單切口配合經皮拉力螺釘與前后聯合入路治療髖臼雙柱骨折的比較

唐慧斌　閔繼康

單切口配合經皮拉力螺釘與前后聯合入路治療髖臼雙柱骨折的比較

唐慧斌閔繼康★

目的 比較兩種手術方式治療髖臼雙柱骨折的療效分析。方法 將2008年3月至2014年7月髖臼雙柱骨折的患者24例分為甲組（11例）和乙組（13例）。甲組采用單切口配合經皮拉力螺釘治療，乙組采用前后聯合入路。比較兩組的手術操作時間、術中出血量、骨折復位matta分級。結果 甲組和乙組平均手術時間分別為（106.83±15.29）min、（189.21±11.61）min，術中出血量分別為（642.56±224.85）ml、（938.86±142.56）ml，差異均有統計學意義（P＜0.05）。按matta標準評價髖臼骨折復位質量：甲組優良率90.9%，乙組優良率92.8%。髖關節功能參照改良的merled Aubigne標準：甲組優良率87.5%，乙組優良率84%。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 單切口配合經皮拉力螺釘和前后聯合入路均可以較好的復位和固定髖臼雙柱骨折，前者可以明顯縮短手術時間，減少術中出血量，是一種良好可行的手術方式。

髖臼骨折 單切口 經皮 拉力螺釘 前后聯合

髖臼骨折是一種關節內骨折，常由高能創傷所致，處理復雜髖臼骨折比較困難，尤其是髖臼雙柱骨折。眾多文獻報道髖臼雙柱骨折選擇前后聯合入路，其擁有暴露充分、易于骨折復位和固定的優點，但其手術風險高，操作難度大，且手術創傷大。隨著骨折的固定理念向生物固定模式（BO）轉變，作者強調關節面解剖復位同時，還應強調軟組織保護，盡量減少手術創傷。髖臼骨折由于其損傷及解剖的特點，達到完全的微創治療相對困難。2008年3月至2014年7月，本院分別采用單切口配合經皮拉力螺釘，前后聯合入路治療髖臼雙柱骨折24例，取得滿意臨床對比效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組男19例，女5例；年齡22～67歲，平均42.7歲。致傷原因：車禍15例，重物砸傷5例，高處墜落傷4例。均為閉合性骨折，其中合并顱腦損傷4例、肝脾腸破裂2例、骨盆骨折4例。按letournel的分類方法，均為雙柱骨折，部分伴髂骨骨折。受傷距手術時間4～8d，平均6.8d。24例中，采用單切口配合經皮拉力螺釘治療11例，采用前后聯合入路治療13例。

1.2方法 （1）術前準備：入院后優先處理危及生命的多發傷和并發癥，尤其合并顱腦損傷、肝脾腸破裂患者，必須先在相應專科治療至生命體征穩定包括牽引、腸道準備、影像學檢查、備血等。所有患者均行骨盆正位，閉孔正位，髂骨斜位X線片及CT平掃，三維重建。術前對骨折分型及手術計劃進行確認，預防手術并發癥。術前常規預防感染治療。（2）內固定材料和固定方法：甲組手術入路為k-L入路，患者采取側臥位，術中注意伸髖屈膝放松坐骨神經，顯露骨折后，采用大復位鉗、T形柄的schcnz 螺釘、環形拉鉤提拉等器械，盡可能保留髖關節關節囊和盂唇，取出所有關節內的游離骨塊，使用重建鋼板1～2塊固定后柱，髖臼后壁及骨塊。后柱固定后了解前柱骨折復位情況，在C型臂X線機協助下拍攝髖臼前柱內、外、前表面切線位，8例患者從髂前下棘后方順行、3例患者從恥骨結節逆行經皮植入拉力螺釘固定前柱。復位滿意后沖洗關閉切口。乙組手術為前后聯合入路，患者取漂浮體位，先做髂腹股溝入路，然后做k-L入路，先復位前柱骨折，然后復位后柱骨折，因多數雙柱骨折，后柱常在前柱復位后自然復位，髂腹股溝入路應先復位髂骨骨折，每個小骨折塊均應解剖復位。髂骨骨折的固定采用拉力螺釘從髂嵴向后經骨折線擰入髂骨內外板之間的骨質；從髂前上棘向后經骨折線達坐骨切跡上方的骨質；用重建鋼板沿髂嵴上面或內面放置并固定。前柱骨折的固定沿骨盆界限放置1枚重建鋼板。后柱骨折的固定沿髖臼的后柱放置1枚重建鋼板固定后柱的骨折。合并后壁骨折，需另置鋼板固定后壁骨折塊。創口常規放置3根負壓引流管，前路置2根負壓管引流，恥骨后間隙l根，方形區和髂窩1根，逐層嚴密縫合。后路置負壓引流管1根。動脈血栓形成，2d后拔出引流條。術后即鼓勵患者做下肢肌肉的等長收縮，允許足踝關節主動活動，維持牽引下允許患者于術后5d開始主動屈髖。視固定和骨折情況以及X線表現決定下床時間，一般術后3周后不負重，6周后部分負重，3個月后負重。甲組優良率87.5%，乙組優良率84.4%。

