特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者24h尿成石危險因素的分析

張彬　張高岳　顏俊峰　呂伯東

特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者24h尿成石危險因素的分析

張彬張高岳顏俊峰呂伯東★

目的 測定153例草酸鈣結(jié)石患者24h尿量、尿草酸、尿枸櫞酸、尿鈣含量、并分析其與泌尿系結(jié)石形成的相關(guān)性。方法 2014年7月至2015年10月共收集153例草酸鈣結(jié)石患者的24h尿液，并測定其24h尿量、尿草酸、尿枸櫞酸、尿鈣的含量，并分析其與草酸鈣結(jié)石形成的相關(guān)性。結(jié)果 153例草酸鈣結(jié)石患者，低尿量93例（60.7%），高鈣尿癥27例（17.6%），高草酸尿癥98例（64.0%），低枸櫞酸尿癥121例（79.0%），男性患者與女性患者24h尿液定量分析比較：男性尿草酸和尿鈣水平明顯高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其它指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 草酸鈣結(jié)石患者常伴有低尿量、高鈣尿、高草酸尿、低枸櫞酸尿、且男性尿草酸和尿鈣水平明顯高于女性。

尿結(jié)石 草酸鈣 24h尿液分析

泌尿系結(jié)石作為一種常見病，發(fā)病率為5%～15%，其中70%～80%是草酸鈣結(jié)石［1］，復(fù)發(fā)率較高，約有50%的患者5～10年內(nèi)復(fù)發(fā)，約有75%的患者20年內(nèi)復(fù)發(fā)［2-3］。因此，延緩結(jié)石的復(fù)發(fā)，預(yù)防其形成，具有重要的意義。近年來，病因研究已成為泌尿外科工作者研究的重點，現(xiàn)已知，泌尿系結(jié)石患者的代謝評估是揭示和診斷結(jié)石病因的重要手段，人體機體代謝的變化最終要通過尿液量和尿中各種成分的變化來對結(jié)石的形成產(chǎn)生直接的影響。目前常用24h尿液分析作為檢測尿液成石危險因素的方法。本研究共收集153例草酸鈣結(jié)石患者的24h尿液，并測定其尿草酸、尿鈣、24h尿量、尿枸櫞酸，初步探討國內(nèi)草酸鈣結(jié)石患者24h尿量、尿鈣、尿枸櫞酸、尿草酸含量的變化規(guī)律，尋找可能存在的與結(jié)石形成有密切關(guān)系的代謝異常，從而采取有針對性的措施進行預(yù)防與干預(yù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年7月至2015年10月草酸鈣結(jié)石患者153例，其中男87例，女66例；年齡18～73歲，

平均年齡（50.5±10.9）歲。入選對象經(jīng)影像學(xué)檢查確診為泌尿系結(jié)石且結(jié)石分析為草酸鈣、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)檢查排除泌尿系感染，總腎功能正常的患者，所有觀察對象在正常飲食的情況下收集24h尿液，測定24h尿液的尿量、尿鈣、尿枸櫞酸、尿草酸。

1.2尿液標本的檢測方法 患者清晨起床排尿一次，排空膀胱，此后收集各次排出的尿液，至次日同一時間起床時所排全部尿液，做酸化處理，并留取尿液30ml，用于測定尿鈣、尿枸櫞酸、尿草酸。用量杯測量24h尿量，液相色譜儀測定草酸、枸櫞酸，尿鈣由全自動生化分析儀測定。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者24h尿液測定結(jié)果 153例草酸鈣結(jié)石患者，低尿量93例（60.7%），高鈣尿癥27例（17.6%），高草酸尿癥98例（64.0%），低枸櫞酸尿癥121例（79.0%），具體結(jié)果見表1。

表1　草酸鈣結(jié)石患者24h尿液測定結(jié)果

2.2各組內(nèi)男性與女性患者24h尿液定量分析比較 男性尿草酸和尿鈣水平明顯高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體結(jié)果見表2。

表2　男性與女性患者24h尿液定量分析（xs）

表2　男性與女性患者24h尿液定量分析（xs）

尿量（L）尿鈣（mmol）尿草酸（mg）尿枸櫞酸（mg）男性2.13±0.636.16±1.1845.57±8.83238.17±102.07女性2.19±0.685.56±0.6542.28±10.92244.45±109.1 P值0.600.000.040.71

3　討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見多發(fā)疾病，近年來，隨著微創(chuàng)治療方法的開展，其發(fā)病率呈上升趨勢［4］。因此，泌尿外科工作者希望找到結(jié)石的高危因素，針對病因采取治療措施，才能夠達到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的目的。近年對泌尿系結(jié)石的病因研究較多，大多從飲食、氣候、地域等外因入手，但最終都要通過影響人體代謝這個內(nèi)因來形成結(jié)石。

