比較腹腔鏡TAPP與開放式無張力疝修補術治療雙側腹股溝疝

高　偉　沈亦鈺

比較腹腔鏡TAPP與開放式無張力疝修補術治療雙側腹股溝疝

高偉沈亦鈺★

目的 探討經腹腔鏡腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）和開放式無張力疝修補術治療成人雙側腹股溝疝的臨床治療效果。方法 回顧性分析103例成人雙側腹股溝疝手術的臨床資料，其中TAPP組46例和開放組57例。比較兩組手術時間、疼痛持續時間、住院費用、患者住院時間、術中出血量、術后并發癥和術后復發率。結果 TAPP組和開放組患者的平均手術時間分別是（79.8±9.6）min和（70.5±11.7）min（P＜0.05），疼痛持續時間分別是（1.6±1.2）d和（2.7±1.4）d（P＜0.05），住院費用分別為（14692.1±1479.7）元和（14101.5±1505.9）元（P＜0.05），住院時間分別是（2.8±1.2）d和（4.8±2.0）d（P＜0.05），其他指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 TAPP和開放式無張力疝修補術均值得臨床推廣，TAPP具有并發癥少、術后患者疼痛輕、康復快、復發率低等優點。

腹股溝疝 疝修補術 腹腔鏡 無張力

腹股溝疝是一種常見的外科疾病，約占腹外疝總數的90%～95%，手術修補是治療成人腹股溝疝的最有效的方法［1］。近年來，以腹腔鏡為治療手段的微創技術成功應用于疝修補術。研究發現，經腹腔鏡腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）是一種安全有效、復發率低的手術方式［2-3］。現為探討兩種術式的療效，本文回顧性分析2010年1月至2014年6月行TAPP和開放式無張力疝修補術的103例成人雙側腹股溝疝患者的臨床資料，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 103例成人雙側腹股溝疝患者中男98例，女5例；年齡30～77歲，平均年齡（53.0±12.0）歲。46例手術方式為TAPP（TAPP組），57例為開放式無張力疝修補術（開放組）。患者疝類型為直疝26例、斜疝77例。原發性疝99例、復發性疝4例。兩組年齡、性別、疝類型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術方法 （1）TAPP：患者均采取靜吸復合全身麻醉，體位取仰臥位。頭低足高15°～20°，臍部穿刺建立氣腹，壓力13mmHg，臍下緣做1cm小切口，逐層進腹后置入10mm戳孔作為觀察孔。置入30°腹腔鏡，在鏡頭引導下在患側平臍腹直肌外緣和對側臍與髂前上棘連線中點處分別做10mm、5mm切口，置入相應的穿刺器，直視下找到疝內環口。用電鉤在距疝內環口上緣做一弧形前切口，內側不超過臍內側韌帶，外側止于髂前上嵴棘，游離腹膜瓣，鈍性分離腹膜前間隙，上至弓狀下緣上2cm，下至Cooper韌帶，內至腹直肌外側和恥骨聯合，外至髂前上棘，分離時避免損傷膀胱及精索血管，將Cooper韌帶等組織盡量骨骼化，如疝囊過大，可在疝囊頸部切斷疝囊，遠端曠置。選取面積合適大小的強生超普疝修補平片，經臍部10mm穿刺器導入腹腔，使補片能完整覆蓋內環口、股環、直疝三角，展平固定，最后檢查創面無明顯出血后，予3-0可吸收縫線縫合關閉腹膜。同法完成對側疝修補術。觀察各戳孔無明顯出血后，清點器械縫合臍孔戳孔，另兩處戳孔予敷貼直接包扎固定。完成TAPP手術。（2）開放式無張力疝修補術：硬膜外麻醉，患側斜形切口，大小約5cm，逐層解剖，找到疝囊，將疝囊于精索內的后方，一直分離至疝囊頸，并高位結扎。鈍性分離腹膜前間隙，置入美國強生公司Ethicon UHS疝修補片，腹膜前置入內環，網片在腹膜前間隙中展開鋪平，外片置于腹橫筋膜前方鋪平，側方剪開讓精索通過后再縫合至腹股溝韌帶關閉，恥骨結節處縫針固定，四周間斷縫合固定。將精索置于補片前方、腹外肌腱膜深面，可吸收線縫合，減小外環口，檢查無活動出血后縫合切口，同法完成對側疝修補術。術后應用砂袋加壓24h。

1.3隨訪 采用門診和電話的方式進行聯系，隨訪1次/3個月，隨訪3～36個月，詢問患者術后腹股溝是否有包塊再突出和恢復情況。

1.4觀察指標 觀察兩組的手術時間、疼痛持續時間、住院費用、患者住院時間、術中出血量、術后并發癥和術后復發率等指標。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩種術式均成功完成，無中轉開腹。TAPP組術后并發癥7例，包括陰囊血腫2例和尿潴留5例；開放組術后并發癥12例，包括切口感染2例、陰囊血腫5例和尿潴留5例。兩組患者在隨訪期間均無復發。TAPP組患者的手術時間、住院費用明顯多于開放組（P＜0.05），而疼痛持續時間和住院時間方面明顯短于開放組（P＜0.05）；兩組在術中出血量、術后并發癥和術后復發率方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組腹股溝疝修補術的比較（x±s）

