頸髓損傷早期呼吸衰竭相關因素分析

朱燁 陳劍 何登偉 劉飛俊 吳忠偉

頸髓損傷早期呼吸衰竭相關因素分析

朱燁 陳劍 何登偉 劉飛俊 吳忠偉

目的 分析頸髓損傷早期發生呼吸衰竭的主要影響因素。方法 統計2009年1月至2014年12月共121例頸髓損傷患者的呼吸衰竭發生率，并進一步分析年齡、頸髓損傷程度、損傷節段、合并肺部疾病、血流動力學情況等與呼吸衰竭之間的關系，找出影響呼吸衰竭發生的臨床因素。結果 121例頸髓損傷患者中發生呼吸衰竭28例，高齡、頸髓損傷嚴重程度、頸髓損傷節段、既往肺部疾病史、低血壓與呼吸衰竭的發生率之間差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 年齡、頸髓損傷節段、頸髓損傷程度、合并肺部疾病、血流動力學變化是頸髓損傷患者發生呼吸衰竭的主要影響因素。

頸髓損傷 呼吸衰竭 血流動力學

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發癥，而頸髓損傷尤為多見。頸髓損傷的病死率可高達26%。導致頸髓損傷患者死亡的最主要原因是呼吸衰竭，一直以來都是脊柱外科治療的重點和難點。本研究收集、統計有明確頸髓損傷121例患者的臨床資料，分析早期發生呼吸衰竭的相關影響因素，以加強臨床救治工作的針對性，降低病死率。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2009年1月至2014年12月本院共121例以頸髓損傷為主的患者，排除嚴重合并傷者。其中，男75例，女46例；年齡23～89歲，平均年齡（45±10.9）歲。年齡＜50歲79例，＞50歲42例。頸髓損傷程度按美國脊髓損傷學會（ASIA）分級，A級12例、B級22例、C級43例、D級44例。頸髓損傷部位：在頸4節段以上36例、頸5節段以下85例。合并糖尿病31例，慢性阻塞性肺疾病22例，活動期肺結核1例，強直性脊柱炎伴胸廓畸形2例，合并肺挫傷23例。其中發生呼吸衰竭28例。呼吸衰竭患者中ASIA A級7例、B級12例、C級8例、D級1例，損傷節段在頸4以上12例、頸5以下16例。22例入院時血壓＜85/55mmHg，12例既往合并慢性阻塞性肺疾病。

1.2治療措施 （1）呼吸功能監測：保證呼吸道通暢，注意監測血氣分析，對于截癱平面高、脊髓損傷較完全者予早期氣管切開吸痰并加用機械通氣。如合并肺不張行纖維支氣管鏡吸痰。（2）血流動力學監測：注意出入量的平衡，對于持續處于低血壓的患者適當給予血管活性藥物，使血壓維持＞90/60mmHg，維持有效循環血容量，保證脊髓血供。補充鈉、鉀，維持水電解質平衡。預防低鈉血癥的發生，危重患者給予脂肪乳、 氨基酸、 維生素及微量元素，保證機體足夠營養。（3）頸椎骨折及頸髓損傷的治療：入院后即給予頸部制動，先行頜枕牽引，根據影像學情況手術或改用顱骨牽引維持。應用下頸椎損傷評分系統（SLICS）決定是否手術治療。病情穩定者力爭受傷后早期手術（＜3d）。

1.3統計學方法 采用 SPSS19.0統計軟件。針對頸髓損傷程度（ASIA分級）、損傷節段、年齡、肺部疾病史、入院時血壓、血糖情況與呼吸衰竭發生率之間的相關性進行分析。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組121例患者中共有28例患者在入院后1～2周內發生呼吸衰竭并需要呼吸機治療，其中21例患者順利撤離呼吸機并拔除氣管導管，放棄治療及死亡7例。頸髓損傷患者術后呼吸衰竭的單因素分析見表1。數據顯示，呼吸衰竭的發生率與患者年齡、合并肺部疾病與否、損傷嚴重程度、損傷節段、血流動力學情況均顯著相關（P＜0.01）。見表1。

表1　各影響因素與呼吸衰竭發生的關系（n）

3　討論

頸髓損傷病死率高，而呼吸衰竭是頸髓損傷患者早期的主要死亡原因［1］。本組呼吸衰竭發生率為23.14%。頸髓損傷后1～2周是頸髓水腫高峰期，此期間患者易發生呼吸衰竭。如何早期判斷并盡量避免呼吸衰竭的發生是頸髓損傷治療中的重點和難點。因此，分析頸髓損傷患者發生呼吸衰竭的相關影響因素，總結治療經驗，有利于早期實施干預措施，以減少和避免呼吸衰竭的發生，提高患者的生存率。根據本組病例結果分析，頸髓損傷患者發生呼吸衰竭有以下影響因素。

