小腿潰瘍型鱗狀細胞癌的外科治療

何靜芝

小腿潰瘍型鱗狀細胞癌的外科治療

何靜芝

目的 總結并探討表現為潰瘍的小腿鱗狀細胞癌的外科手術治療方式及臨床療效。方法 回顧性分析2012年1月至2014年1月間17例因小腿潰瘍難以愈合，經病理檢查確診為鱗狀細胞癌患者的臨床資料，根據創面部位及情況，在將病灶擴大切除并確認切緣與基底部均為陰性的基礎上，Ⅰ期或者Ⅱ期選擇利用鄰近皮瓣轉移或游離皮片植皮修復創面。術后通過對創面愈合情況、鱗狀細胞癌的治愈情況及功能活動等進行療效綜合評估。結果 術后17例患者均獲隨訪，時間6～15個月，平均9.5個月。患者創面愈合好，無復發情況，患肢功能活動恢復良好。結論 小腿鱗狀細胞癌在徹底切除的基礎上，采取完善的術前準備，適宜的手術時機，合適的手術方式及精心的術后護理，臨床療效滿意。

鱗狀細胞癌 手術 皮瓣 植皮

鱗狀細胞癌簡稱鱗癌，系起源于表皮或附屬器角質形成細胞的一種惡性腫瘤?？砂l生于皮膚或黏膜，常發生于某些皮膚病的癌前疾病的基礎上，或由各種癌前期疾病演變而來［1］。目前雖然對鱗癌進行了諸多基礎研究［2-4］，但表現為潰瘍的小腿鱗狀細胞癌病程遷延、難以治愈。臨床上應用顯微外科治療小腿潰瘍型鱗狀細胞癌的報道尚不多見。本科自2012年1月至2014年1月共收治17例小腿反復潰瘍后并發鱗狀細胞癌的患者，根據患者病情，采取相應的手術治療方式，取得了滿意的臨床療效，現總結報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 17例小腿反復潰瘍后并發鱗狀細胞癌患者中男13例，女4例；年齡39～76歲，平均年齡（58.2±3.4）歲。所有病例均有下肢慢性潰瘍病史，潰瘍病程1～28年，潰瘍原因：靜脈曲張性潰瘍6例，外傷后潰瘍6例，糖尿病繼發潰瘍5例，病變部位：均位于小腿中下段，前內側10例，外側5例，后方2例。所有病例均行病理檢查，結果顯示高分化鱗癌14例，中分化鱗癌3例。創面分泌物細菌培養，結果顯示：金黃色葡萄球菌6例，銅綠假單胞菌4例，陰溝腸桿菌2例，陰性5例，根據培養結果選用敏感抗生素滴注抗炎治療。病灶范圍：面積2cm×3.5cm～18cm×10.5cm。所有患者全身未觸及淺表淋巴結，腹部B超及胸部CT未見明顯異常，按AJCC腫瘤分期均為T1N0M0期［2］。

1.2治療方法 （1）術前準備：因此類病患病程時間長，故門診行病理切片檢查及創面細菌培養，以縮短住院周期，降低費用。此外行X線檢查，排除骨破壞可能，本組17例患者均無骨破壞情況，所有患者全身未觸及淺表淋巴結，腹部B超及胸部CT未見明顯異常，同時改善患者貧血、低蛋白血癥等癥狀，提高患者免疫力。（2）手術方式：在完善相關檢查，明確無明顯手術禁忌后盡快手術，術前均準備Ⅰ期修復創面，但具體在操作中，5例患者因創面長時間潰爛，存在嚴重感染，無法Ⅰ期修復，故予以行VSD負壓吸引術1周后Ⅱ期修復，其余12例創面經擴創后肉芽新鮮，均予以Ⅰ期修復。為徹底切除癌變組織，應在病灶四周邊緣≥1～2cm處切開，充分暴露癌變組織，切至正常組織為止，在基底部亦應如此［3］。切緣與基底部分別標記后送快速冷凍切片，15例切緣與基底部均為陰性，其余2例予以再次擴大切除后送快速冷凍切片證實切緣與基底部均為陰性。12例患者創面經擴創后肉芽新鮮，均予以Ⅰ期修復，具體術式如下：4例前內側創面深達筋膜層，予以行中厚皮片游離植皮術，另3例前內側創面因肌腱或骨外露，無法植皮，予以行脛后動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復術；3例外側創面均因肌腱外露，予以行腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復術，2例后

