惡性腫瘤致輸尿管梗阻的引流處理及其臨床評價

吳　釘　方登攀

惡性腫瘤致輸尿管梗阻的引流處理及其臨床評價

吳釘方登攀★

目的 分析腎臟引流術治療惡性腫瘤致輸尿管梗阻。方法 回顧性分析32例惡性腫瘤繼發輸尿管梗阻患者應用腎臟引流技術治療的臨床資料。32例患者分別行逆行雙J管置入術及經皮腎穿刺造瘺術，并觀察患者治療前后腎積水、腎功能、生活質量等情況的變化，總結患者手術情況及隨訪結果。結果 擬行雙 J 管置入的24例患者中有21例患者一次置管成功，其余11例患者均行經皮腎造瘺成功。患者治療后1周腎積水程度、血清肌酐、血尿素氮均有明顯下降，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。生活質量評估上，術后1周與術前比較無明顯差異（P＞0.05）。結論 兩種引流方式對于惡性輸尿管梗阻均有較好的近期療效，但不能改善患者生活質量。在引流方式的選擇、引流時機的把握等方面尚需綜合考慮及個性化實施。

腫瘤 輸尿管梗阻 引流 療效

惡性腫瘤致輸尿管梗阻，繼而發生腎積水、腎功能不全是惡性腫瘤預后不良的表現之一，也是臨床處理較為棘手的問題之一。一般不能通過切除原發病灶解除梗阻，而需行姑息性的腎臟引流。本文總結分析32例具有完整臨床資料的惡性腫瘤致單側或雙側輸尿管梗阻的病例治療經過，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2008年8月至2013年3月間收治32例惡性腫瘤繼發輸尿管梗阻患者，其中男10 例，女22 例；年齡37～74歲，平均58歲。全部病例均經臨床及病理證實為惡性腫瘤，包括宮頸癌9例，卵巢癌4例，胃癌5例，直腸和結腸癌5例，膀胱移行細胞癌4例，前列腺癌3例，惡性淋巴瘤2例。患者癥狀為腰腹部疼痛10例，急性少尿3例，其余19例患者無明顯癥狀。輸尿管梗阻部位發生在輸尿管盆腔段15例，膀胱壁段7例，腹腔段10例。根據病史體檢、影像學檢查、活檢結果，惡性腫瘤直接壓迫或侵犯輸尿管9 例，其他原因如后腹膜纖維化，淋巴結腫大壓迫所致23例。

1.2處理方法 術前結合患者具體病情及意愿分別行逆行雙J管置入術或經皮腎穿刺造瘺術。（1）逆行雙J管置入術：尿道局部麻醉或硬膜外麻醉，取截石位。置入輸尿管硬鏡或膀胱鏡，觀察膀胱內及輸尿管（輸尿管鏡）情況，逆行置斑馬導絲入患側輸尿管內，減去雙J管盲端，沿導絲留置 6F或 7F雙J 管。術后密切隨訪，更換雙J管1次/3個月。（2）經皮腎穿刺造瘺術：局部麻醉或硬膜外麻醉，取俯臥位。行床邊超聲定位檢查，在患者肋緣下腋后線及腋中線之間選擇穿刺點，穿刺針穿刺腎盂成功后退出針芯，置入斑馬導絲，沿導絲用筋膜擴張器逐步擴張到16F，留置16F鞘，鞘內放置腎造瘺管。

1.3隨訪 所有患者術后1周行腹部平片檢查了解雙J管或腎造瘺管位置，超聲檢查手術側腎積水情況，復查血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）了解腎功能情況。所有患者均終身隨訪，留置雙J管者更換1次/3個月，留置腎造瘺管者更換1次/月。采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質量問卷（EORTC QLQ-C30）評估患者術前及術后生存質量。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。經正態性檢驗后，正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術成功情況 24例患者擬行雙J管置入，8例患者擬行經皮腎造瘺術。擬行雙J管置入的24例患者中有21例患者一次置管成功，其余3例患者中有1例斑馬導絲無法通過未能置入雙J管。2例患者可置入斑馬導絲，但因管腔狹窄無法置入雙J管。這3例患者均改行經皮腎造瘺成功。8例擬行經皮腎造瘺術的患者行經皮腎造瘺一次置管成功。21例置雙J管的患者術后更換雙J管1次/3個月，6例患者在治療期間出現雙J管置換困難，其中4例行經皮腎造瘺術，2例放棄治療。