3.1年齡、合并肺部疾病 隨著年齡增大，全身各器官包括呼吸系統功能將逐步下降。相對于年輕人，肺活量及肺的順應性均下降，而且高齡患者肺組織活力和膈肌代償能力下降，相當一部分患者可能還伴有隱匿性的肺部疾患［2］，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺氣腫等，功能性殘氣量增加，肺活量、有效通氣量明顯下降，肺組織的通氣和換氣能力變差，相對于年輕患者而言更易發生呼吸功能衰竭［3］。本組結果表明，急性脊髓損傷患者中，＞50歲患者中呼吸衰竭的發生率為38.09%，明顯高于＜50歲者（15.18%）（P＜0.01），而合并肺部疾病如慢阻肺及肺挫傷的患者呼吸衰竭的發生率也明顯高于正常者，證明年齡及合并肺部疾病為頸髓損傷患者發生呼吸衰竭的重要影響因素。

3.2頸髓損傷平面及損傷嚴重程度 頸脊髓損傷后由于呼吸肌麻痹，呼吸功能將受影響。呼吸運動主要由膈肌、肋間肌和頸斜角肌提供動力，膈肌占靜息時呼吸功能的80%。膈肌由頸3、4、5脊神經支配，肋間肌由胸段脊神經支配。頸脊髓損傷后，損傷節段支配的呼吸肌將會發生運動功能障礙。因此，頸髓損傷越重、節段越高，患者發生呼吸衰竭的可能性越高。由于頸4節段頸髓內存在部分膈神經的上運動神經元，一旦發生該平面以上的頸髓完全性損傷，對于膈肌的運動功能產生障礙，患者容易出現呼吸功能衰竭而死亡［4］；而頸4以下節段的頸髓損傷者，盡管肋間肌功能完全喪失，但膈肌功能完整，大多數患者能夠通過膈肌的代償獲得足夠的肺通氣。本組病例中，完全性頸髓損傷患者ASIA分級A級呼吸衰竭發生率高達66.67%，B級50.0%，C級18.60%，D級2.27%，隨著損傷程度的減輕，呼吸衰竭的發生率也依次降低。頸4以上節段損傷的患者發生呼吸衰竭發生率為36.11%，頸4以下的患者發生率為17.65%。兩者差異有統計學意義（P＜0.01），證明損傷節段、損傷嚴重程度為急性頸髓損傷患者發生呼吸衰竭的重要預判因素。

3.3血流動力學的變化 對急性期脊髓損傷患者血液動力學變化的研究開展較為困難，報道較少。高位脊髓損傷后脊髓突然失去與高位中樞聯系，首先發生脊髓休克。其表現有：呼吸障礙、四肢癱瘓、肢體感覺消失、神經源性休克（即體溫過低和不伴有代償性心動過速的低血壓）等。而此后交感神經活性的降低和副交感神經活性的增強，使高位頸髓損傷的患者發生休克后不能出現臟器血流的重分布，血壓長期處于較低的水平，同時也影響肺的血流灌注，增加呼吸衰竭的發生率［5］。本組病例中低血壓的患者呼吸衰竭的發生率（45.65%）遠高于血壓正常者（9.33%），提示在臨床工作中需重視血容量的補充及低血壓的糾正。

綜上所述，年齡、是否合并肺部疾病、頸髓損傷節段以及頸髓損傷程度以及血流動力學變化是頸髓損傷發生呼吸衰竭的主要影響因素。高節段的頸髓完全性損傷具有極高的呼吸衰竭發生率；因此，在對頸髓損傷患者進行臨床救治時，對具有上述高危因素的患者，應該把握關鍵的救治措施，以挽救患者的生命。

［1］National Spinal Cord Injury Statistical center.Spinal cord injury：facts and figures at a glance.J spinal cord Med，2005，28（4）：1-2.

［2］邵將，賈連順，朱巍，等.頸髓損傷早期死亡影響因素與時間分布啊.中華骨科雜志，2007，27（8）：561-565.

［3］Schilero GJ，Spungen AM，Bauman WA，et al.Pulmonary function and spinal cord injury.Respir Physiol Neurobial，2009，166（3）：129-141.

［4］Kang SW，Shin JC，Park CI，et al.Relationship between inspiratory muscle strength and cough capacity in cervical spinal cord injured patients.Spinal Cord，2006，44（4）：242-248.

［5］Tank J，Schroeder C，Stoffels M，et al.Pressor effect of water drinking in tetraplegic patients may be a spinal reflex. Hypertension，2003，41（6）： 1234-1239.

Objective To analyze the main infl uencing factors of respiratory failure in early stage of cervical spinal cord injury. Methods From January 2009 to December 2014，121patients with cervical spinal cord injury were admitted into our department，Collected the statistics，especially the respiratory failure rate，and anal and the correlation between the clinical characteristics and the respiratory failure rate such as age，degree of spinal cord injury，segment of spinal cord injury，Previous lung disease history and hypotension，to investigate the main infl uencing factors of respiratory failure rate. Results Incidence rate of early death was 23.14%. The age，cervical spinal cord injury severity，segment of spinal cord injury，the history of the pulmonary disease，and hypotension were the main influencing factors of the patients with respiratory failure. The results were signifi cantly different（P＜0.01）. Conclusion Age，degree of spinal cord injury，segment of spinal cord injury，combined pulmonary disease and hemodynamic changes are main infl uencing factors of respiratory failure rate in cervical spinal cord injury.

Cervical spinal cord injury Respiratory failure Hemodynamic changes

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