24h尿液成分的分析被推薦為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)第一步，目前，關(guān)于24h尿液成分對泌尿系結(jié)石形成影響的研究，大多集中于西方發(fā)達國家，國內(nèi)研究報道較少，西方國家有一套完善的結(jié)石患者成因評估、尤其是代謝系統(tǒng)異常評估體系，并能夠針對不同患者的不同病因提供個性化的結(jié)石預(yù)防方案。因此了解24h尿液成分與泌尿系結(jié)石形成的相關(guān)性對泌尿系結(jié)石的臨床治療和預(yù)防具有重要指導(dǎo)意義。

3.1尿量對結(jié)石形成的影響 正常成人24h尿量為2000～3000ml，＜2000ml為低尿量。大多數(shù)一水草酸鈣（COM）和三水草酸鈣（COT）結(jié)石患者24h尿量明顯減少［5］，尿液的濃縮可導(dǎo)致結(jié)石鹽的過飽和度增高，尿液中結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)是泌尿系結(jié)石形成的前提條件。此外，尿量的減少可使尿黏蛋白聚合，進而有助于結(jié)石的成核。研究表明尿量的增加與結(jié)石的復(fù)發(fā)呈負相關(guān)，一個為期8年的前瞻性研究表明日常飲食中水的攝入量增加可以使結(jié)石復(fù)發(fā)率減低10%～20%［6］，本組研究153例患者，低尿量93例，占60.7%。同時對患者24h尿量和24h尿草酸、尿枸椽酸、尿鈣平均濃度進行相關(guān)性比較，發(fā)現(xiàn)尿量與其呈負相關(guān)，提示24h尿草酸、尿枸櫞酸、尿鈣平均濃度隨著尿量減少而逐漸增高。因此臨床上建議患者飲水量＞2000ml/d來平衡人體1d的排水量。

3.2尿鈣對結(jié)石形成的影響 常規(guī)飲食情況下，成年女性尿鈣＞250mg（6.2mmol）/24h，成年男性＞275～300mg（7.5mmol）/24h為高鈣尿癥，本次研究取＞7.5mmol/24h為高鈣尿癥。高鈣尿癥是含鈣結(jié)石形成的重要危險因素，尿液中含鈣濃度＞4倍即可形成結(jié)晶，導(dǎo)致高鈣尿癥的因素很多，大致可以分為原發(fā)性高鈣尿癥和繼發(fā)性高鈣尿癥，原發(fā)性高鈣尿癥較多見于吸收性高鈣尿、腎性高鈣尿、重吸收性高鈣尿，其基本機制為腸道對鈣的吸收亢進、腎臟對尿鈣的重吸收減少、骨骼對鈣的動員增強，繼發(fā)性高鈣尿癥大多見于一些病因明確的代謝性疾病，如維生素D中毒，甲狀旁腺功能亢進等。

Yagisawa等［7］報道119例腎結(jié)石患者中，高鈣尿癥77例，占64.7%。Kourambas等［8］報道磷酸鈣結(jié)石草酸結(jié)石患者發(fā)生高鈣尿癥的比例分別為69%和66%。何家揚等［9］對207例腎結(jié)石患者行24h尿液分析，高鈣尿患者27例，占13.0%。本組153例患者中，高鈣尿癥患者27例，占17.6%。發(fā)病率較國外報道偏低，與國內(nèi)報道相差不大，分析原因，樣本量因素是一方面，國人普遍飲食中含鈣不足也有一定的關(guān)系，仍需要進行更深入研究。已往認為限制飲食中鈣鹽的攝入可減少尿鈣的排泄，達到預(yù)防泌尿系結(jié)石的目的。Taylor等［10］進行為期14年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著飲食中含鈣物質(zhì)攝入量的增加，泌尿系結(jié)石的發(fā)生率反而降低。流行病學(xué)調(diào)查顯示［11］，大部分國家鈣的攝入量并未達到所推薦的標準攝入量，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也并未降低。本研究結(jié)果尚不支持這一結(jié)果，故目前仍建議患者限制高鈣飲食、聯(lián)合服用枸櫞酸鉀藥物和噻嗪類利尿藥降低尿液鈣離子的濃度，降低泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率。

3.3草酸對結(jié)石形成的影響 常規(guī)飲食情況下，正常人24h尿草酸總量≤40mg/24h，尿草酸＞40mg/24h為高草酸尿癥，高草酸尿是誘發(fā)形成含鈣結(jié)石的重要危險因素，尿液中草酸的來源途徑主要有兩個：（1）內(nèi)源性草酸：約占85%～90%，其中約20%～40%來自維生素C的轉(zhuǎn)化。（2）外源性草酸（腸道吸收）：占尿中草酸的10%～15%。正常人尿液中鈣與草酸的比例約為5：1，而在草酸鈣結(jié)石患者尿液中鈣與草酸比例為1：1，草酸鈣結(jié)晶中鈣與草酸的比例也是1：1，所以尿液中草酸濃度的增加對泌尿系結(jié)石的形成具有重要意義［12］。