2.2手術效果 患者治療后1周腎積水程度、血清Scr，BUN均有明顯下降，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。生活質量（QOL）評估，術后1周與術前比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1　患者術前術后情況比較

2.3隨訪情況 術后發生尿路感染3例，經抗感染治療后好轉。術后6例患者出現膀胱刺激癥狀，對癥治療后4例緩解。術后有6例患者有明顯腰腹部脹痛。32例患者中有12例患者1年內死亡，2年內死亡14例，僅2例患者獲得＞3年生存期。

3　討論

惡性腫瘤繼發輸尿管梗阻的發病多是一個漸進隱匿的過程，一般無明顯腎絞痛、發熱等急性梗阻癥狀，臨床上多表現為腰腹部鈍痛，少數患者因雙側完全梗阻導致無尿。在本組病例中有19例因行影像學檢查而發現腎積水，無明顯癥狀。

常見的導致輸尿管梗阻的原發惡性腫瘤包括宮頸癌、卵巢癌、胃癌、結直腸癌、惡性淋巴瘤、前列腺癌、膀胱癌等。因原發腫瘤中婦科腫瘤比例較大，發病人群多見于女性［1-2］。梗阻部位多見于輸尿管盆腔段，梗阻原因包括腫瘤直接浸潤、壓迫、腹膜后或盆腔腫大淋巴結壓迫等［3］。本組中最常見的原發腫瘤為宮頸癌，梗阻原因多為腫大淋巴結壓迫所致。

腫瘤轉移或浸潤輸尿管時均屬于腫瘤晚期，預后差，臨床上多采用姑息性治療。采用創傷小、簡單而有效的引流方法解除梗阻，挽救腎功能是臨床處理的基本出發點。最常用的引流方法有輸尿管逆行置入雙J管引流和經皮腎造瘺引流。兩種方法的臨床應用研究較多，對于緩解腎積水的近期效果肯定。陳云清等［4］對盆腔腫瘤轉移與浸潤所出現的相關性輸尿管梗阻均行膀胱鏡下置雙 J 管內引流，發現術后所有患者均引流通暢，腎功能均明顯好轉，無1例死于腎功能衰竭，認為該方法安全有效，較為理想。Jalbani MH等［5］通過臨床研究則認為經皮腎造瘺是緩解惡性尿路梗阻的一個好方法，并有利于后續的針對原發性腫瘤患者的放療、化療和激素治療。本組結果也發現，不論是雙J管置入術還是經皮腎造瘺術在術后短期內減輕患者腎積水，改善腎功能的效果確切而明顯。

對于兩種方式的選擇，除了尊重患者的知情選擇權外，作者更多采用雙J管置入，因為此方法最為簡便安全，對患者凝血功能等全身情況要求較低。大多數情況可采用膀胱鏡置入雙J管，少數情況下行輸尿管鏡置入，需要注意的是：因為惡性輸尿管梗阻多質地堅硬，輸尿管彈性差，行輸尿管鏡操作時切忌暴力操作以通過輸尿管鏡觀察下的狹窄段，以免損傷輸尿管。經皮腎造瘺術可應用于因輸尿管口無法找到，輸尿管嚴重狹窄等雙J管無法置入的情況。由于普通的雙J管置入術仍然有較高的置管失敗率、引流不暢、更換頻繁等缺點，不斷有技術及材料的改進。金屬支架是較為推崇的新型材料，不僅置管成功率高，引流通暢，而且使用金屬支架管可以延長更換支架管的間隔時間［6-7］。另外，有學者在輸尿管內置入兩根并排的普通雙J管來加強引流取得了良好的效果，與金屬輸尿管支架相當［8-9］。

本組結果發現使用這兩種引流方法并未提高患者的生活質量，而生活質量是惡性腫瘤患者姑息性治療的主要目標之一。雙J管置入后患者較高的疼痛發生率以及腎造瘺管置入后較頻繁的置管更換是影響患者生活質量的重要因素［10］。Muruganandham K等［11］對惡性輸尿管梗阻行引流的患者生活質量進行了評估研究，認為對惡性輸尿管梗阻的患者行腎臟引流應結合患者意愿、預后評估等謹慎考慮，而不是作為一下意識的必然的應對措施。在綜合的考慮因素中，對于患者預后及生存期的判斷對于是否行引流手術、行引流手術的時機等臨床決策的選擇最為重要。Azuma T等［12］對214例惡性輸尿管梗阻患者進行了臨床研究，發現其中位生存時間僅為6.4個月，低血清白蛋白和血鈉低的患者預后較差，是獨立的預后相關因素，且高的血清C反應蛋白水平也與不良預后相關。Yu SH等［13］回顧性分析71例接受了膀胱鏡輸尿管支架置入術的惡性輸尿管梗阻患者的臨床資料，發現中下段輸尿管梗阻、格拉斯哥預后評分≥1、置管之前血清Scr＞1.2mg/ dL是預后較差的預測因素。

