腕背側第4 5間室內動脈為蒂骨瓣移植治療月骨壞死

舒正華　周柳嬌　丁潮琪　李　鈞　王西迅　張高孟

腕背側第4 5間室內動脈為蒂骨瓣移植治療月骨壞死

舒正華周柳嬌丁潮琪李鈞王西迅張高孟

目的 探討以腕背側第4、5間室內動脈為帶骨移植術式對于Ⅱ期、Ⅲa期的月骨壞死患者的臨床效果。方法 采用以腕背側第4、5間室內動脈為蒂的骨瓣移植術進行治療8例月骨壞死患者。結果 按月骨壞死療效標準評定：優6例，良1例，可1例。結論 以腕背側第4、5間室內動脈為蒂的骨瓣移植術能重建月骨血運，是一種治療Ⅱ期、Ⅲa期月骨無菌性壞死較為理想的方法。

月骨 骨壞死 骨瓣 腕關節鏡 第4、5間室內動脈

自2009年3月至2015年2月，作者采用以腕背側第4、5間室內動脈為蒂骨瓣移植術式治療Ⅱ期以及Ⅲa期月骨壞死共8例病例，經過5～28個月隨訪，取得滿意效果。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組病例8例，其中男6例，女2例，年齡15～58歲。其中職業為腕關節勞動強度較大的患者5例，1例為1年前患腕受過暴力外傷，月骨脫位后行手法復位石膏固定后發生，無明顯病因2例。均為優勢側肢體發病。病程3～13個月，其中6例經過腕關節制動休息、理療以及藥物治療效果不佳，2例未做治療。均因腕關節腫痛伴活動幅度下降就醫。查體主要表現為患側腕關節背側腫脹，月骨區域壓痛；伴隨腕關節活動幅度下降，主要為背伸受限。術前結合X線、CT以及MRI等影像學資料，診斷明確。本組病例由于手術適應證的選擇，所選擇的病例均為Ⅱ期以及Ⅲa期。其中Ⅱ期4例，Ⅲa4例。

1.2術前準備 常規行X線攝片、CT、腕部MRI等影像學檢查。并根據影像學檢查進行術前評估，評估內容包括月骨囊變的定位、大小、有無塌陷、月骨骨壁是否完整以及骨壁的厚度。并在腕關節前后位X線平片采用Gelberman等［1］的平行線法測量尺骨有無正負變異。

1.3腕關節鏡檢查 本組所有病例在麻醉后先行腕關節鏡檢查，進一步直觀觀測月骨的形態，軟骨情況，月骨骨壁是否完整，用探針定位囊變部位并作標記。在鏡下活動腕關節，了解月骨是否受尺骨撞擊，以確定該病例是否適合該手術方案，必要時進行調整。

1.4手術方法 在臂叢麻醉、止血帶下手術。在腕背側前臂遠1/3至中環指腕掌關節平面以4、5間室為中心作S形切口，長約6～8cm，切開皮膚、皮下組織，并向兩側掀起。顯露第4、5伸肌腱間室，將間室切開，同時向兩側牽開小指固有伸肌腱以及指總伸肌腱，找出第4、5間室內動脈以及其近端的匯合點，在匯合點近端結扎，切斷后緊貼橈骨骨面銳性分離第4、5間室內動脈，注意血管蒂周圍保留寬約1cm左右筋膜以保護供血血管，游離血管蒂部達足夠旋轉長度，以第5間室內動脈及其與腕背動脈網吻合支為供血蒂，在第4間室內動脈在橈骨面的骨膜支部位切取適當大小骨瓣。切取完成后用微喬線縫合固定筋膜以及骨組織，以免二者分離。顯露月骨，找到囊變部位，在其背側鉆孔，用小瓜勺刮除病變骨質，形成骨腔以便容納骨瓣。將帶血管蒂的骨瓣移植于月骨缺損處，將血管束周圍軟組織與孔周邊軟組織縫合2～3針固定，防止骨瓣脫出，如固定不穩定，則用克氏針固定。修復第4間室支持帶，第5間室支持帶不予修復，小指固有伸肌腱置于皮下，縫合。術后石膏固定。

