超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在基層 ICU 中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

李大亮　黃雪敏　蔣勁柏　張麗珍　蒙自杰　戴麗英

超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在基層 ICU 中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

李大亮黃雪敏蔣勁柏張麗珍蒙自杰戴麗英

目的 探討超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在基層醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2015年4月至 2016年2月需行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的100例重癥患者為觀(guān)察對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)方法分為超聲引導(dǎo)組與傳統(tǒng)方法組，每組各50例。觀(guān)察兩組患者在穿刺置管成功率、置管時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果 兩組患者穿刺成功率和穿刺次數(shù)比較超聲方法組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法組（P＜0.05），一次成功率更明顯（P＜0.01），置管時(shí)間超聲方法組也較傳統(tǒng)方法組少（P＜0.01）；兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較總發(fā)生率超聲方法組較傳統(tǒng)方法組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。穿刺損傷動(dòng)脈、血腫、氣胸、血胸、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在基層醫(yī)院ICU使用是安全、可行的，超聲引導(dǎo)可以明顯提高穿刺成功率，尤其是一次穿刺成功率，減少穿刺使用時(shí)間及總體并發(fā)癥的發(fā)生率。

超聲引導(dǎo) 頸內(nèi)靜脈穿刺 重癥醫(yī)學(xué)科 基層醫(yī)院

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中心靜脈穿刺置管術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）中廣泛應(yīng)用，可用于危重患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血液凈化血管通路的建立、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及液體管理等。隨著應(yīng)用的增多，其相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也不斷增多［1］，穿刺次數(shù)越多機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生率也越高。一項(xiàng)美國(guó)5萬(wàn)例中心靜脈置管研究顯示機(jī)械損傷并發(fā)癥發(fā)生率達(dá) 55～19%左右［2］。為了減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，提高成功率，70 年代開(kāi)始有學(xué)者將超聲技術(shù)應(yīng)用于臨床。然而在我國(guó)，目前該技術(shù)的應(yīng)用仍主要集中在三級(jí)甲等醫(yī)院［3］。其在基層 ICU應(yīng)用的有效性、安全性、可行性尚不完全清楚，為此進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科2015年4月至2016年2月需進(jìn)行中心靜脈穿刺置管的危重患者100例，將其隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)組和傳統(tǒng)方法組，每組各50例。超聲引導(dǎo)組男27例，女23例；平均年齡（51.10±11.96）歲。傳統(tǒng)方法組男29例，女21例；平均年齡（49.98±10.90）歲。兩組患者基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血功能障礙、穿刺部位局部有感染、頸部畸形患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限，年齡20～80歲，兩組患者家屬簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法 手術(shù)由經(jīng)過(guò)超聲培訓(xùn)及指導(dǎo)、訓(xùn)練，具有較豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)的同一名主治醫(yī)師進(jìn)行操作，高年資醫(yī)師監(jiān)督下進(jìn)行。術(shù)前遵循無(wú)菌消毒原則進(jìn)行消毒，傳統(tǒng)方法組：將患者平臥，肩部墊小枕，頭部左偏，取胸鎖乳突肌胸骨肌頭與鎖骨肌頭夾角的頂點(diǎn)，動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)0.5cm處為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)橥瑐?cè)乳頭方向，進(jìn)針深度＜4cm，負(fù)壓進(jìn)針，抽至回血后判定為靜脈血置入引導(dǎo)鋼絲，若穿刺＞5次不成功則記為失敗，更換其他入路進(jìn)行穿刺。超聲引導(dǎo)穿刺組：應(yīng)用美國(guó) GE-ViVidS6 彩色多普勒超聲作為研究?jī)x器，在進(jìn)行穿刺前進(jìn)行頸部血管超聲檢查，觀(guān)察頸內(nèi)靜脈的位置，走向及其管壁管腔結(jié)構(gòu)，選擇穿刺點(diǎn)，穿刺方向，確認(rèn)頸部血管無(wú)血栓及斑塊后進(jìn)行穿刺。操作過(guò)程將超聲探頭用無(wú)菌保護(hù)套進(jìn)行保護(hù)，采用長(zhǎng)、短軸組合引導(dǎo)的方法進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)，見(jiàn)針尖進(jìn)入靜脈并抽至回血后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，常規(guī)方法置入導(dǎo)管及固定，術(shù)后經(jīng)過(guò)超聲進(jìn)一步確定導(dǎo)管位置，必要時(shí)調(diào)整。操作過(guò)程中若穿刺＞5次不成功則記為失敗，更換其他入路進(jìn)行穿刺。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者置管成功率、置管時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等，并發(fā)癥包括氣胸、血胸、血腫形成、誤穿動(dòng)脈及導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者穿刺成功率比較超聲方法組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法組（P＜0.05），一次成功率更明顯（P＜0.01），同時(shí)置管時(shí)間超聲方法組也較傳統(tǒng)方法組穿刺組少（P＜0.01），見(jiàn)表1；兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較總發(fā)生率超聲方法組較傳統(tǒng)方法組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），穿刺損傷動(dòng)脈、血腫、氣胸、血胸、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1　兩組患者穿刺情況比較（x±s）

