大黃灌腸輔助早期腸內營養對重癥胰腺炎腸屏障功能的療效分析

洪　波

大黃灌腸輔助早期腸內營養對重癥胰腺炎腸屏障功能的療效分析

洪波

目的 研究大黃灌腸輔助早期腸內營養對重癥急性胰腺炎（SAP）患者腸屏障功能的臨床治療效果。方法 2013年5月至2015年1月SAP患者46例，隨機分為單獨治療組和聯合治療組，各23例。單獨治療組采用早期腸內營養治療，聯合治療組在單獨治療組的基礎上采用大黃水煎液保留灌腸治療。收集患者入院后第1、5、7天的血清D-乳酸、內毒素及入院第1天和第7天的APACHE-Ⅱ、腸鳴音恢復時間。結果 入院第1天兩組患者血清內毒素、D-乳酸比較差異無統計學意義（P＞0.05）；入院第5天、第7天兩組內毒素、D-乳酸相比第1天下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）；且聯合治療組血清內毒素濃度、D-乳酸均低于單獨治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。入院后第7天聯合治療組APACHE-Ⅱ評分低于單獨治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合治療組腸鳴音恢復時間短于單獨治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 大黃灌腸輔助早期腸內營養能更好的保護腸屏障功能，更快恢復腸蠕動，提高患者預后水平。

大黃 灌腸 早期腸內營養 重癥急性胰腺炎 腸屏障

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）由于胰腺及胰腺外組織壞死的發展，繼發感染和多器官功能衰竭，具有較高的致死率和致殘率。腸屏障功能障礙引起的腸內細菌轉移是導致繼發性感染的重要因素，甚至可發生全身炎癥反應綜合征和多器官功能衰竭。恢復SAP患者的腸屏障功能對控制疾病的進展和預后均有重要意義。臨床上作者采用大黃灌腸輔助早期腸內營養的方法，以期達到改善SAP患者腸屏障功能的目的。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年5月至2015年1月在本院就診的SAP患者46例，入院后常規行腹部增強CT平掃、急性生理及慢性健康指標評估（APACHE-Ⅱ），診斷明確后，按隨機抽取數字法分為單獨治療組和聯合治療組，每組各23例。記錄患者一般資料，包括年齡、性別、體重、身高、種族等基本信息。其中單獨治療組男12例，女11例；年齡42～55歲，平均年齡49.6歲。聯合治療組男10例，女13例；年齡43～57歲，平均年齡50.1歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。診斷標準：SAP按中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》中的診斷標準，APACHE-Ⅱ評分≥8分，Balthazar CT分級系統≥Ⅱ級［1］。納入標準：（1）均為初次發病且發病＜24h。（2）年齡40～60歲。（3）自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）入院時已存在繼發性感染、休克。（2）有腸道手術史、大便失禁者。（3）存在嚴重心腦血管、消化道、肝腎等內科疾病者。（4）存在精神障礙。

1.2治療方法 基礎治療：患者入院后心電監護、禁飲食，維持機體水電解質、酸堿平衡，抑胰、抑酸等對癥治療，必要時進行胃腸減壓。單獨治療組：采用早期腸內營養治療，入院48h后通過胃鏡輔助下經鼻置入鼻空腸管。腸內營養采用百普力（紐迪希亞制藥有限公司），營養液總熱度控制在25～35kcal/（kg·d），

根據患者的耐受情況對營養液總量及輸注方式進行適當的調整。聯合治療組：在單獨治療組的基礎上采用大黃水煎液保留灌腸。以生大黃50g磨成粉，加入150ml水中煎煮至100ml左右，過濾藥物殘渣，待大黃水煎液溫度冷卻至37℃左右，患者側臥位，插入腸管20cm左右，緩慢注入大黃水煎液，囑患者保留1.5～2h，1次/d，治療1周。

1.3數據收集 收集患者入院后第1、5、7天的血清D-乳酸、內毒素及入院第1天和第7天的APACHE-Ⅱ評分、腸鳴音恢復時間。抽取患者清晨空腹靜脈血，離心后分離血清儲存于-70℃冰箱，內毒素含量采用內毒素鱟試劑盒（上海伊華科技有限公司）以偶氮顯色法測定；D-乳酸濃度采用人D-乳酸ELISA試劑盒（上海酶聯生物科技有效公司）以酶聯免疫吸附法測定。腸鳴音恢復時間從患者入院開始至腸鳴音出現的時間。1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計量資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者治療后血清D-乳酸的比較 入院第1天兩組患者血清D-乳酸比較差異無統計學意義（P＞0.05）；入院第5天、第7天兩組血清D-乳酸濃度相比第1天有下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）；并且聯合治療組血清D-乳酸濃度均低于單獨治療組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療后血清D-乳酸的比較（x±s）