2　結果

本組8例手術均順利完成，術后石膏托固定，超肘關節前臂中立位4周，4周后更換前臂石膏功能位固定4周。拆除石膏固定后在腕關節支具的保護下逐漸進行功能鍛煉。術后隨訪5～28個月，平均15個月。術后6個月，患者X線片顯示月骨壞死囊變區骨瓣成活良好，骨質無吸收；腕關節疼痛以及活動幅度較術前好轉，握力恢復為健側75%左右。術后1年，X線片顯示月骨植入骨瓣區密度均勻，與周圍邊界不明顯，植入骨瓣成活。腕痛無力、腕關節活動度等腕關節功能指標較術前均有明顯改善，使用Jamar握力器測量握力，恢復為健側81%；腕關節屈伸活動度術前為（61°～90°），術后為（100°～120°），全部恢復原工作。按照Mayo評分結果術前為（45±12）分，術后為（75±16）分。典型病例見圖1～4。

圖1　術前X線片

圖2　術中顯露第4、5間室動脈以及匯合點

圖3　血管蒂游離完成以及骨瓣

圖4　術后8個月復查X線片

3　討論

3.1第4、5間室內動脈為蒂骨瓣的解剖學基礎 腕背側動脈網是由橈動脈、尺動脈的腕背側支、骨間掌側動脈背側支以及許多小的不規則分支構成，滋養橈骨的遠端和腕骨的背側及腕掌關節。第4、5間室內動脈共同起自骨間掌側動脈背側支或其屬支，緊貼背側骨面走行于第4、5伸肌腱間室內，其中發出骨膜支，止于橈骨遠端背側面，參與構成腕關節背側動脈網，具有雙重血液來源。當切斷第4、5間室內動脈共同的近端起點時，依靠腕關節動脈網供血，仍然可以保證骨瓣充足的血液供應。

3.2本術式的優缺點 傳統月骨無菌性壞死治療方法包括以下三種［2～5］。（1）骨切除：包括單純的月骨切除以及近排腕骨切除，對于Ⅱ期、Ⅲa期的患者，單純月骨切除后，腕關節的生物力學改變，腕關節的應力支撐集中于舟狀骨，加快舟狀骨以及橈骨舟骨窩的退變，最終導致腕關節的頑固性疼痛發生。近排腕骨切除主要適用于月骨壞死腕關節塌陷嚴重的病例。（2）替代術：包括自體肌腱球以及人工月骨假體植入。此種術式主要是一種單純的物理填充，并不能替代完成腕關節復雜的生物力學，無法模擬完成腕關節的鉸鏈式力學傳導以及各腕骨的應力分布，術后效果并不確定；并且有肌腱球的磨損、物理嵌頓以及異物的排斥反應等可能，臨床應用并不多見［6］。（3）血運重建：包括帶血管蒂骨瓣植入以及單純血管束植入。作者采用的是以腕背側第4、5間室內動脈為蒂的骨瓣移植術可重建月骨血運，并通過植骨為壞死月骨提供一定的支撐力，適用于月骨壞死的Ⅱ期、Ⅲa期病例。

本術式優點在于：（1）重建了月骨血運：本術式以腕背側第4、5間室內動脈為蒂并攜帶部分骨膜，血運豐富，改善了月骨的血運，并刺激成骨，利于植骨骨瓣愈合。與單純的血管束植入相比，本術式對壞死的月骨進行了植骨，且骨瓣含有皮質骨，可迅速提高壞死月骨的應力支撐能力，在月骨愈合前可以更好的維持月骨的解剖形態，對后期的恢復有優勢。（2）對壞死的月骨減壓：壞死月骨內由于存在血液回流障礙，骨內壓不同程度增高，會加重月骨內血液供應障礙，形成惡性循環。本術式需要對壞死的月骨進行開窗，明顯減輕月骨內的壓力，有利于動脈對月骨供血。（3）與傳統的以骨間前動脈背側支為蒂的橈骨瓣相比，本術式切斷第4、5間室動脈匯合點近端，以第五間室內動脈遠端為供血，在第4 間室內動脈遠端切取骨瓣，血管蒂的長度是前者的2倍，旋轉覆蓋范圍更廣。在作骨瓣嵌入月骨時，可以更好的調節血管蒂張力，避免血管蒂張力過大而影響骨瓣的供血。（4）本術式的供骨瓣區的破壞小，不影響橈骨的強度及外形；不破壞主要血管，不影響肢體遠端血運。本術式的缺點：適用范圍較小，對于早期月骨壞死尚未囊變以及月骨已明顯塌陷變形的病例不適用。

