雙側幕上外傷性顱內血腫44例診治分析

章國海　過　宓　張　鋮　呂慶偉

雙側幕上外傷性顱內血腫44例診治分析

章國海過宓張鋮呂慶偉

目的 探討雙側幕上外傷性顱內血腫的手術時機和手術方式。方法 對44 例雙側幕上外傷性顱內血腫患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 恢復良好22例，中度殘疾14例，重度殘疾6例，死亡（包括自動出院）2例。結論 選擇合適的治療方法和恰當的手術時機和手術方式可改善雙側外傷性顱內血腫患者的生存率和預后。

顱內血腫 外傷 雙側

急性顱腦損傷后雙側幕上顱內出血病情多較危重，如不及時診斷、處理會產生較高病死率和傷殘率。作者自2012年7月至2015年7月對44例雙側幕上外傷性顱內血腫患者采用手術和非手術治療，現總結報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組 44 例患者中男31例，女13例；年齡18～71歲，平均40.3歲。致傷方式：車禍傷35例，墜落傷7例，打擊傷2例。術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分5例，6～8分13例，9～12分23例，＞13分3例。術前單側瞳孔增大5例，雙側瞳孔散大3例。

1.2入院后診斷標準與病例分組 外傷后雙側幕上顱內血腫是指顱腦CT示雙側顱內幕上各有≥1個的非連續性血腫，血腫包括硬膜外血腫和/或硬膜下血腫和/或腦內血腫，不包括腦挫裂傷灶與水腫灶增大。根據入院頭顱CT表現，作者認為幕上血腫量＞ 30ml，中線移位＞ 0.5 cm，腦基底池受壓者存在手術指征，根據血腫有無手術指征分成三小組：Ⅰ組：一側血腫需要手術對側暫無手術指征（14例）。Ⅱ組：雙側血腫均需要手術（4 例）。Ⅲ組：雙側血腫均暫無手術指征（26例）。

1.3入院后處理 Ⅰ小組14例患者有4例患者意識清楚或逐漸轉清，3h后復查頭顱CT血腫明顯減小，中線移位改善，轉保守治療；其余10例意識不清的患者急診做好術前準備后即刻行單側開顱清除血腫術和/或去骨瓣減壓術，其中有2例出現術后對側血腫增大再次行對側血腫清除術；Ⅱ小組4例患者1例單側腦疝，2例雙側腦疝，予即刻行雙側開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術；對Ⅲ小組26例患者入院后均行備皮備血做好術前準備，進重癥監護室，行止血、護腦營養神經輸液治療，按傷后3～6h、24h、72h復查頭顱CT。評估患者意識及GCS評分1次/0.5h，如有躁動、尿失禁、癲癇或頻繁嘔吐發生隨時復查頭顱CT。26例患者有15例出現單或雙側血腫進行性增大轉行急診開顱清除血腫術，部分加行去骨瓣減壓術。

1.4入院后手術干預 對GCS≤8分，幕上血腫量＞30ml，中線移位＞0.5cm，腦基底池受壓者，予立即采取手術干預。如有腦疝，先行腦疝側開顱；如無腦疝，腦受壓明顯側先行手術；雙側幕上血腫量均較大時，行雙側同時開顱清除血腫，并行主側或雙側去骨瓣減壓。如術中發生急性腦膨出，排除麻醉及過量補液等因素后立即護送復查頭顱CT，及時處理減壓性血腫。術后24h內常規復查頭顱CT。

2　結果

非手術治療15例（其中有手術指征因意識改善保守成功4例），手術治療29例（其中保守過程中中轉手術15例），按傷后6個月GCS評分，恢復良好22例，中度殘疾14例，重殘6例，死亡（包括自動出院）2例。三組保守、急診手術、中轉手術（再次）情況見表1。

表1　三組保守、急診手術、中轉手術（再次）情況（n）

3　討論

顱內雙側多發性血腫受傷機制大多為減速性或旋轉性損傷［1］，多見于車禍，傷情重，變化快，國際上仍未有固定的標準，極易致殘致死。在手術時間爭分奪秒的治療過程中，如何選擇手術指征和合適的手術時機及手術方式是個難題。

3.1總結本組病例特點 （1）患者多為車禍傷，傷情急、重，受傷機制復雜；外傷性雙側顱內血腫成因中，多著力點受傷、減速損傷尤為常見，患者既有著力部位、對沖部位的損傷，還存在剪力性損傷。本組病例車禍傷35例，均存在雙側顱內血腫及腦挫裂傷，部分腦內血腫明顯。（2）入院后病情變化快，甚至穩定后容易再出現變化。對于CT檢查顯示有腦挫裂傷、散在出血點或小血腫、有明顯骨折線延及竇部或與硬腦膜動脈走行交叉者應高度警惕遲發性血腫可能。Ⅲ組病例有15例入院后出現意識進行性下降、躁動或小便失禁，GCS評分下降，予中轉手術。（3）血腫大小應與患者意識結合觀察。對單或雙側血腫有手術指征，但意識仍清醒的患者，在密切病情觀察下3～6h內復查CT，可以選擇保守治療觀察，如血腫無明顯吸收或中線移位無改善，可予急診開顱手術并去骨瓣減壓。I組有4例患者出現血腫減小，中線移位改善保守治療成功。（4）本組根據有無手術指征將雙側幕上顱內血腫分成三類，采取積極干預措施，選擇合適的治療方式，有助于病情的觀察與處理，可以明顯提高治療成功率，本組病例按傷后6個月GCS評分，恢復良好22例，中度殘疾14例，重殘病死率僅占18.18%。

