脛骨遠端雙鋼板治療復雜Pilon骨折的臨床療效分析

孔勁松　陳　滔　鄭　鑫　阮建偉　宮小康

脛骨遠端雙鋼板治療復雜Pilon骨折的臨床療效分析

孔勁松陳滔鄭鑫阮建偉宮小康

目的 探討采用脛骨遠端雙鋼板治療復雜Pilon骨折的臨床療效。方法 2012年1月至2014年6月，采用脛骨遠端前外側鎖定加壓鋼板聯合脛骨內側鎖定加壓鋼板內固定治療累及脛距關節面的脛骨遠端C2、C3型復雜骨折26例，均先行腓骨骨折切復內固定術。治療后參照Mazur評分標準，進行療效評定。結果 26例均獲隨訪，時間為6～18個月，平均10.3個月，根據Mazur評分標準，優14例，良10例，可2例。24例切口Ⅰ期愈合，2例切口經換藥獲得Ⅱ期愈合，無1例出現感染、骨折延遲愈合等并發癥。結論 脛骨遠端前外側鎖定加壓鋼板聯合脛骨內側鎖定加壓鋼板內固定治療復雜Pilon骨折固定牢靠，能有效防止再塌陷與骨折再移位，術后可早期功能鍛煉恢復快，臨床療效滿意。

Pilon骨折 手術 內固定 鎖定加壓鋼板

Pilon骨折是指累及脛距關節面和干骺端的脛骨遠端骨折，常由高能量損傷所致，約占下肢骨折的1%，多有脛骨遠端關節面的塌陷嵌壓，伴腓骨遠端骨折［1-2］，軟組織損傷嚴重，治療復雜并發癥多，遠期關節的發病率較高［3］。本科自2012年1月至2014年6月收治按AO分型C2、C3型復雜Pilon骨折患者26例，先對腓骨骨折行切開復位鎖定重建鋼板固定，再采用脛骨遠端L型鎖定加壓鋼板聯合脛骨內側解剖鎖定鋼板內固定治療，效果滿意，報道如下。

圖1　踝關節正側X線位片

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者26例，男17例，女9例；年齡2l～57歲，平均41.4歲。高處墜落傷16例，車禍傷10例；閉合性骨折22例，軟組織伴不同程度損傷，GustiloI型及Ⅱ型各2例，開放性骨折急診行清創縫合。術前均攝踝關節正側位X線片及CT三位重建（圖1、2），按AO分型C2型16例，C3型10例。所有病例均合并有腓骨骨折。患者入院后行手法復位和跟骨骨牽引，減少移位骨折塊對皮膚壓迫，囑患者牽引后行踝關節主動背伸跖屈活動，48～72h內冷敷，使用20%甘露醇（125ml靜脈滴注，2次/d）共5d消腫治療，張力性水泡在腫脹開始消退時抽吸并用無菌敷料覆蓋。待腫脹消退軟組織條件好轉，皮膚出現皺褶后行內固定手術治療，傷后至手術時間11～16d，平均12.5d。

1.2手術方法 采用硬膜外-蛛網膜下腔聯合麻醉，取平臥位，患側臀部墊高，患肢上充氣止血帶，先采用標準的腓骨后外側切口行腓骨骨折切開復位內固定，此切口距前內側切口水平距離≥7cm，使用普通重建鋼板或鎖定重建鋼板復位固定腓骨，恢復下肢長度。根據脛骨后方骨折情況，同一切口下沿腓骨長肌和跟腱間隙進入，剝離并牽開拇長屈肌顯露脛骨遠端后側，以近端骨折線作為標志將后踝用克氏針、空心螺釘或鋼板固定［4］。再由脛骨遠端至踝前作長16～22cm前內側切口，切口遠端在踝關節水平弧形繞向內踝尖，注意保護大隱靜脈、脛前肌腱等。Z形切開踝前支持帶充分顯露骨折端，切開關節囊顯露脛距關節、內踝及脛骨下段，直視下復位或在C臂機下撬撥復位，以距骨關節面為模板整復脛骨遠端關節面，復位后用克氏針臨時固定關節面骨折塊，根據骨折情況充填植骨。再將復位臨時固定的關節面與脛骨干復位，使用L型脛骨遠端前外側解剖鎖定加壓鋼板及脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板固定，L型前外側鎖定加壓鋼板遠端1排螺釘位于關節面上方行固定支撐作用。1.3 術后處理 術后患肢抬高，冷敷48h，常規抗炎、脫水消腫及改善患肢血運等藥物治療。術后24h后可行肌肉的伸縮鍛煉，1周后患者在床上自主活動踝關節，2周后扶雙拐下床，10～12周根據X線片顯示的骨折愈合情況開始部分負重行走。見圖3、4。

