低濃度枸櫞酸鹽局部抗凝技術對改善高危出血傾向行CRRT治療的療效分析

徐志堅　李桂蘭　林　瑛　李小卿

低濃度枸櫞酸鹽局部抗凝技術對改善高危出血傾向行CRRT治療的療效分析

徐志堅李桂蘭林瑛李小卿

目的 探討枸櫞酸鹽局部抗凝技術相對于無肝素抗凝法在連續性血液濾過（CVVH）中的療效。方法 納入2014年1月至2015年7月80例有出血傾向或凝血功能障礙需行連續性腎臟替代治療（CRRT）的患者，隨機分為觀察組及對照組，每組各40例。對照組予以無肝素CVVH，觀察組采用枸櫞酸鹽局部抗凝CVVH。比較兩組的濾器使用壽命、血壓變化、CRRT后血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、CO2結合力（CO2-CP）、Ca++等生化指標的變化差異。結果 對照組濾器使用壽命長于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組透析后PT延長值低于觀察組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組透析后BUN及 Scr下降幅度高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間CO2-CP及Ca++的變化值差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 低濃度枸櫞酸局部抗凝CRRT方案臨床應用較理想，其不會明顯影響患者體內的凝血機制，亦不會進一步加重患者的出血傾向，因此在控制好禁忌證的情況下，是一種安全有效的抗凝方式。

高危出血 連續性腎臟替代治療 連續血液濾過 枸櫞酸鹽局部抗凝

連續性腎臟替代治療（CRRT）是重癥監護室常用的治療方法，其中連續性血液濾過（CVVH）使用較普遍［1-3］。此類患者常合并有凝血功能障礙，采用肝素抗凝會加重患者的出血傾向，而不采取任何抗凝又不能保證透析清除率，且濾器的使用壽命會明顯縮短。低濃度枸櫞酸鹽局部抗凝技術是目前解決高危出血風險患者CVVH的重要方法，其通過降低體外血液中的鈣離子濃度從而達到抗凝血的目的，透析后補充等量的鈣離子即刻恢復血液的凝血功能。本資料比較了是否采用低濃度枸櫞酸鹽局部抗凝技術對于改善高危出血傾向行CRRT治療的療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1月至2015年7月本院收治的80例有出血傾向或凝血功能障礙需行CRRT患者，根據入院時間順序將其隨機分為對照組及觀察組，每組各40例。對照組予以無肝素CVVH治療，觀察組采用枸櫞酸鹽局部抗凝（RCA）CVVH治療。80例患者中男58例，女22例；平均年齡（51.3±19.2）歲。包括急性腎損害41例、急性左心功能不全13例、重癥急性胰腺炎15例、農藥中毒8例、感染性休克3例。兩組性別、年齡、致病原因等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究獲得了本院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：（1）年齡18～70歲，性別不限。（2）需行連續性CVVH治療預計＞12h者。（3）患者簽知情同意書。排除標準：（1）經檢查發現存在高危出血傾向或凝血功能障礙者［如血小板減少、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）延長、凝血因子缺乏等］。（2）已出現活動性出血的患者（如顱內出血、消化道出血、月經過多等）。（3）肝素或低分子肝素（LMWH）過敏。（4）存在其它抗凝禁忌情況的重癥監護患者。（5）嚴重肝臟疾病者。（6）出現低氧血癥的患者。

