤判幾率，避免了藥師大量的重復勞動，如此節約的時間可用于藥師創新藥學服務的模式。

4.3 改善醫患關系，提高藥師形象

對患者來說，事前審核可避免或縮短患者在就診中由于問題處方而導致的在藥師與醫師之間來回奔波的時間，減少醫患矛盾的發生。對于醫師來說，事前審核采取緩沖措施維護了醫師形象，同時還幫助醫師避免因開具不合理處方可能遭受的事后處罰，故可贏得醫師群體的認可［9-10］。對于藥師來說，借助電子化合理用藥咨詢系統為患者提供準確、全面的疑問解答，提升了藥師在患者心目中的形象。

4.4 提升處方合格率，避免點評藥師的重復勞動

我院門診先后在2015年5月、9月分別引進了合理用藥知識庫自維護系統和事前點評系統，并在此基礎上進行系統完善和數據庫的維護工作。目前，事前點評系統在呼吸內科和關節外科試運行。在未引進合理用藥知識庫自維護系統及事前點評系統時，門診事后點評審核出的不合格處方每日近2 000張，“假陽性”比例較大，藥師經常忙于瑣碎的、無意義的處方點評工作，且同樣的問題會重復出現。但引用該系統后，此問題得到有效改善。以呼吸內科為例，應用該系統后僅1個月，該科室由系統預審的處方不合格率即由原來的32%左右降到21%左右；隨著數據維護的不斷進行，處方不合格率持續降低，至8月份約降至16.68%，降低了藥師約一半的工作量。而引進事前審核預警系統后，由于系統的強制攔截、嚴重警示、及時提示，醫師可在打印處方前修改忽視的處方問題。同樣以呼吸科為例，引進事前審核系統4個月后，系統預審的處方的不合格率已經降低至4.62%，極大降低了藥師的工作強度。呼吸科2015年1－12月處方不合格率結果見圖4。

圖4 呼吸科2015年1－12月處方不合格率結果Fig 4 The rate of unqualified prescriptions in respiration department during Jan.-Dec.in 2015

5 結語

要實施完全的事前審核，必須提高藥師的能力和調整崗位，但這需要一定的時間過程，應合理組織分階段實施，以避免不良事件發生。筆者建議，在事前審核實施的初期階段，可以不要求所有處方必須通過審核后才能進行打印，也不必對所有處方實施人工審核，應根據藥師的能力進步和崗位設置靈活調整、逐步實施，避免“拔苗助長”［6］；在完成人力、能力和觀念的充分準備之后，再實施完全的事前審核，并要求處方必須經過審核方可收費，以使藥師正式擔起職業責任。

［1］戴興凌，劉文萍，程軼波.合理用藥監測系統應用體會［J］.中國藥房，2005，16（17）：1 303.

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［3］梁游天，鄔蓉，朱芳芳，等.利用信息化手段進行門診全處方點評模式探討［J］.藥學服務與研究，2014，14（5）：333.

［4］陳先波，金新政.醫院處方點評系統的構建［J］.中華醫院管理雜志，2012，28（2）：132.

［5］馮端浩，趙冠人，李巖，等.處方評價系統的構建與實踐［J］.解放軍藥學學報，2009，25（1）：92.

［6］劉麗萍，魏振滿，賀承山.臨床合理用藥計算機網絡系統的構建和應用［J］.中國藥房，2005，16（5）：347.

［7］吳靜，張倩，齊德量.面向臨床路徑支撐系統的藥品知識庫系統［J］.醫藥導報，2010，29（8）：1 106.

［8］余江平，寧紅，賀德輝.電子處方審查和合理用藥的微機網絡化管理初探［J］.中國藥業，2003，12（2）：69.

［9］顧掌生，吳巍.推行事前審核促進患者安全用藥［J］.醫院管理論壇，2013，30（11）：54.

［10］肖懷玉.事前審核是實現醫院藥學轉型的關鍵手段［J］.中國醫藥指南，2014，12（9）：253.

Application and Practice of Intelligent Management and Solution for Clinical Rational Drug Use in Our Hospital

ZHU Fangfang，SHEN Yi，LIAO Lina，TAO Xia，CHEN Wansheng，WU Rong（Dept.of Pharmacy，Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai 200003，China）

OBJECTIVE：To improve the level of rational drug use，and to reduce the workload of clinical pharmacists.METHODS：Established“Intelligent Management and Solution for Clinical Rational Drug Use”of our hospital was introduced，including post-prescription review（all prescriptions review）system，self-maintenance system for rational drug use knowledge base，pre-prescription review（rational drug use real-time review）early warning system.The effects of intelligent system were evaluated.RESULTS&CONCLUSIONS：After the application of the system，the following aspects could be achieved，including“all prescriptions review”，“multi-prescriptions/longitudinal review”，system knowledge base real-time update and autonomous definition of review rules，effective communication and intervention between physicians and pharmacists before printing prescription by Yaozhidao instant messaging system.Through related trial evaluation，the proportion of false positive prescriptions decreased by 17.65%after 4 months of the application of the system；drug consultation prescriptions review average score of outpatient pharmacists increased from 81 to 94.85；the time of prescription review decreased by 4.72-5.46 times.Through mandatory interception of unqualified prescriptions，severe warning，timely prompt and pharmacists’intervention，the rate of unqualified prescriptions pre-reviewed by the system in respiration department decreased from 32%in Jan.2015 and 21%in May to 4.62%in Dec.So，the application of the system promotes rational drug use in outpatient department，reduces the workload of pharmacists and ensures the safety of drug use comprehensively.

Post-prescription review system；Self-maintenance system for rational drug use knowledge base；Pre-prescription review early warning system；Yaozhidao instant messaging system；Prescription review；Prescription intervention

R95

A

1001-0408（2016）25-3528-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.25.22

2015-12-21

2016-05-09）（編輯：劉 萍）

＊藥師。研究方向：臨床藥學。電話：021-81886187。E-mail：zhufangfang2@yeah.net

主管藥師。研究方向：臨床藥學。電話：021-81886742。E-mail：wrkgyl@126.com