總之，兩種引流方式對于惡性輸尿管梗阻均有較好的近期療效，但不能改善患者生活質量和預后。在引流方式的選擇、引流時機的把握等方面尚需綜合考慮及個性化實施。

［1］Ganatra AM， Loughlin KR.The management of malignant ureteral obstruction treated with ureteral stents.J Urol，2005，174（6）：2125-2128.

［2］Hyams ES，Shah O.Malignant extrinsic ureteral obstruction：a survey of urologists and medical oncologists regarding treatment patterns and preferences. Urology，2008，72（1）：51-56.

［3］Uthappa MC，Cowan NC.Retrograde or antegrade doublepigtail stent placement for malignant ureteric obstruction.Clin Radiol，2005， 60（5）：608～612.

［4］陳云清，梁華良，黃芳偉，等.膀胱鏡下雙J管置入術治療腫瘤轉移與浸潤相關性輸尿管梗阻的療效探討.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（4）：49-51.

［5］Jalbani MH，Deenari RA，Dholia KR，et al.Role of percutaneous nephrostomy （PCN） in malignant ureteral obstruction.J Pak Med Assoc，2010，60（4）：280-283.

［6］Kadlec AO，Ellimoottil CS，Greco KA，et al.Five-year experience with metallic stents for chronic ureteral obstruction.J Urol，2013，190（3）：937-941.

［7］Abbasi A，Wyre HW，Ogan K.Use of full-length metallic stents in malignant ureteral obstruction.J Endourol，2013，7（5）：640-645.

［8］Elsamra SE，Motato H，Moreira DM.Tandem ureteral stents for the decompression of malignant and benign obstructive uropathy.J Endourol，2013，27（10）：1297-1302.

［9］Chen HC，Shen SH，Wang JH.Parallel second stent placement for refractory ureteral stent malfunction in malignant ureteral obstruction.J Vasc Interv Radiol，2011，22（7）：1012-1016.

［10］Monsky WL，Molloy C，Jin B，et al.Quality-of-life assessment after palliative interventions to manage malignant ureteral obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol， 2013，36（5）：1355-1363.

［11］Muruganandham K，Kapoor R.Malignant ureteral obstruction：Whether decompression really improves patient outcomes and quality of life.Indian J Urol， 2008，24（1）：127-128.

［12］Azuma T，Nagase Y，Oshi M.Prognostic marker for patients with malignant ureter obstruction.Clin Genitourin Cancer，2013，11（3）：353-356.

［13］Yu SH，Ryu JG，Jeong SH，et al.Predicting factors for stent failurefree survival in patients with a malignant ureteral obstruction managed with ureteral stents.Korean J Urol，2013，54（5）：316-321.

Objective To evaluate the pyelic drainage in the treatment of malignant ureteral obstruction. Methods The clinical data of 32 patients with malignant ureteral obstruction treated with pyelic drainage were analyzed retrospectively. Retrograde double J implantation or percutaneous nephrostomy were carried in each patient.The pelvic separation，creatinine and urea nitrogen levels were determined before and after the operation. Observation of the postoperative changes in patient's quality of life was conducted. Gastrostomy and hydronephrosis were observed before and after treatment，changes in renal function，quality of life，etc.，summed up the situation and follow-up of patients with surgical Results. Results The scheduled for double J tube placed in 24 patients，21 patients had a successful catheterization，the remaining 11 patients were performed with successful percutaneous nephrolithotomy. After one week of treatment in patients with hydronephrosis extent，serum creatinine，blood urea nitrogen were significantly reduced compared with the preoperative difference was statistically significant（P＜0.05）.The quality of life assessment after 1 week showed no signifi cant difference（P＞0.05）with preoperative. Conclusion Two drainage ways for malignant ureteral obstruction have better short-term effect，but can not improve the quality of life of patients. In selecting the drainage way to grasp the timing and other aspects of drainage and personalization will take into account the implementation

Malignancy Ureteral obstruction Drainage Effect

430010 湖北省武漢市中心醫院泌尿外科（吳釘）

430016 江漢大學附屬醫院泌尿外科（方登攀）