1.2材料及方法 （1）材料：枸櫞酸鹽血液保存液：600ml/袋（費森尤斯卡比），每1000ml血液保存液（Ⅰ）含枸櫞酸三鈉（二水）22g（75mmol），枸櫞酸（一水）8g（38mmol），葡萄糖（一水）24.5g（123mmol）。鈣劑：5%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣（鈣含量：1.5ml 10%葡萄糖酸鈣=1ml 5%氯化鈣）。肝素生理鹽水：100mg/500ml肝素生理鹽水。置換液：復方制劑，每1000ml中含有5.92g氯化鈉、0.149g氯化鉀、0.276g氯化鈣、3.78g乳酸鈉、0.152g氯化鎂及1.5g葡萄糖。（2）方法：所有患者均采用連續性血液濾過后置換，血濾管路、濾器連接后以20mg/500ml肝素生理鹽水，采用密閉循環的方式預沖管路和濾器。無肝素抗凝組：開始透析血流150ml/min，置換液流速2250ml/ h（后置換）。枸櫞酸鹽局部抗凝組：開始透析血流150ml/min，枸櫞酸鈉溶液以220ml/h初速度輸入動脈血路。同時以18ml/h速度將氯化鈣輸入靜脈血路。透析30min后從動脈端取血測血鈣水平，以后根據需要復查。調整氯化鈣輸入速度，保持血鈣濃度在正常范圍內。定時從動脈血路、輸入枸櫞酸鈉鹽下游（濾器后）取血測定血鈣水平、凝血時間，使血鈣離子濃度維持在0.25～0.45mmol，PT或APTT延長100%，并據此調整枸櫞酸鈉鹽輸入速度。置換液2.25L/h（后置換）。（3）速度：血泵（ml/min）：3%枸櫞酸鈉鹽（ml/h）：5%氯化鈣（ml/h）：置換液（ml/h）=1：1.5：0.12：15。血液保存液（Ⅰ）調整速度-濾器后血離子鈣濃度＜0.20mmol/L，血液保存液（Ⅰ）輸入速度減少10ml/ h，血離子鈣濃度0.20～0.25mmol/L，血液保存液（Ⅰ）輸入速度減少5ml/h，血離子鈣濃度0.25～0.45mmol/L，不調整，血離子鈣濃度0.45～0.5mmol/L，血液保存液（Ⅰ）輸入速度增加5ml/h，血離子鈣濃度＞0.5mmol/L，血液保存液（Ⅰ）輸入速度增加10ml/h。

1.3觀察指標 濾過之前先測定基礎凝血時間（PT或APTT）和血漿鈣水平。濾過過程中觀察兩組之間濾器壽命、血壓變化、CRRT后BUN、Scr、CO2-CP、Ca++等生化指標的變化、患者的預后等指標，并比較兩者之間的差異。

1.4統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，各組數據先進行正態性檢驗，符合正態分布的數據，其組間比較采用t檢驗，如不符合正態分布，采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組各評價指標治療前、后情況比較 見表1。

表1　兩組各評價指標治療前、治療后情況比較（x±s）

3　討論

在多臟器功能障礙綜合征（MODS）患者中，均可能會出現腎功能衰竭及彌漫性血管內凝血（DIC），腎功能衰竭患者凝血、抗凝與纖溶系統等發生改變［4-5］，故存在出血和血栓栓塞兩種狀態；而彌漫性血管內凝血（DIC）患者血液凝固性先升高而后減低，纖溶系統激活與凝血系統激活可能同時發生，對于此類存在高危出血傾向而又需要行CVVH治療的患者，過去常采取無肝素抗凝的方法，其體外循環中易出現凝血，會消耗體血液中大量的凝血因子、血小板，從而降低濾器的使用壽命，并加重出血傾向，患者血壓多不穩定，在行CVVH治療時血流量又不宜過大，無肝素透析時又不宜超濾液體，濾器、管路易出現凝血，嚴重影響透析效果，故采用無肝素抗凝的CVVH治療難度較大，影響透析效果，增加治療費用。

枸櫞酸抗凝的機制主要是通過與血液中的鈣離子結合，減少體外循環血液中鈣離子的濃度，抑制凝血酶的生成，從而達到抗凝的目的。為防止體內鈣離子濃度降低，枸櫞酸局部抗凝后均需要補充等量的鈣離子，恢復機體的凝血性，從而不影響體內的凝血作用。故枸櫞酸局部抗凝相對于肝素抗凝及不采用抗凝具有明顯的優勢，尤其是出血風險增加的患者，無需使用抗凝劑，為防止體外凝血并提高溶質清除率，局部枸櫞酸抗凝是首選［6-7］。