1.3術后隨訪及療效評價方法 所有納入的患者均有完整的病歷資料。髖關節功能參照改良的Merled Aubigne標準［1］。根據影像學資料，按照Matta髖臼骨折X線評級標準，在標準三位片（前后位、髂骨斜位和閉孔斜位）上任意一處最大骨折移位≥3mm為不滿意復位，1～3mm為滿意復位，＜1mm為解剖復位。

1.4統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1治療結果 本組切口全部甲級愈合，無感染發生。隨訪時間6～27個月，平均14個月。按Matta標準評價髖臼復位質量［2］：甲組優良率90.9%，乙組優良率92.3%。髖關節功能參照改良的Merled Aubigne標準［1］：甲組優良率81.8%，乙組優良率84.6%。

2.2并發癥 坐骨神經損傷1例，后自行恢復；創傷性關節炎1例，表現為負重活動疼痛，X線片示關節面硬化，關節間隙狹窄；異位骨化2例，可能與骨膜的剝離和軟組織的損傷有關。

2.3兩組手術操作時間、術中出血量比較 見表1。

表1　兩組手術操作時間、術中出血量比較（x±s）

2.4術后按matta標準評價髖臼骨折復位質量比較 見表2。2.5 術后髖關節功能參照改良的merled Aubigne標準比較 見表3。

表2　術后按matta標準評價髖臼骨折復位質量比較（n）

表3　術后髖關節功能參照改良的merled Aubigne標準比較（n）

3　討論

髖臼骨折多系高能量創傷所致，Letournel等［3］認為傷后早期行手術治療療效優于晚期，與髖臼周圍廣泛的肌肉組織附著和血液循環相關。

3.1雙柱骨折手術入路的選擇 現今，雙柱骨折、橫行加后壁骨折、T形骨折等累及前后兩柱的移位性復雜髖臼骨折多數采用前后聯合入路，Routt等［4］于1990年首次提出髂腹股溝聯合K-L入路是治療雙柱骨折的最佳選擇，并應用該方法獲得88%的解剖復位率。

雖然Matta［5］也提出大部分橫形、“T”形及橫形伴后壁骨折可通過K-L入路完成；大部分雙柱骨折也可通過髂腹股溝入路完成。與單切口入路比較，聯合入路具有暴露充分、易于骨折復位和固定的優點，且明顯減少異位骨化。單切口運用治療髖臼雙柱骨折主要是通過后路治療后柱骨折，并通過拉力螺釘固定前柱柱體。

3.2兩種術式的比較 本資料顯示兩組結果評價中顯示無明顯差異，優良率相近。前后聯合入路暴露視野廣，增加了手術感染發生率，另外，手術操作時間及術中出血量差異有統計學意義（P＜0.05），單切口組相對前后聯合組手術時間短，術中出血量少。意味著在結果大致相同情況下，應該選擇手術創傷相對小的術式。但是在利用單切口配合經皮拉力螺釘時，首選適應證為在后路能夠復位髖臼的情況下，前柱移位程度較小的骨折。對于骨折移位大的雙柱骨折，如果在復位一柱骨折后，另一柱不能良好復位，或前環極不穩定，經過撬撥復位后仍不滿意的情況下，建議實施前后聯合入路治療為宜。

［1］馮明生，高冀敏，常永紅，等.髖臼骨折的治療體會.實用骨科雜志，2009，15（2）： 139-141.

［2］Matta JM. Fractures of the acetabulum： accuracy of reduction and clinical results in pati ents managed operatively with in three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am，1996，78（11）：1632-1645.

［3］Letourned E，Judet R.Fractures of the acetabulum.2nd ed.NewYor k：Springerverlag，1993：90.

［4］Routt ml Jr，Swiontkowski MF. Operative treatment of complex acetabular fractures. Combined anterior and posterior exposures during the same procedure. J Bone Joint Surg（Am），1990，72（6）： 897.

［5］Matta JM. Fractures of the acetabulum accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeds after the iniury. Bone Joint Surg（Am），1996，78（11）：1632.

Objecetive To compare therapeutic effects of two surgical approach in the treatment of fracture of acetabulum double column. Methods From March 2008 to July 2014，24 patients with fracture of acetabulum double column were included in the study. The 24 patients were divided in two groups：group A，treated with single incision with lag screw（11 cases），group B，treated with combined anterior and posterior approach（13 cases）. Operation time，intraoperative blood loss and the fracture matta grading were compared in the two groups. Results Statistically signifi cant differences were found in operation time（106.83±15.29 min vs. 189.21±11.61min），intraoperative blood loss（642.56±224.85 vs. 938.86±142.56 ml）in group A and group B（P＜0.05）. According to Matta's criteria，group A was 90.9% excellent，good rate of 92.8% in Group B. Hip function reference improved merled Aubigne standards，A was 87.5% excellent，good rate of 84% in Group B，and there was no statistically signifi cant difference in the two groups. Conclusions Both surgical approach can reduction and fi xation acetabulum double column fractures，the single incision with lag screw can shorten the operation time，reduce intraoperative blood loss.

Acetabulum fracture Sing leincision Percutaneous Lag screw Fore-after joint approach

313000 浙江省湖州市第一人民醫院