3　討論

隨著對疝發病機制研究的深入，發現成人腹股溝疝多由于肌肉腱膜組織繼發膠原代謝異常和腹內壓增高所致［4］。這種對膠原組織異常結構進行直接縫合均是不妥的，所以目前無張力疝修補術成為治療腹股溝疝的主要方法。另外，也有研究提出［5］疝外科肌恥骨孔概念，使利用腹腔鏡經腹腔修補腹股溝疝成為可能。

對于雙側腹股溝疝，主流手術方式有腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）和TAPP兩種方法，相比較與TEP術，TAPP術因進入腹腔，更易發現雙側疝、復合疝和隱匿疝，對嵌頓性疝及疝內容物不易還納的病例，也便于觀察與處理，故尤其適合行TAPP術，傳統開放無張力修補術為無菌手術，雙側腹股溝區做切口并且雙側分離腹膜前間隙創面大，如患者為老年人或合并糖尿病等易感因素，出現切口感染及切口內積血幾率明顯增大，且術后異物感及切口疼痛明顯。而TAPP術與傳統無張力修補術比較優點：（1）切口小、疼痛輕、恢復快，無需增加額外的切口或戳孔即可完成雙側疝修補術，且瘢痕小。（2）經腹腔鏡操作不改變原有腹股溝區解剖結構，故術后復發率比傳統無張力修補術更低，對希望術后早日恢復體力活動青年患者，應積極推薦腹腔鏡疝修補術［3］。（3）由于切口小，故切口感染幾率小，而傳統開放無張力疝修補術切口與外界接觸面積大、時間長，一旦切口感染即可能出現切口不能愈合，最終需取出補片，導致手術失敗。（4）解剖標志清楚，操作空間大，易觀察疝內容物以及腹腔內其他情況［6-7］。

目前報道的開放式無張力疝修補術的術后并發癥主要為尿潴留、陰囊水腫或血腫、精索靜脈曲張、腹股溝神經損傷、睪丸炎、切口感染等。在手術過程中，無論是分離還是縫合時均應注意避免損傷輸精管、精索血管、髂血管以及生殖股神經和股外側皮神經，手術創面應妥善止血，本資料中的患者出現血腫即是因為疝囊較大，遠端曠置，近端止血不徹底所致，補片大小應合適，充分覆蓋內環口、直疝三角及股環，防止其他類型腹股溝疝發生。

總之，腹腔鏡下TAPP作為目前使用最為廣泛的腹腔鏡疝修補方法，對于雙側腹股溝疝，只需術中謹慎，仔細解剖，比其他手術方式具有優勢，是一種值得推廣的手術方式。

［1］劉保池，夏咸軍.腹股溝疝手術的演進.國際外科學雜志，2011，38（9）： 643-645.

［2］周斌，徐魯白，蔡景理，等.腹腔鏡下經腹腔腹膜前修補術治療成人腹股溝瘋.實用醫學雜志，2007，23（18）： 2903-2904.

［3］趙學飛，田茂霖，聶玉勝，等.腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術治療腹股溝復發疝的臨床體會.腹腔鏡外科雜志，2012，17（10）：758-761.

［4］Burcharth J.The epidemiology and risk factors for recurrence after inguinal hernia surgery.Dan Med J，2014，61（5）：B4846.

［5］Read RC.Crucial steps in the evolution of the preperitoneal approaches to the groin： an historical review.Hernia，2011，15（1）：1-5.［6］夏明，張建先，馬俊.腹腔鏡腹股溝疝治療現狀.浙江創傷外科，2012，17（6）： 859-860.

［7］Leung D，Ujiki MB.Minimally invasive approaches to inguinal hernia repair.J Long Term Eff Med Implants，2010，20（2）：105-116.

Objective To evaluate the clinical therapeutic efficacy of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair（TAPP）and open hernia repair surgery in treating adult bilateral inguinal hernia. Methods The clinical data of 103 patients with adult bilateral inguinal hernia were retrospectively analyzed. The surgical methods included laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair（TAPP，n=46）and open hernia repair surgery（OPEN，n=57）. Observed indicators included operation time，postoperative pain time，hospitalization costs and time，perioperative bleeding，postoperative complications and recurrence rate. Results The operation time，postoperative pain time，hospitalization costs and time were different between TAPP group and OPEN group（P＜0.05），（79.8±9.6）min vs.（70.5±11.7）min、（1.6±1.2）d vs.（2.7±1.4）d、（14692.1±1479.7）MRB vs.（14101.5±1505.9）RMB、（2.8±1.2）d vs.（4.8±2.0）. The difference of remaining indicators were not statistically signifi cant（P＞0.05）. Conclusions Both TAPP and open hernia repair surgery worth clinical popularization. TAPP takes more advantages of fewer complications，little pain，quick recovery and lower recurrence rate.

Inguinal hernia Hernia repair Laparoscopy Tension-free

314200 浙江省平湖市中醫院外科（高偉）

314000 浙江省嘉興市第二醫院肝膽外科（沈亦鈺）