環形球結膜切除聯合羊膜移植治療惡性蠶蝕性角膜潰瘍的有效性與安全性研究

盧　丹

環形球結膜切除聯合羊膜移植治療惡性蠶蝕性角膜潰瘍的有效性與安全性研究

盧丹

目的 分析環形球結膜切除聯合羊膜移植治療惡性蠶蝕性角膜潰瘍的有效性與安全性。方法 選取自2013年6月至2014年12月收治的28例惡性蠶蝕性角膜潰瘍患者為觀察對象，所有患者均給予環形球結膜切除聯合羊膜移植治療，術后隨訪5個月～1年，分析術后臨床癥狀、視力恢復情況。結果 所有患者術后均行一次羊膜移植術；與術前比較，臨床癥狀均得到有效緩解，視力均得到不同程度的提高。結論 惡性蠶蝕性角膜潰瘍患者采用環形球結膜切除聯合羊膜移植治療具有較高的安全性及可行性，在一定程度上可改善患者視力，具有臨床推廣應用價值。

惡性蠶蝕性角膜潰瘍 環形球結膜切除 羊膜移植 臨床療效

近幾年來，隨著我國社會經濟的飛速發展，人們生活水平日益提高，生活方式不斷改變，蠶蝕性角膜潰瘍發生率及致盲率愈來愈高［1-2］。蠶蝕性角膜潰瘍屬于可致盲性角膜病，極易導致角膜瘢痕化及其血管化，角膜變薄，且厚度不足正常角膜的一半左右。據臨床數據的不完全統計，約有36%的蠶蝕性角膜潰瘍患者最后發生潰瘍穿孔。因此，臨床眾多學者對蠶蝕性角膜潰瘍的臨床治療進行積極探索。通過近幾年來的研究，已有學者提出蠶蝕性角膜潰瘍患者可采用環形球結膜切除與羊膜移植聯合治療［3］，可取得一定療效。本文為了進一步分析環形球結膜切除聯合羊膜移植治療惡性蠶蝕性角膜潰瘍的臨床效果，特選取本院收治的蠶蝕性角膜潰瘍患者作為此次觀察對象，現整理報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院自2013年6月至2014年12月收治28例惡性蠶蝕性角膜潰瘍患者，其中男11例，女17例；年齡16～65歲，平均年齡（41.25±6.36）歲；病程0.2～11年，平均病程（8.52±2.12）年；潰瘍寬度2～5mm，平均寬度（3.25±1.02）mm；潰瘍侵犯角膜范圍（30～110）°，平均范圍（68.21±1.35）°。所有患者均符合蠶蝕性角膜潰瘍的診斷標準，均在患者的知情同意下進行，并經過本院倫理委員會的批準。無心律不齊、肝腎功能不全、嚴重支氣管及血流動力學不穩定患者。其臨床表現：視力模糊、流淚、畏光、睫狀充血等。所有患者術前均接受過藥物治療，且藥物為抗生素、地塞米松及其人工淚液等。

1.2方法 （1）羊膜制備：首先，選擇健康的剖宮產孕婦，于剖宮產術中取得胎盤；其次，將所獲取的胎盤置入無菌生理鹽水中，對其進行反復清洗；然后，將清洗后的羊膜置于50U/L鏈霉素、50U/L青霉素、2.5mg/L兩性霉素中，均浸泡10min；再次，對羊膜加以分離，將殘存的絨毛組織進行刮除；再將羊膜貼附至已消毒的纖維纖維膜上，使羊膜的上皮朝上；最后，將修剪后的羊膜置入含10U/L鏈霉素、10U/L青霉素的DMEM培養基中，放至4℃冰箱中保存。（2）手術方法：所有患者行球結膜下麻醉；對角膜潰瘍及周邊壞死組織進行清除，充分暴露正常角膜組織；距潰瘍區角膜緣5～6mm處，環形切除球結膜及其筋膜組織；充分暴露鞏膜面；若已侵犯鞏膜面，則可將表層鞏膜組織進行切除；將單層羊膜面向上，移植至角膜潰瘍區及其球結膜切除區；采用10-0的尼龍線縫合手術切口；將羊膜固定在鞏膜上，使其連接受體結膜；手術完成后，采用典必珠眼膏進行包敷；且加壓包扎3d，每日按時換藥；術后7d內采用典必珠藥水進行治療；術后半個月可拆線；拆線后，根據患者實際情況采用抗生素眼水給予治療。

2　結果

羊膜移植術2周后，羊膜呈現灰白色，移植片光切面輕度水腫，隨后逐漸透明，移植光切面較清晰，無水腫及新生血管，周邊愈合良好，且無熒光素染色。如圖1、2、3。所有患者治療后，臨床癥狀基本消失，術后3個月，患者潰瘍區的角膜厚度基本穩定，并恢復至正常水平，部分患者的角膜厚度偏薄，但與術前比較，仍有較大改善。隨訪5個月～1年，并未出現其他嚴重并發癥，也未見復發癥狀。術后患者視力均有不同程度的提高，均為一次羊膜移植術。

