氨甲環酸對初次單側全膝關節置換術失血量的影響

鐘　瀅　朱星瑜　吳立東

氨甲環酸對初次單側全膝關節置換術失血量的影響

鐘瀅朱星瑜吳立東★

目的 探討全膝關節置換術中應用氨甲環酸對失血量的影響。方法 回顧性研究初次單側全膝關節置換病例，根據氨甲環酸不同的使用方式分為靜脈組、局部加靜脈聯合組和對照組。分析患者失血量和術后血栓栓塞事件。結果 聯合組較對照組在總紅細胞丟失量、顯性紅細胞丟失量和隱性紅細胞丟失量上均顯著降低。靜脈組較對照組在總紅細胞丟失量和隱性紅細胞丟失量上顯著降低。結論 氨甲環酸能顯著降低全膝關節置換術失血量且不增加術后血栓栓塞事件風險。

全膝關節置換 氨甲環酸 失血量 深靜脈血栓形成

全膝關節置換術（Total Knee Arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節病的一種重要而有效的方式。然而，伴隨著大量截骨、髓腔打開和軟組織松解，TKA帶來的大量出血長期困擾著關節外科醫生。如果將隱性出血量考慮在內［1］，全膝關節置換的圍手術期出血量可達500～2000ml［2-3］。已有臨床研究和薈萃分析表明，在全膝關節置換術中使用氨甲環酸（Tranexamic Acid，TXA）可顯著降低圍手術期出血量［4］?？紤]到下肢關節置換術后較高的深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）發生率，應用抗纖溶藥氨甲環酸的安全性尚存爭議［5-7］。本文回顧因骨關節炎（Osteoarthritis，OA）行初次單側TKA的134例病例臨床資料，比較TXA兩種使用方式在減少出血量的效果和安全性上的差異。

1　臨床資料

1.1一般資料 134例病例中39例術中未使用TXA，設為對照組，其中男9例，女30例，平均年齡（67.97±6.20）歲。50例在松止血帶前予TXA 400mg/100ml生理鹽水靜脈滴注，設為靜脈組，其中男13例，女37例，平均年齡（69.02±7.22）歲。45例在膝關節假體置入前予TXA 400mg/40ml生理鹽水關節腔周圍組織注射，松止血帶前TXA 400mg/100ml生理鹽水靜脈滴注，設為聯合組。三組患者在一般資料（年齡、性別、身高、體重和體重指數）、術前血化驗結果（血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間）和手術時間上無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術及圍術期處理 手術由同一個專家團隊完成，選擇后方穩定型骨水泥型膝關節假體（Zimmer NexGen）。術中均使用下肢氣囊止血帶（55～60kPa，90min）。選擇膝關節屈曲狀態下作膝正中皮膚切口，內側髕骨旁入路進入關節腔，完成截骨、試模、軟組織平衡后安裝假體。術后關節腔負壓引流48h；常規應用抗生素2d預防感染；依諾肝素鈉（30mg，1次/d）皮下注射持續抗凝；雙下肢深靜脈超聲檢查排除深靜脈血栓形成。術前及術后第1、3天查血常規、血生化、凝血指標。

1.3紅細胞丟失量測算 分別根據Gross［8］、Bourke［9］和Sehat［1］提出的公式計算總紅細胞丟失量（TRL）、顯性紅細胞丟失量（VRL）和隱性紅細胞丟失量（HRL）：TRL=術前患者血容量（PBV）×（Hct術前-Hct術后）。VRL=（術中失血量+術后引流量）×（Hct術前+Hct術后）/2。HRL=TBL-VBL+紅細胞輸入量（每單位濃縮紅細胞換算為200ml）。上述公式中術前患者血容量（PBV）根據Nadler提出的公式計算［10］：PBV=k1×身高3（m3）+k2×體重（kg）+k3（男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示。對于三組符合正態分布的數據采用單因素方差分析比較均值，兩兩比較采用LSD事后檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組患者顯性出血量比較 見表1。

表1　三組患者顯性出血量比較［ml，（x±s）］

2.2紅細胞丟失量比較 見表2。

表2　三組患者紅細胞丟失量比較［ml，（x±s）］

2.3術后并發癥 三組患者術后均未出現深靜脈血栓形成、肺栓塞、術后感染等并發癥。

3　討論

全膝關節置換術的普及為保守治療失敗的膝關節病提供了一種新的選擇，通過不斷改良手術器械，提升術者操作熟練度以及應用新技術等手段來減少出血。下肢氣囊止血帶的應用為術者提供了清晰而干凈的視野，手術時間不斷縮短，術中失血量大幅度下降。細致的術中止血亦使術后引流量下降。在臨床實踐中，根據患者術前與術后血紅蛋白或紅細胞壓積變化值計算得到的失血量遠大于可觀察到的顯性出血量，兩者差值是不能觀察到的隱性失血量。隱性失血的發生機制包括血液進入組織間隙或關節腔、手術因素導致的紅細胞損傷和壽命縮短、溶血導致的血紅蛋白丟失等［11-12］。綜合Sehat等的報道，隱性失血可占總失血量的50%［1，13］。