側創面因跟腱外露，予以行脛后動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復術。對于5例清創后無法Ⅰ期修復的患者，VSD負壓吸引術后，3例前內側創面予以行中厚皮片游離植皮術，2例外側創面予以行腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復術。（3）術后處理及隨訪：術后充分引流，定期換藥，應用抗凝、抗痙攣、抗感染等常規藥物治療，中西結合，辨證論治，注重全身狀態調整、積極預防并發癥。術后敏感抗生素靜脈滴注，連續兩次復查血常規、血沉及C反應蛋白（CRP）正常即停用，本組病例平均抗生素使用時間為2.3周，出院后指導小腿部功能活動，加強鍛煉，定期隨訪。

1.3療效觀察 參考相關文獻［5］，并結合實際情況，根據腫瘤復發情況，皮瓣、植皮成活情況，功能活動恢復情況，供區創面的愈合及瘢痕情況，患者認可度等幾方面對其療效進行綜合評價。其中每項分為優、良、可、差四個等級；每個等級分別記3分、2分、1分、0分。累加計算總分值，10～15分表示療效優良，5～9分表示療效一般，0～4分表示療效不滿意。

2　結果

本組17例患者均獲得隨訪，時間6～15個月，平均（9.5±2.3）個月。隨訪內容包括：腫瘤復發情況，皮瓣、植皮存活情況，功能活動恢復情況、供區創面的愈合及瘢痕情況等。所有患者未出現鱗癌復發及轉移，皮瓣或植皮均成活良好，外形基本滿意，色澤彈性與周圍正常皮膚接近，患肢功能活動正常，無局部疼痛、麻木以及功能障礙。按療效評價標準評分均為10～15分，療效優良。典型病例見圖1～11。

圖11　

典型病例1：女性，40歲，左小腿遠端外側外傷后反復潰爛3年，病理確診為高分化鱗狀細胞癌。圖1：病灶情況 皮膚軟組織缺損面積約3cm×4cm；圖2：病灶擴大切除后創面情況，并設計腓動脈穿支皮瓣；圖3：切取皮瓣；圖4：皮瓣覆蓋創面后情況；圖5：術后1周皮瓣情況。

典型病例2：男性，50歲，患有糖尿病12年，右小腿下段反復破潰9年。病理確診為中分化鱗狀細胞癌。圖6：病灶情況，皮膚軟組織缺損面積約6cm×8cm；圖7：病灶擴大切除后VSD負壓吸引；圖8：VSD負壓吸引1周后創面情況；圖9：設計脛后動脈穿支筋膜蒂皮瓣；圖10：皮瓣覆蓋創面后情況；圖11：術后1周皮瓣情況。

3　討論

早期研究表明皮膚鱗狀細胞癌約占所有皮膚惡性腫瘤的1/3，且呈逐年增長態勢［6］。引起鱗狀細胞癌的誘發因素較多，如慢性潰瘍、慢性竇道、慢性骨髓炎等均可誘發或繼發鱗癌。因此對于傷口反復長期潰爛的患者，需要充分提高警惕。對于鱗狀細胞癌的治療，臨床上有手術切除、放射治療、化學治療等諸多方法。而針對小腿潰瘍型鱗狀細胞癌，在Mohs顯微描記技術確定鱗狀細胞癌范圍后首選外科手術治療。

徹底切除病灶是小腿潰瘍型鱗狀細胞癌治療成功的前提。許學文等［7］認為按腫瘤分期行不同手術切除范圍，T1、T2期切除腫瘤病變邊緣約0.5～2.0 cm，T3、T4期切除病變邊緣外5.0 cm。李瑞國等［8］認為手術時切口緣切開應直達預定深度，徹底完整切除，各層組織不分離，以避免腫瘤污染切面。本組17例患者在手術中均嚴格按照以上標準操作，盡量做到一次性切除，將鱗癌的復發率降至最低。術前的病理檢查必不可少，此外需要排除淋巴結及臟器轉移可能。術中擴大切除至肉眼可見正常組織，要將切緣及基底部各個方位標記清楚后送快速冰凍切片，結果未出前不宜進一步行手術覆蓋創面，本組2例患者第一次快速冷凍切片顯示切緣陽性，予以再次切除后快速冷凍切片證實為陰性。