2.2兩組患者治療后內毒素的比較 入院第1天兩組患者血清內毒素比較差異無統計學意義（P＞0.05）；入院第6天、第7天兩組內毒素相比第1天有下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）；并且聯合治療組血清內毒素濃度均低于單獨治療組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療后內毒素的比較（x±s）

2.3兩組患者腸鳴音恢復時間、APACHE-Ⅱ評分的比較 見表3。

表3　兩組患者腸鳴音恢復時間、APACHE-Ⅱ評分的比較（x±s）

3　討論

正常的腸屏障由機械屏障、化學屏障、免疫屏障、微生物屏障組成，SAP發生后腸道分泌、蠕動、消化等功能均受到嚴重的影響，腸黏膜損傷，通透性增加，菌群失衡，細菌、內毒素的易位誘發感染和全身性炎癥反應，SAP死亡風險升高［2-3］。腸屏障的保護在SAP治療中具有重要意義。

既往在治療SAP患者早期通過積極的禁食和腸外營養補充防止食物對胰腺分泌的刺激，以減少胰酶對周圍消化組織損傷的加劇。但長期的禁食和腸外營養的應用，小腸黏膜細胞核營養酶系活性會逐漸退化，腸黏膜通透性增加，難以有效維持腸屏障正常功能，將導致繼發性感染及全身炎癥反應綜合征等嚴重并發癥。腸內營養相對腸外營養是機體的代謝更符合生理需要，通過空腸給予腸內營養不會引起胰腺酶分泌的增加，不僅可以提供SAP患者所需的營養物質，并且可以較好的保護腸黏膜細胞結構、功能的完整性，改善腸屏障功能，減少內毒素的吸收和細菌的易位［4-6］。楊軍等［7］研究結果顯示在SAP發生的第1周內血液中內毒素、D-乳酸鹽濃度及尿液中乳果糖/甘露醇排出率比值（L/M）呈持續升高狀態，這表明腸屏障在SAP的早期即開始出現紊亂。因此，SAP發生的早期是預防和治療腸屏障障礙的關鍵。申蘇建等［8］對SAP患者不同時間開始的腸內營養支持療效進行分析，認為早期腸內營養的應用可以減少細菌感染及菌群失調的發生率，有效的保護腸屏障，加快或改善患者的恢復。

中藥大黃具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經的功效。現代的臨床藥理學研究發現應用大黃治療胃腸道疾病具有明顯效果。大黃能夠改善胃腸黏膜的血流灌注，阻礙鈉離子的轉運，增加腸內滲透壓，保留水分以促進胃腸道蠕動，可以防止內毒素在腸道內積聚及抑制腸道細菌的過度生長，有效維持腸道內微生態環境的平衡［9-11］。因此，應用大黃水煎液高位保留灌腸可充分發揮其促進腸蠕動的作用。本資料中采用大黃灌腸輔助早期腸內營養治療的患者在入院后第5天和第7天的血清內毒素、D-乳酸均低于單獨早期腸內營養治療的患者，且治療后第7天前者的APACHE-Ⅱ評分優于后者，大黃灌腸輔助早期腸內營養治療患者的腸鳴音恢復時間僅為5.2d，早于單獨早期腸內營養治療患者的7.4d，說明大黃灌腸輔助早期腸內營養能更快恢復腸功能，并且可以更好的改善腸屏障功能，有利于SAP患者恢復，減少了發生繼發感染和全身炎癥反應的風險。

綜上所述，大黃灌腸輔助早期腸內營養能更好的保護腸屏障功能，更快恢復腸蠕動，提高患者預后水平。

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Objective To study the clinical effect of rhubarb enema assisted early enteral nutrition in the treatment of patients with severe acute pancreatitis（SAP）. Methods We collected 46 SAP patients in our hospital from May 2013 to January 2015，and they were divided into separate treatment group and combined treatment group according to randomly number，23 cases in each group. In sepatate treatment group，12 males，11 females，the mean age is 49.6 years old（42 ～ 55 years old）. In combined treatment group，10 males，13 females，the mean age is 50.1 years old（43～57 years old）. Patients，serum D-lactate，endotoxin after 1 day，5 days，7 days admission were collected，and APACHE-Ⅱ after 1 day，7 days admission and bowel sounds recovery time also were collected. Results No signifi cance difference（P＞0.05）was found in the comparison of the serum endotoxin，D-lactate after 1day admission between two groups. After 5 days，7 days of admission，the index was less than that of 1 day after admission（P＜0.05）；and serum endotoxin，D-lactate in the combined treatment group were lower than separate treatment group（P＜0.05）. After 7 days admission，APACHE-II value in the combined treatment group was lower than separate treatment group（P＜0.05）. Bowel sounds recovery time in combined treatment group was shorter than separate treatment group（P＜0.05）. Conclusion Rhubarb enema assisted early enteral nutrition can protect intestinal barrier function better，and recover intestinal activity faster，to achieve an improved patient's prognosis.

Rhubarb Enema Early enteral nutrition Severe acute pancreatitis Gut barrier

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