表2　兩組患者穿刺并發(fā)癥比較［n（%）］

3　討論

本資料結(jié)果顯示采用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率、平均穿刺次數(shù)、一次穿刺成功率及穿刺使用時(shí)間明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法穿刺組，穿刺損傷動(dòng)脈、出現(xiàn)血腫、氣胸、血胸、導(dǎo)管異位及導(dǎo)管相關(guān)性血行感染方面兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是總體并發(fā)癥發(fā)生率方面超聲方法組明顯少于傳統(tǒng)方法組。穿刺置管是否成功，關(guān)鍵在于能否準(zhǔn)確定位中心靜脈位置，傳統(tǒng)方法組通過(guò)解剖標(biāo)志來(lái)確定靜脈的位置本身存在一定的缺陷，研究證實(shí)頸內(nèi)靜脈與動(dòng)脈之間的位置關(guān)系存在一定的變異，多數(shù)在動(dòng)脈的外側(cè)，部分在動(dòng)脈上方，有的部分重疊，甚至有的靜脈位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，其變異率可達(dá)右側(cè)18%、左側(cè)16%［4］，且隨著年齡的增大變異的情況更明顯，因此即使是具有豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用解剖定位方法穿刺置管也會(huì)存在一定的失敗率。同時(shí)也容易誤穿動(dòng)脈，導(dǎo)致血腫、血?dú)庑氐陌l(fā)生率增加。這種情況在肥胖患者中頸部解剖結(jié)構(gòu)不明顯，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯的危重患者中發(fā)生率會(huì)更高。超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管通過(guò)超聲圖像可以清晰觀(guān)察血管及其周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)，血管的深度及走向，通過(guò)壓迫血管、M 超、彩色多普勒等方法確定動(dòng)脈及靜脈，對(duì)穿刺血管進(jìn)行清晰定位。在穿刺過(guò)程中還可實(shí)時(shí)引導(dǎo)，可直觀(guān)穿刺針進(jìn)入血管，從而提高其穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間及穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。置入導(dǎo)管后還可以利用超聲確定導(dǎo)管的位置，對(duì)于存在有錯(cuò)位的情況及時(shí)調(diào)整，從而避免導(dǎo)管異位的發(fā)生。中心靜脈導(dǎo)管的位置，對(duì)危重患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有著明顯的影響，可能會(huì)導(dǎo)致混合靜脈血氧飽和度（ScVO2）及中心靜脈壓（CVP）和動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差（Gap）等指標(biāo)結(jié)果異常，嚴(yán)重影響重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床的判斷，給患者治療帶來(lái)嚴(yán)重不良的影響。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）方面，CRBSI 在 ICU醫(yī)院感染的管理中具有重要的地位，一旦發(fā)生感染不但會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增加，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡。在美國(guó)預(yù)防CRBSI 指南也明確推薦應(yīng)用超聲輔助中心靜脈置管以減少其感染的發(fā)生［5］。然而也有學(xué)者認(rèn)為超聲引導(dǎo)穿刺會(huì)增加超聲探頭污染穿刺部位而導(dǎo)致感染發(fā)生增加，故操作過(guò)程中應(yīng)注意保持無(wú)菌操作，減少感染的發(fā)生［6］。本資料結(jié)果顯示兩組間感染的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析可能原因：（1）樣本量偏小，無(wú)法體現(xiàn)出兩組間的差異，需要更大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。（2）導(dǎo)管相關(guān)性血行感染除受穿刺影響外還受其他較多因素的影響，如操作過(guò)程中無(wú)菌原則的遵循、置管后導(dǎo)管護(hù)理、從中心靜脈導(dǎo)管輸注不同液體、留置時(shí)間長(zhǎng)短等，穿刺過(guò)程不一定是其決定性的因素。但上述研究結(jié)果顯示，注意操作過(guò)程中無(wú)菌觀(guān)念，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺并不增加導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管安全性及可行性方面，本資料顯示，經(jīng)過(guò)短期超聲基礎(chǔ)知識(shí)及超聲引導(dǎo)穿刺相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，本組5名醫(yī)生均能良好的掌握該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用并且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示該技術(shù)在基礎(chǔ)醫(yī)院 ICU 中臨床應(yīng)用是安全可行的。最后，本資料存在一定不足之處：（1）不是雙盲研究，時(shí)間短，樣本量小。（2）對(duì)于有一定凝血功能異常，解剖部位異常的危重患者未納入研究，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。（3）本次研究?jī)H限于右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，其他入路穿刺情況有待進(jìn)一步試驗(yàn)論證。

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Objective To investigate the clinical effect of ultrasound guided internal jugular vein catheterization in the ICU application in basic hospital. Methods Cases were selected from those had critical care medication in our hospital from April 2015 to February 2016 who needed to line the internal jugular vein catheterization 100 cases of critically ill patients as research subjects，by the method of randomly dividing into guided by ultrasound group and the traditional method，observe two groups of patients in the success rate of tube，catheter time and complication rates. Results The puncture success rate and puncture times of the ultrasound group were signifi cantly better than that of the traditional method group（P＜0.05）.One time puncture rate was of more signifi cant difference（P＜0.001），the time of insertion ultrasonic method group also relatively less traditional Methods group（P＜0.001）；for the complications incidence， the ultrasonic method decreased significantly（P＜0.05），the difference was statistically signifi cant.Puncture artery injury，hematoma，pneumothorax，hemothorax，catheter ectopia，catheter-related blood line infection between the two groups is not statistically signifi cant difference（P＞0.05）. Conclusion Ultrasound guided internal jugular vein puncture catheter used in the primary hospital ICU is safe and feasible，ultrasound guidance can signifi cantly improve the success rate of puncture，especially for one time puncture success rate，reduce the puncture using time and the total complication incidence.

Guided by ultrasound Internal jugular vein puncture Intensive care unit Basic hospital

廣西賀州科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：賀科能1503019）

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