創面覆蓋時機及方式是成功關鍵。嚴格遵循“可簡單不復雜，可植皮不皮瓣”的外科修復原則。在徹底切除病灶的前提下，根據創面實際情況，如創面組織新鮮，松開止血帶后可見新鮮滲血者，則Ⅰ期覆蓋創面；如創面肉芽欠新鮮，無明顯新鮮滲血者則行VSD負壓吸引術，Ⅱ期覆蓋創面。手術方式則需要根據創面的深度及范圍決定，如創面深達肌腱甚至骨面，則需要行皮瓣覆蓋；如創面僅深達筋膜層，則行中厚皮片植皮。皮瓣選擇的方式則根據創面位置及范圍決定，一般前內側創面取脛后動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復術，前外側創面取脛后動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復術。皮瓣修復術前須精確定位穿支位置及管徑，解剖操作時謹慎小心，盡可能選擇直徑＞1mm且較易解剖的穿支，皮瓣旋轉時盡量減少蒂部扭曲，防止血管痙攣，避免血供不良，降低并發癥。皮瓣移植時，一方面要觀察其血供狀況，一方面要注意充分填塞死腔，不留間隙。對于清創后骨外露或者組織缺損空隙較大的可帶腓腸肌填充創面，并予妥善固定防止回縮，盡量避免受壓。術后密切觀察皮瓣的顏色及周邊滲血情況。

通過本組17例患者的治療，作者認為小腿潰瘍型鱗狀細胞癌在徹底切除的基礎上，采取完善的術前準備，適宜的手術時機，合適的手術方式及精心的術后護理，能夠取得滿意的臨床療效。但對于低分化鱗癌或者轉移性鱗癌患者的外科治療，仍然值得探討及進一步研究。

［1］殷芳，陳佳，吳飛，等. 皮膚鱗狀細胞癌臨床和病理分析. 國際皮膚性病學雜志，2014，40（2）：77-79.

［2］Guo T， Gaykalova DA， Considine M， et al.Characterization of functionally active gene fusions in human papillomavirus related oropharyngeal squamous cell carcinoma.Int J Cancer，2016.Epub ahead of print.

［3］Goldman KE， White EC，Rao AR，et al.Posttreatment FDG-PETCT response is predictive of tumor progression and survival in anal carcinoma.Pract Radiat Oncol，2016，87（2）：S189-S190.

［4］Bodnar M， Luczak M， Bednarek K， et al. Proteomic profiling identifies the inorganic pyrophosphatase（PPA1）protein as a potential biomarker of metastasis in laryngeal squamous cell carcinoma. Amino Acids，2016.Epub ahead of print.

［5］張浩，張曉東，庾東春，等.應用帶蒂皮瓣修復皮膚軟組織缺損.中華骨科雜志，2012，32（3）：260-264.

［6］趙天恩，鄭家潤.皮膚鱗狀細胞癌研究進展.國際皮膚性病學雜志，2006，32（4）：247-250.

［7］許學文，岑瑛，石健林.頭面部皮膚鱗癌的治療.中國修復重建外科雜志，2005，19（12）：1004-1006.

［8］李瑞國，楊煥友，王斌，等.手部鱗癌再次手術治療體會.中華手外科雜志，2013，29（4）：242-243.

Objective To summarize and investigate the clinical effect and the surgical treatment of ulcer squamous cell carcinoma of the lower leg. Methods A retrospective analysis was performed on 17 cases of squamous cell carcinoma of the lower leg in January 2012 - January 2015. The cases without union due to leg ulcer were confi rmed to be squamous cell carcinoma by pathological examination. According to the site and the wound，based on confi rmed negative of the cutting edge and base after the lesions extended resection，the adjacent fl ap or free skin graft was used to repair the wound on one stage or two stage. Curative effect was comprehensively evaluated by the wound healing，the cure of squamous cell carcinoma，and the function after operation. Results All the 17 patients were followed up for 6 to 15 months with an average of 9.5 months. The wound healed well without recurrence and the functional activity of the affected limb recovered well. Conclusion Perfect preoperative preparation，appropriate timing of surgery，appropriate surgical approach and careful postoperative nursing should be taken for the patients with squamous cell carcinoma of the lower leg after radically resected procedure，the therapeutic effects are satisfactory.

Squamous cell carcinoma Surgery Skin fl ap Skin graft

310012 浙江省立同德醫院外科