枸櫞酸抗凝的優點眾多，但其并非適用于所有患者，這是由于枸櫞酸在肝臟中代謝，如果用量過多易導致代謝性酸中毒。對于某些嚴重的微循環障礙、低氧血癥、嚴重肝臟疾病的患者，其枸櫞酸根的代謝速度較緩慢，易出現蓄積現象，從而進一步加重酸中毒。

本資料進一步證實了枸櫞酸局部抗凝技術在延長濾器使用壽命，穩定體內凝血功能，提高溶質清除率方面具有優勢。

總之，低濃度枸櫞酸局部抗凝技術對于CRRT治療是一種較理想的抗凝方案，其既不對患者的體內凝血功能造成明顯的影響，亦不加重患者的出血傾向，在控制好禁忌證的情況下，屬于一種較為安全有效的抗凝方式。

［1］周翔，劉大為，隆云，等.局部枸櫞酸抗凝與全身肝素抗凝在圍術期重癥患者持續靜脈-靜脈血液濾過中的比較研究.中國醫刊，2014，49（3）：28-31.

［2］趙飛，劉培俊，何先弟.枸櫞酸鈉對比低分子肝素抗凝在持續腎臟替代治療中的應用.齊齊哈爾醫學院學報，2014，35（15）：2200-2201.

［3］聶成，江榕，王聯群，等.枸櫞酸局部抗凝在血液濾過治療中的應用研究.江西醫藥，2011，46（2）：153-155.

［4］田惠玉，姜相明，宋邵華，等.多臟器功能障礙綜合征患者連續性血液濾過治療肝用量與病情危重程度及預后的相關性.臨床薈萃，2015，30（1）：67-70.

［5］田惠玉，李建科，宋邵華，等.小劑量肝素在高出血風險多臟器功能障礙綜合征患者連續性血液濾過中的安全性.實用醫學雜志，2014，30（14）：2302-2304.

［6］李成，陳齊國.局部枸櫞酸抗凝在重癥醫學科連續性腎臟替代治療中的應用.中國醫藥導報，2014，11（4）：160-162.

［7］鄭寅.連續性腎臟替代療法時枸櫞酸代謝動力學模型的構建及其在局部枸櫞酸抗凝CRRT中的應用.復旦大學，2009.

Objective To explore the curative effect of regional citrate anticoagulation technology in continuous veno-venous hemofi ltration（CVVH）with respect to the anhepatic anti-hormone coagulation method. Methods From January 2014 to July 2015，80 cases of patients who have a bleeding tendency or coagulation disorder，or need to be conducted continuous renal replacement therapy（CRRT）were recuited. They were randomly divided into observation group and control group，in which each group has 40 cases. The anhepatic anti-hormone CVVH is used in control group，while the regional citrate anticoagulation CVVH is used in observation group. Compared the change differences between fi lter longevity，blood pressure changes，blood urea nitrogen（BUN）after CRRT，serum creatinine（Scr），CO2combination power（CO2-CP），Ca++and other biochemical indicators in these two groups. Results The filter longevity in the control group was longer than that in observation group，and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）；After dialysis，the prolonged PT value in control group was lower than that in observation group，but the difference was not statistically significant（P＞0.05）；After dialysis，the falling range of BUN and Scr in control group was higher than that in observation group，and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）；The change value differences of CO2-CP and Ca++between the two groups are not statistically signifi cant（P＞0.05）. Conclusion It is ideal to conduct a clinical application of low-concentration regional citrate anticoagulation CRRT program，which not only does not signifi cantly affect the patient's clotting mechanism，but also will not further aggravate the bleeding tendency of patients. Therefore，in the case of a good control of contraindications，it is a kind of safe and effective anticoagulant method.

A high risk of bleeding Continuous renal replacement treatment Continuous veno-venous hemofiltration Regional citrate anticoagulation

廣西梧州市科學研究與技術開發項目（201402041）

543002 廣西梧州市紅十字會醫院血液透析室