3.2手術病例的處理 雙側幕上顱內血腫行開顱徹底清除血腫降低顱內壓，需要結合患者具體情況，選擇合適的手術指征、手術時機及手術方式，對于減少術中腦膨出造成的繼發性損害、改善患者預后十分重要。總結本組病例，作者體會如下：手術指征的選擇：（1）幕上血腫量＞ 30 ml，中線移位＞5mm，意識障礙進行性加重或出現昏迷，神經系統癥狀進行性加重或出現新的陽性體征，予立即采取手術治療［2］。（2）雙側顱內血腫患者多存在嚴重的腦挫裂傷.腦內血腫部分比較分散，計算單個血腫量常僅數毫升或十幾毫升，但累計血腫量＞30ml。因此對于雙側多發腦內血腫病例手術指征應適當放寬。如果患者意識障礙程度仍進行性加重，復查頭顱CT 提示環池明顯縮小甚至閉塞者，需立即行手術治療［3］。

手術時機的選擇：（1）手術指征明確，意識昏迷，GCS≤8分，腦室系統明顯縮小或閉塞的患者，需要立即手術治療。（2）對薄層硬膜下血腫范圍較大，中線移位明顯但意識尚清，GCS評分＞9的患者，不主張早期手術，應仔細詢問、分析患者受傷機制，建議動態觀察下復查頭顱CT，結合GCS評分如無明顯改善應建議盡早手術。術前應考慮術中顱內填塞壓力梯度的改變可能加重或誘發多處損傷部位的出血。（3）對中線移位不明顯，GCS評分＞9分的雙側幕上腦內血腫患者，如血腫每側均＞30ml，建議在積極行雙側血腫清除，并及時復回骨瓣；如血腫＜30ml，建議動態嚴密觀察下保守治療，如意識下降，及時中轉手術并予去骨瓣減壓。

手術方式的選擇：對急性雙側血腫應先于有腦疝的一側，或血腫較大的一側行骨窗開顱清除血腫［4］。（1）對于中線結構有明顯移位的雙側顱內血腫，如有瞳孔散大明確為腦疝者，先做瞳孔散大側手術。如無瞳孔散大，先做移位明顯一側手術。（2）存在一側硬膜外血腫而對側硬膜下或腦內血腫，雙側血腫體積相差不大無腦疝時，建議先行硬膜外血腫清除。因硬膜下或腦內血腫術后會引起顱內壓的迅速降低，導致硬膜外血腫的迅速擴大。（3）雙側血腫同時存在手術指征或雙側瞳孔散大者，手術效果差，一般選擇損傷重、血腫量多的一側先開顱，體位或血壓條件許可，最好雙側同時開顱搶救，并行雙側去骨瓣減壓術。（4）對外傷性顱內出血患者進行一期雙側開顱手術，療效優于分期雙側開顱，其原因可能是分期進行雙側開顱手術時，若患者腦內壓較高，易在術中出現不同程度的急性腦膨出，甚至腦組織嵌頓，使腦組織受到再次繼發性損害而影響患者預后［5］。

3.3術中并發癥處理 術中急性腦膨出是雙側顱內血腫患者常見嚴重并發癥。碰到急性腦膨出，除使用過度換氣［6］、應用甘露醇加強脫水外，應加快手術速度，迅速將血腫及碎裂的腦組織清除，妥善止血后去除骨瓣，立即關顱行對側血腫清除。防止因腦膨出時間過長，造成大腦表面的橋靜脈嵌頓造成不良后果。手術操作還需要注意：（1）根據CT血腫范圍設計骨瓣要足夠大，并盡量擴大顱底范圍。（2）打開硬膜前常規做好懸吊，打開硬膜要緩慢，防止快速降低顱內壓后產生壓力填塞效應，產生減壓性血腫。（3）若術中腦組織不斷膨出，在排除麻醉與氣道原因后，應結合患者受傷機制、術前CT特點與術中情況綜合分析可能存在遲發血腫部位，進行延長切口、鉆孔探查、快速關顱復查CT等方式明確診斷，不主張切除腦組織行內減壓。

［1］向欣，李玉明，劉灃，等.外傷性雙側顱內血腫60例診治.貴陽醫學院學報，2006，31（3）：271-272.

［2］趙繼宗.神經外科學.第二版：北京，人民衛生出版社，2012：350.

［3］楚燕飛，鄭魯，劉妍，等.雙側外傷性顱內血腫的手術治療體會.中國臨床神經外科雜志，2010，14（11）：1152-1153.

［4］只達石，劉睽.顱腦創傷外科學.北京：人民衛生出版社，2009：141.

［5］蔡書雄.雙側開顱不同手術方式治療外傷性顱內血腫的效果分析.中國醫藥指南.2016，14（3）：91-92.

［6］Oertel M，Kelly DF，Lee JH，et al.Efficacy of hyperventilation，blood pressure elevation， and metabolic suppression therapy in controlling pressure after head injury.J Neurosurgery，2002，97（5）：1045-1053.

Objective Discussion on the timing of surgery and surgical approach for bilateral Supratentorial traumatic intracranial hematoma. Methods Clinical data on 44 cases of patients with bilateral supratentorial traumatic intracranial hematoma were retrospectively analyzed. Results Good recovery in 22 cases，moderate disability in 14 cases，six cases of severe disability，death（including automatic discharge）two cases. Conclusions Select the appropriate timing of surgery and appropriate surgical approach may improve survival and prognosis of patients with bilateral traumatic intracranial hematoma.

Intracranial hematoma Trauma Bilateral

312400 浙江省嵊州市中醫院神經外科（章國海 張鋮）

312400 浙江省嵊州市人民醫院神經外科（過宓 呂慶偉）