術前CT增強評估甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的價值

方軍杰　胡碧波　孫　微　干　放　李愛靜

術前CT增強評估甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的價值

方軍杰胡碧波孫微干放李愛靜

目的 探討術前CT增強檢查評估甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的臨床價值。 方法 經臨床病理證實的甲狀腺微小乳頭狀癌患者526例。以淋巴結病理切片結果定為金標準，評估CT增強檢查對發現頸部淋巴結轉移，中央組淋巴結轉移，頸側組淋巴結轉移的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。 結果 共518例患者行頸部淋巴結清掃，8例未行頸部淋巴結清掃。術前CT增強檢查評估頸部淋巴結有無轉移的敏感度為69.9%，特異度為94.1%，陽性預測值為82.2%，陰性預測值為88.8%；評估中央組淋巴結有無轉移的敏感度為57.0%，特異度為94.5%，陽性預測值為81%，陰性預測值為85.4%；評估頸側組淋巴結有無轉移的敏感度為82.1%，特異度為98.1%，陽性預測值為82.5%，陰性預測值為98.3%。頸部中央組發現淋巴結轉移的同時，同側頸側組淋巴結轉移的發生率為28.9%。 結論 術前CT增強對于中央組淋巴結轉移的敏感度較低，而對于頸側組淋巴結轉移的敏感度及特異度均較高，對臨床手術是否有必要清掃頸側組淋巴結有指導意義。

CT 甲狀腺腫瘤 乳頭狀癌 淋巴結轉移

近幾年來，甲狀腺結節在早期或微小癌時即確診，并及時的進行手術治療，其中大部分病理結果為甲狀腺乳頭狀癌（PTC）。甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是指甲狀腺癌原發病灶的最大直徑≤1.0 cm的乳頭狀癌，是目前所占比例最高的PTC病理亞型［1］。盡管PTMC患者預后普遍較好，病死率較低，但早期出現了頸部淋巴結轉移，所以能否及早的發現淋巴結轉移可更有效地制訂手術方案，避免局部復發及二次手術［2-3］。本資料對526例甲狀腺微小乳頭狀癌的146例頸部淋巴結轉移的CT資料進行回顧總結分析，意在探討術前增強CT評估甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的臨床價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院2014年1月至2015年3月經手術病理切片證實的526例甲狀腺微小乳頭狀癌患者；全部患者均有完備的術前頸部CT增強檢查影像資料及術后的臨床病理資料，其中男145例，女381例；年齡18～80歲，平均年齡（41.2±6.5）歲。

1.2檢查方法 掃描采用德國Siemens SOMATOM definition 64排雙源CT。掃描參數：120kV，150mA，準直0.6mm×64，螺距1.0，機架旋轉時間1.0s。患者體位為仰臥位，掃描范圍從顱底水平至主動脈弓下緣水平，層厚3.75mm，層距3.75mm。 將原始圖像拆薄至1.0mm間隔后重建，并將重建完成的影像傳入影像工作站（Syngo 2008C工作站）。常規進行矢狀位（兩側胸鎖乳突肌后緣之間）及冠狀位（胸椎前緣至頸前部皮下之間）重建，層厚2mm。對比劑為意大利BRACCO公司的碘帕醇注射液80ml，碘濃度370mgI/ ml；由高壓注射器經肘部靜脈團注，速率2～3ml/s，注射后24～40s進行掃描。

1.3影像分析方法 采用美國癌癥聯合委員會（AJCC）對頸部淋巴結進行分區：中央組： 即Ⅵ區，指氣管食管溝及甲狀腺周圍淋巴結；頸側組：包括頸部Ⅱ區、Ⅲ區、Ⅳ區及Ⅴ區淋巴結。術前增強CT判斷轉移性淋巴結的標準：（1）中央組淋巴結最大徑≥5mm、形態為圓形或類圓形；明顯強化（強化幅度≥40HU）；囊變或微小鈣化檢出；（2）頸側組淋巴結短徑與長徑比值≥1/2、短徑≥5mm；明顯強化（強化幅度≥40HU）、囊變或微小鈣化檢出。這些淋巴結CT增強征象中，只要具備其中之一即可診斷為淋巴結轉移。全部病例均由1名主治及以上職稱診斷醫生書寫報告，由副主任及以上職稱診斷醫生審核校對；在影像PACS系統端閱片及測量。

1.4統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

526例甲狀腺微小乳頭狀癌患者中，腫瘤直徑≤5mm 322例（61.2%），行中央組淋巴結清掃術患者518例（518/526，98.5%），同時行中央組+頸側組淋巴結清掃術135例（135/526，25.7%）。術后病理結果提示頸部淋巴結轉移率為28.2%（146/518），其中101例患者僅中央組淋巴結轉移（19.5%），41例患者（7.9%）中央組與頸側組淋巴結均發現轉移。4例患者僅頸側組淋巴結轉移（0.8%）。中央組出現淋巴結轉移時，同側頸側組淋巴結轉移的發生率為28.9%（41/146，28.9%）。

術前頸部增強CT檢查評估頸部淋巴結有無轉移的敏感度為69.9%，特異度為94.1%，陽性預測值為82.2%，陰性預測值為88.8%；評估中央組淋巴結有無轉移的敏感度為57.0%，特異度為94.5%，陽性預測值為81%，陰性預測值為85.4%；評估頸側組淋巴結有無轉移的敏感度為82.1%，特異度為98.1%，陽性預測值為82.5%，陰性預測值為98.3%。見表1。

表1　甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移術前CT增強檢查結果與術后病理切片結果比較（n）