氨甲環酸發揮止血作用主要通過抑制纖溶系統中纖溶酶原與纖維蛋白的結合，從而使后者的溶解過程被抑制，穩定血凝塊［14］。這項研究發現，對于可觀察到失血量，僅聯合組顯著降低了術后引流量和顯性紅細胞丟失量。而在隱性失血方面，靜脈組和聯合組均極顯著減少了隱性紅細胞丟失量。提示氨甲環酸對全膝關節置換術失血量減少的貢獻主要體現在降低隱性失血量上。

本資料中，氨甲環酸400mg靜脈應用并不增加患者血栓栓塞風險，即使增加400mg局部應用，風險亦未明顯增加。靜脈聯合局部應用較單純靜脈應用，在減少顯性出血、總紅細胞丟失量、顯性及隱性紅細胞丟失量上有優勢，但兩者差異并不明顯。已有研究表明，氨甲環酸用量控制在20～30mg/kg體重是安全的［15-16］，進一步研究具有加大劑量探索的空間。

本資料結果提示抗纖溶藥物氨甲環酸可減少全膝關節置換術圍手術期出血量，在減少隱性失血方面的作用更明顯。同時，氨甲環酸單純靜脈應用或聯合局部注射均未提高術后血栓栓塞事件的發生率。所以，應用氨甲環酸減少初次單側全膝關節置換術出血量是安全而有效的。

［1］Sehat KR，Evans RL，Newman JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty. Correct management of blood loss should take hidden loss into account. J Bone Joint Surg Br，2004，86（4）：561-565.

［2］Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty. Correct blood loss management should take hidden loss into account.Knee， 2000，7（3）：151-155.

［3］羅吉偉，金大地，黃美賢，等.全膝關節置換術圍手術期失血量的評估.南方醫科大學學報， 2006（11）：1606-1608.

［4］Eubanks JD.Antifibrinolytics in major orthopaedic surgery.J Am Acad Orthop Surg，2010，18（3）：132-138.

［5］Bruce-Brand R，Dragomir R，Baker J，et al.Cerebrovascular infarction following bilateral total knee arthroplasty and tranexamic acid administration.Acta Orthop Belg，2013，79（3）：351-354.

［6］Taparia M，Cordingley FT，Leahy MF.Pulmonary embolism associated with tranexamic acid in severe acquired haemophilia.Eur J Haematol，2002，68（5）：307-309.

［7］Krivokuca I， Lammers JW. Recurrent pulmonary embolism associated with a hemostatic drug： tranexamic acid.Clin Appl Thromb Hemost， 2011，17（1）：106-107.

［8］Gross JB.Estimating allowable blood loss： corrected for dilution.An esthesiology，1983，58（3）：277-280.

［9］Bourke DL，Smith TC.Estimating allowable hemodilution. Anesthesiology， 1974，41（6）：609-612.

［10］Nadler SB，Hidalgo JH，Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults.Surgery，1962，51（2）：224-232.

［11］MacManus KT，Velchik MG，Alavi A，et al.Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RBCs.J Nucl Med，1987，28：565.

［12］張波，龐清江，章海均，等.全膝關節置換術后隱性失血的研究進展.中國骨傷， 2012，25（9）：788-792.

［13］Callaghan JJ，O'Rourke MR，Liu SS.Blood management： issues and options.J Arthroplasty， 2005，20（4 Suppl 2）：51-54.

［14］Hoylaerts M，Lijnen HR，Collen D.Studies on the mechanism of the antifibrinolytic action of tranexamic acid.Biochim Biophys Acta，1981，673（1）：75-85.

［15］Aguilera X，Martinez-Zapata MJ，Bosch A，et al.Efficacy and safety of fibrin glue and tranexamic acid to prevent postoperative blood loss in total knee arthroplasty： a randomized controlled clinical trial.J Bone Joint Surg Am， 2013，95（22）：2001-2007.

［16］Hynes MC，Calder P，Rosenfeld P，et al.The use of tranexamic acid to reduce blood loss during total hip arthroplasty： an observational study.Ann R Coll Surg Engl，2005，87（2）：99-101.

Objective To investigate the safety and effi ciency of tranexamic acid（TXA）to reduce blood loss in primary total knee arthroplasty（TKA）. Methods Retrospectively reviewed 134 patients underwent total knee arthroplasty. Patients were divided into three groups： control group，intravenous（IV）group and combination group. Then the blood loss and complications of each group were compared. Results Compared with control group，total RBC loss，hidden RBC loss in IV group and combination group were significant reduced. Conclusions Application of tranexamic acid may reduce blood loss in patients undergoing primary total knee arthroplasty，without increasing the risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.

Total knee arthroplasty Tranexamic acid Blood loss Deep vein thrombosis

310006 浙江中醫藥大學附屬第一醫院（鐘瀅）

310053 浙江中醫藥大學（朱星瑜）

310009 浙江大學醫學院附屬第二醫院（吳立東）