圖1　羊膜移植術后2周（角膜內言行細胞浸潤少，上皮排列規則）

圖2　羊膜移植術后2周（上皮生長，細胞間橋粒連接清晰，細胞質內細胞器稀疏）

圖3　羊膜移植術后2周（角膜上皮表面微絨毛豐富，排列整齊）

3　討論

蠶蝕性角膜潰瘍是臨床最為嚴重的致盲性眼病，其臨床發病原因不清，且病情較頑固，在臨床中多表現為畏光、劇烈眼痛及視力下降等。該病病變初期，在瞼裂區周邊部角膜淺基質層容易出現浸潤，且數周內浸潤區則出現缺損，進而形成邊緣性角膜基質潰瘍，而后向角膜周邊發展［4］。其臨床檢查多為病變區肥厚結膜、相鄰的鞏膜上，發現較多淋巴細胞及漿細胞浸潤等。迄今為止，由于發病機理不明確，使得治療效果欠佳。國外一學者通過研究發現［5］：對于蠶蝕性角膜潰瘍可采用免疫抑制劑等藥物進行治療，可有效緩解病情的發展。這主要是由于潰瘍周圍球結膜的上皮層、淺層基質層有較多的淋巴細胞與漿細胞浸潤。采用手術可有效治療蠶蝕性角膜潰瘍，清除角膜靶抗原組織，中斷免疫性炎癥。隨后，其他學者也提出采用皮質類固醇激素治療該病，但由于以上藥物可引起白內障、高眼壓、全身免疫力低下等其他并發癥，則不宜長期使用［6］。

臨床對于蠶蝕性角膜潰瘍的手術治療，主要是角結膜清創術、環形球結膜切除術、羊膜移植術［7-8］。角結膜清創術用于病變處于角膜周邊，對表層鞏膜、病變角膜及相鄰的病變球結膜進行切除，對于以上癥狀有著較好的臨床效果。而環形球結膜切除術、羊膜移植術對于雙眼為蠶蝕性角膜潰瘍患者有著較好效果。

羊膜是胎盤最內的一層膜，主要由較厚的基底膜及無血管基質層所組成，可有效促進眼表上皮的愈合，并減輕局部的炎性反應，利于瘢痕增生。實施羊膜移植術，與傳統的角結膜清創術比較，羊膜移植術可有效縮短治療時間，減少患者治療痛苦及其經濟負擔；由于羊膜的取材較簡單，且操作過程易行，尤其對病變范圍較小患者，并不需要板層角膜的形成［9］。在手術過程之中，可清除大量的炎性細胞及抗原抗體復合物，降低角膜穿孔的發生率。本資料中，所有患者均給予環形球切除術與羊膜移植術聯合治療蠶蝕性角膜潰瘍后，臨床癥狀得到較大改善，且視力狀態得以恢復。

在實施羊膜移植術與環形球結膜切除術中，應注意以下問題：在實施手術前，應保證具有先進的設備及嫻熟的顯微手術技術；對病變組織進行徹底的清除，并切除病灶區相鄰的球結膜；手術完成后應用抗生素，有效抑制局部組織中的輔助性T淋巴細胞、角膜上皮細胞、基底細胞等，最終減少復發［10］。此外，還應注意羊膜與周邊結膜、移植床裸露創面的縫合及固定，否則不利于羊膜移植片的生長。

綜上所述，惡性蠶蝕性角膜潰瘍患者實施環形球結膜切除與羊膜移植術聯合治療，可在一定程度上改善患者臨床癥狀，并且提高患者視力，在臨床中有推廣應用的價值。

［1］Shinomiya K，Ueta M，Sotozono C，et al.Immunohistochemical analysis of inflammatory limbal conjunctiva adjacent to Mooren's ulcer.British journal of ophthalmology，2013，97（3）：362-366.

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［4］王秀先，史偉云，李素霞，等.部分環狀板層角膜移植治療蠶蝕性角膜潰瘍.中華眼視光學與視覺科學雜志，2012，14（12）：749-752

［5］李世洋，肖建和，劉雪艷，等.角膜基質透鏡植入聯合羊膜移植治療角膜潰瘍.實用醫藥雜志，2015，32（4）：334-335.

［6］Kim EC，Jun AS，Kim MS，et al.Mooren ulcer occurring at donor site after contralateral conjunctivolimbal autograft for recurrent pterygium.Cornea，2012，31（11）：1357-1358.

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［10］Oscar C， Charlotte WD， Jose L， et al. Histologic findings afteramniotic membrane graft in the human cornea. Ophthalmology， 2002，109（3）：508-512.

Objective The safety and effectiveness of objective analysis of annular conjunctival excision combined with amniotic membrane transplantation for treatment of malignant Mooren's ulcer. Methods from June 2013 to December 2014 were 28 cases of malignant Mooren's ulcer patients，all patients were given annular conjunctival resection combined with amniotic membrane transplantation，postoperative follow-up of 5 ～1 months，clinical symptoms of postoperative visual acuity. Results After surgery，all patients underwent an amniotic membrane transplantation；compared with the preoperative clinical symptoms were effectively relieved，visual acuity was improved in different degrees. Conclusions The incidence of malignant Mooren's ulcer patients with annular conjunctival excision combined with amniotic membrane transplantation has a high safety and feasibility，to a certain extent，can improve the visual acuity of patients with the clinical application value.

Malignant ulcer of the cornea of the patients with corneal ulcer Annular conjunctival excision Amniotic membrane transplantation Clinical effect

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