圖2　踝關節正側位CT片

圖3　術后踝關節正側位X線片

圖4　術后踝關節CT片

2　結果

本組12例均獲得隨訪，時間為6～18個月，平均10.3個月。24例切口Ⅰ期愈合，2例切口皮緣腫脹壞死經換藥獲得Ⅱ期愈合，均未出現切口感染、鋼板外露、內固定物松動斷裂等并發癥，所有患肢骨折均骨性愈合。參照Mazur踝關節功能評分，本組優14例，良10例，可2例，優良率92.3%。

3　討論

Pilon骨折一般是由伴有軸向壓縮的高能量損傷（如高遠跌落、交通事故等）導致的復雜的脛骨遠端關節內骨折，多有干骺端粉碎塌陷和骨缺失、軟組織損傷嚴重，且由于脛骨遠端血運差，皮膚軟組織覆蓋少，不能提供良好的血運及保護。對高能量Pilon骨折的治療上有較多的切口并發癥，正確的選擇手術時機，最大限度地保護軟組織，減少局部并發癥是保證脛骨Pilon骨折治療效果的重要措施之一。高能量損傷導致的復雜Pilon骨折，一般要等待軟組織情況穩定后再行手術，可先行跟骨牽引。肢體腫脹常伴有張力性水皰，水皰分二種：一種為清亮液體，另一種為血性液體，前者侵及部分真皮，后者侵及真皮全層。原則上應保持水泡的完整性，大的水皰抽吸后用無菌不粘的敷料覆蓋，防止感染，手術切口應避開含血性液體的水皰。本組病例均在軟組織腫脹消退后行切開復位內固定，即傷后11～16d手術。手術中同樣需要重視軟組織保護，建議脛腓骨兩切口距離≥7cm；切口深度應直達骨膜，貼骨面進行剝離，應盡可能少剝離軟組織，以保護脛骨前緣皮膚的血運防止皮瓣壞死［5］。

骨折的精確復位對Pilon骨折的預后至關重要。較多學者認為，腓骨解剖復位和穩定固定對恢復脛骨關節的復位和支撐比較重要［6］，本組26例患者手術均先行腓骨骨折切復內固定再處理脛骨遠端骨折。復雜Pilon骨折的脛骨復位的關鍵是針對脛骨遠端關節面的解剖復位，需要復位內踝、前外側Chaput結節和后唇Volkmann骨塊［7-8］。應注意以下幾個方面：（1）應對脛骨外側關節面的復位，當腓骨骨折復位固定后，常隨著腓骨長度的恢復，脛骨外側關節面被下脛腓韌帶牽拉發生進一步移位。（2）干骺端的粉碎和壓縮，常缺乏明顯的復位標志，應利用距骨頂的解剖結構參照作用。用克氏針串聯組合的方法復位脛骨關節面，在關節面近側0.5cm水平脛骨冠狀面上形成一個穩定的克氏針網恢復關節面平整，再用可吸收線張力帶收緊固定便于骨塊聚攏并得到維持，保證了關節面的解剖復位。另外，骨缺損處必須充分植骨。