3　討論

術前行CT增強檢查能明顯提高頸部淋巴結的檢出率，尤其是通過橫斷位、冠狀位、矢狀位三維重建，可以明顯提高對轉移淋巴結的診斷準確性；由于淋巴結較小，特別是中央組淋巴結，作者應用薄層重建，層厚為2mm，層間距為0mm，可最大程度避免遺漏病灶。雖然目前CT增強檢查對于頸部中央組轉移淋巴結的檢出率并不高［4］，并且在界定頸部淋巴結轉移的具體特征上，尚未有明確的標準。本資料在中央組及頸側組淋巴結轉移征象的選擇上，主要探討增強CT頸部檢查評估甲狀腺微小乳頭狀癌的頸部淋巴結轉移的價值，及中央組和頸側組淋巴結轉移的各自價值，并且分析中央組和頸側組淋巴結轉移的相關性。

目前外科醫師對于頸部淋巴結的處理方式不同，并且在中央區淋巴結是否清掃的問題上，還未達成一致意見，因此有部分患者并未行治療性中央組淋巴結清掃術。在本組研究中，對于術前檢查發現或者術中懷疑中央組淋巴結轉移的患者行治療性中央組淋巴結清掃，范圍包括兩側喉前、氣管前間隙及雙側氣管旁淋巴結。而部分患者只行預防性或選擇性中央組淋巴結清掃術。本組共計518例患者行中央組淋巴結清掃，比例為98.5%（518/526）。

本組資料數據表明，術前CT增強檢查評估頸部淋巴結有無轉移的敏感度較低，其評估中央組淋巴結有無轉移的敏感度低于頸側組淋巴結；而術前CT增強檢查評估頸側組淋巴結轉移的敏感度達82.1%，略低于以往的研究報道［5］，這可能與本文探討的是微小乳頭狀癌，并且61.2%（322例）的病例腫瘤直徑≤5mm有關。但對于中央組淋巴結轉移的敏感度較常規超聲檢查的敏感度要高［6］。在本組518例甲狀腺微小乳頭狀癌頸部轉移淋巴結患者中，45例患者病理發現頸側組淋巴結轉移（8.7%），僅4例患者出現頸側組淋巴結轉移，占本組所有甲狀腺癌淋巴結轉移患者的2.7%（4/146）。另外，雖然PTMC頸側組淋巴結轉移發生的比例不高，但術前CT增強評估頸側組淋巴結轉移的敏感度及特異度均較高，因此對于術前CT增強檢查懷疑頸側組淋巴結轉移的患者有必要行頸側區淋巴結的清掃；而在中央組和頸側組淋巴結轉移相關性分析看出，僅28.9%（41/146）的中央組淋巴結轉移病例同時伴發有同側頸側組淋巴結轉移，而CT增強在頸側組淋巴結的敏感性及特異度均較高，因此，在CT增強檢查提示頸側組淋巴結陰性，而術中或術前發現中央組淋巴結轉移的病例，無必要再同時行頸側組淋巴結清掃。

［1］Juan Rosai.Rosai and Ackerman's Surgical Pathology.9th.Mos-by，2004：515-541.

［2］Podnos YD，Smith D，Wagman LD，et al.The implication of lymph node metastasis on survival in patients with well-differentiated thyroid cancer.Am Surg，2005，71（9）：731-734.

［3］Zaydfudim V，Feurer ID，Griffin MR，et al.The impact of lymph node involvement on survival in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma.Surgery，2008，144（6）：1070-1077.

［4］Han ZJ， Shu YY， Lai XF， et al. Value of computed tomography in determining the nature of papillary thyroid microcarcinomas：evaluation of the computed tomographic characteristics. Clin Imaging， 20l3，37（4）：664-668.

［5］張金美，韓志江.CT在評估甲狀腺乳頭狀癌側頸部淋巴結轉移中的價值.實用醫學影像雜志，2015，16（1）：5-8.

［6］Mizrachi A， Feinmesser R， Bachar G， et al. Value of ultrasound in detecting central compartment lymph node metastases in differentiated thyroid carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（5）： 1215-1218.

Objective To investigate the clinical value of preoperative enhanced CT examination for cervical lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）. Methods A retrospective analysis of 526 cases of papillary thyroid carcinoma were performed，which was confi rmed by clinic and pathology in our hospital. The gold standard was determined by the pathological sections of lymph nodes. The enhanced CT examination in Evaluating cervical lymph nodes metastasis，to analyze and calculate sensitivity，specifi city，positive predictive value（PPV）and negative predictive value（NPV）of the central lymph node metastasis，and the lateral neck lymph node metastasis. Results A total of 518 patients underwent routine lymph node dissection，8 patients did not undergo lymph node dissection. The sensitivity for detecting cervical lymph node metastasis was 69.9%，specifi city 94.1%，PPV 82.2% and NPV 88.8%；The sensitivity for detecting central lymph nodes metastasis was 57.0%，specifi city 94.5%，PPV 81%，NPV 85.4%；The sensitivity for detecting lateral lymph nodes metastasis was 82.1%，specifi city 98.1%，PPV 82.5%，NPV 98.3%. The incidence rate of central lymph node metastasis with homolateral lateral neck lymph node metastasis was 28.9%. Conclusion The sensitivity of preoperative enhanced CT examination for detecting central lymph node metastasis is low，however the sensitivity and specifi city of preoperative enhanced CT for detecting lateral neck lymph node metastasis is higher. It may be necessary to guide the clinical surgery whether to clean the lateral neck lymph node.

Computed Tomography Thyroid cancer Papillary carcinoma Lymph node metastasis

315000 浙江省寧波市第二醫院放射科