3.3手術操作中的注意事項 （1）適應證，本術式僅適用于月骨壞死的Ⅱ期、Ⅲa期，此時期的月骨內已有囊腔形成，但是月骨的外形以及關節面尚完好，手術效果較好。（2）手術之前的腕關節鏡檢查采用3/4入路作視野，6R入路作為工作通道，少量灌洗液即可。可以避免手術區域的組織形成水腫而影響手術視野。（3）重視第4、5間室內動脈的變異性。本組8例病例，有2例第5間室內的動脈并非止于第5肌腱間室內，而是止于4、5間室的間隔；還有1例病例的第4間室內動脈較為細小。手術解剖時需小心謹慎，不可損傷肌間隔，遇到血管較為細小時，解剖時宜連帶部分周圍組織，避免損傷血管蒂。（4）尺骨負向變異的處理。于勝吉等［7］實驗證實，尺骨延長2.5mm，尺骨所承受負荷由18%上升至42%，橈月關節應力下降；尺骨負向變異增加2.5mm時，尺骨軸向負荷由18%下降至4%，而橈月關節應力上升。對于尺骨負向變異＞2.5mm的患者，應該結合尺骨延長或橈骨短縮術來糾正尺骨的負向變異以降低月骨的應力，糾正的程度以尺骨呈1～2mm正向變異為宜。（5）支持帶以及鞘管的處理，第4間室作切開時注意行“Z”形切口，在縫合時可以有效的減小張力，避免血管蒂部的壓迫。第5間室切開后無需縫合，將小指固有伸肌腱置于皮下即可。

［1］Gelberman RH，Salamon RB，Jurist JM，et al.Ulnar variance in kienbock S disease.J Bone Joint Surg（Am），1975，57（5）：674-676.

［2］Benjamin Kam MD.Wedge osteotomles ofthe radius for Kienbock's disease：a biomeehanical analysis.J Hand Surg，2002，27（A）：37-42.

［3］Michael P，Bengoechea， Beeby MD.Vascularized bone 出from the index metacarpal for Kienbock's disease：a ease report.J HandSurg， 2001，26（3）：437-443.

［4］宮旭，路來金.月骨無菌性壞死的治療進展.國外醫學：骨科學分冊，2005，26（5）：272-274.

［5］吳強.保留月骨骨殼帶蒂豌豆骨植入治療月骨無菌性壞死.中國骨與關節損傷雜志，2005，20（11）：775.

［6］季祝永，薛榮，陳余慶.帶血管蒂豌豆骨移位治療月骨無菌性壞死及陳舊性脫位.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（3）：251-252.

［7］于勝吉，蔡錦方，楊志明，等，主編.腕關節外科.北京人民衛生出版社，2002：379-390.

Objective To investigate the clinical effect of the surgical treatment for patients with stage Ⅱ and Ⅲa months of bone necrosis. Methods 8 patients with months of bone necrosis were treated with the transplantation of bone fl ap pedicled with the fourth and 5 compartment arteries of the dorsal carpal side. Results Cases were excellent in 6 cases，good in 1 cases，and 1 cases in the treatment of bone necrosis. Conclusions The wrist back side 4，5 compartment arteries pedicled bone fl ap transplantation to reconstruct blood supply，is an ideal method for the treatment of stage II and III lunate bone aseptic necrosis.

Lunate Bone necrosis Bone fl ap Wrist arthroscopy Fourth and 5 compartment arteries

314000 浙江嘉興 武警浙江省總隊醫院（舒正華

周柳嬌 丁潮琪 李鈞 王西迅）

200040 復旦大學附屬華山醫院手外科（張高孟）