Pilon骨折屬關節內骨折，解剖復位關節面后需要堅強的內固定才能達到早期鍛煉獲得良好的治療效果。Topliss在總結126例Pilon骨折后發現，正位X線片64%為外翻型損傷，36%為內翻型損傷，根據受傷機制可以將Pilon骨折分為以矢狀面為主的骨折與冠狀面為主的骨折兩種等［9］，CT可見脛骨遠端骨折塊分為前外側、后外側、前側、后側、內側及關節面壓縮部［10］。單純使用L型脛骨遠端前外側解剖鎖定加壓鋼板，可以固定骨折線分布在冠狀面上主要骨折塊，同樣，單純使用脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板，可以固定骨折線分布在矢狀面上主要骨折塊，但對于骨折線分布在與遠端螺釘方向平行的骨折塊難以固定或固定不穩定，將會導致關節面重新移位塌陷，骨折不愈合等并發癥增加。使用雙鋼板內固定通過螺釘交叉固定夾持碎骨折塊，起到立體交叉固定骨折塊作用，為脛骨遠端關節面提供良好的固定和支撐，力求達到關節內骨折固定的絕對穩定，有利術后早期功能鍛煉［11］。本組26例患者均使用L型脛骨遠端前外側解剖鎖定加壓鋼板及脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板進行內固定，按Mazur踝關節功能評分，本組取得92.3%優良率。

［1］王亦聰，姜保國.骨與關節損傷.第五版.北京：人民衛生出版社，2011：1389.

［2］Calori GM，Tagliabue L，Mazza E，et al.Tibial pilon fractures：whichmethod of treatment.Injury，2010，41（11）：1183.

［3］Collinge C，Sanders R，Dipasquale T.Treatment of complex tibial periarticular fractures using percutaneous techniques.Clin Orthop Relat Res，2000，375（375）：69-77.

［4］Abdelgawad AA， Kadous A，Kanlic E.Posterolateral approach for treatment of posterior malleolus fracture of the ankle.J Foot Ankle Surg，2011， 50（5）：607-611.

［5］Cannada LK，The no-touch approach for operative treatment of pilon fractures to minimize soft tissue complications.Orthopedics，2010， 33（10）： 734-738.

［6］Lee Y S，Chen S W，Chen S H，et al.Stabilisation of the fractured fibula plays an important role in the treatment of pilon fracture：a retrospective comparison of fibular fixation methods.International Orthopaedics，2008，33（3）：695-699.

［7］Blauth M，Bastian L，Krettek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial Pilon fractures：a study of three techniques.J Orthop Trauma，2001，15（3）：153-160.

［8］辛景義，劉忠玉，嚴成淵.踝關節骨折合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的臨床特點及治療方法.臨床骨科雜志，2012，15（2）：181-182.

［9］Topliss C J，Jackson M，Atkins R M.Anatomy of pilon fractures of the distal tibia.J Bone Joint SurgBr，2005，87（5）：692-697.

［10］賈斌，張勇，李鄭林，等.Pilon骨折的CT分型及其臨床指導意義.中國骨傷，2011，24（6）：470-473.

［11］Anglen JO.Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia.J Orthop Trauma，1999，13（2）：92-97.

Objective To explore the clinical result of using double distal tibial plate for complex Pilon fractures. Methods From January 2012 to June 2014，26 patients of type C2 and C3 complex Pilon fractures were treated with anterolateral distal tibial locking compression plate combined with medial tibial locking compression plate.All patients with fi bular fractures were treated with open reduction and internal fi xation fi rst.The therapeutic effects were evaluated by Mazur score criteria. Results All patients were followed up 6～18 months with an average of 10.3months.According to the Mazur score criteria，14 patients obtained an excellent result，10 good，and 2 fair.Incision got primary wound healing in 26 patients，incision got delayed wound healing by dress changing in 2 patients.No infection and delayed bone healing complications occurred. Conclusions Internal fi xation with anterolateral distal tibial locking compression plate combined with medial tibial locking compression plate，for type C2 and C3 complex Pilon fractures can prevent resubsidence and fractures displace effectively and can get reliable fi xation.It is an effective internal fi xation method，and can provide early functional recovery.

Pilon fracture Surgery Internal fi xation Locking compression plate

318000 浙江省臺州市立醫院