Charles YC等［13］報道草酸鈣和磷酸鈣混合性結(jié)石患者高草酸尿的比例為12%（56/485），彭文標等［14］對153例尿結(jié)石患者的代謝研究比較發(fā)現(xiàn)，高草酸尿癥者患者38例，占24.8%，本組153例患者中，有高草酸尿癥者98例，占64%，比例高于西方國家，可能與近年來，國內(nèi)抗生素的濫用，大量抗生素的使用導(dǎo)致腸內(nèi)嗜草酸桿菌的丟失，從而腸道吸收的草酸增加，進而引發(fā)高草酸尿癥。Holmes等［15］研究發(fā)現(xiàn)飲食中草酸鹽攝入量的增加可導(dǎo)致尿草酸的增加，當(dāng)草酸鹽的攝入量分別為0.1g/d和2.5g/d時，尿草酸中來自腸道吸收所占的比例依次為（24.4±15.5）%和（41.5±9.1）%。Finkielstein VA等［16］研究發(fā)現(xiàn)，維生素C攝入量的增加能夠明顯增加尿液中草酸的排泄，所以建議患者飲食上減少富含草酸和維生素C食物的攝入。

3.4枸櫞酸對結(jié)石形成的影響 正常人24h尿枸櫞酸量約為640mg/d，＜320mg/d為低枸櫞酸尿，＜100mg/d為重度低枸櫞酸尿癥。枸櫞酸是結(jié)石形成的重要抑制因子，是人體物質(zhì)代謝的重要中間產(chǎn)物，枸櫞酸大多存在于骨骼系統(tǒng)中，并且與鈣相結(jié)合以鰲合物的形式存在，此螯合物可溶于水，但難以解離。在尿液中枸櫞酸根結(jié)合鈣離子，降低鈣離子濃度，間接抑制了晶核的形成，此外枸櫞酸還可以通過封閉晶體生長點，改變晶體表面電荷或晶體幾何形態(tài)，達到直接抑制草酸鈣結(jié)晶的成核、生長和聚集過程［17］。因此，認為枸櫞酸可通過降低尿液中鈣離子濃度和抑制晶核的聚集抑制結(jié)石形成。

Pak等［18］對1392例結(jié)石患者的研究發(fā)現(xiàn)，存在低枸櫞酸尿癥占44.3%。HarikaPay等［19］對162例腎結(jié)石兒童的統(tǒng)計顯示低枸櫞酸尿癥占33.1%，何群等［20］對191例結(jié)石病患者進行了統(tǒng)計，低枸櫞酸尿癥占67.0%。本組153例患者中，低枸櫞酸尿癥121例，占79%，其中重度低枸櫞酸尿癥41例，占33.88%。發(fā)病率較國外報道偏高，與國內(nèi)報道相差不大，分析原因，造成低枸櫞酸尿癥的原因較多：（1）任何原因?qū)е碌拇x性酸中毒、低血鉀。（2）慢性腎臟病。（3）尿路感染。（4）過量鈉的攝入。（5）過量動物蛋白的攝入。（6）碳酸酐酶抑制劑類藥物的使用。（7）甲狀旁腺功能亢進癥等，目前尚需進一步的研究和探索。病因治療是關(guān)鍵，在針對病因處理同時或處理無效時，同時給予枸櫞酸鹽可以有效改善低枸櫞酸尿的問題。

作為泌尿外科醫(yī)師，應(yīng)該認識到結(jié)石只是人體新陳代謝過程中的病理性產(chǎn)物，而非疾病本身，手術(shù)治療也只是一種手段，怎樣才能在結(jié)石發(fā)展之初就對其進行干預(yù)，終止結(jié)石形成并免除手術(shù)治療才是目的，泌尿外科臨床醫(yī)生應(yīng)該重視結(jié)石患者代謝異常的檢查，通過對其24h尿液成分的分析，針對這些異常進行預(yù)防和治療可達到有效抑制結(jié)石的增長，降低復(fù)發(fā)，從而為結(jié)石患者個體化的治療和預(yù)防奠定基礎(chǔ)。

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Objective Determination of 153 patients with calcium oxalate stones 24h urine，urinary oxalate，urinary citrate，urinary calcium and analyze the relationship between the results and urolithiasis. Methods the 24h urine of 153 patients with calcium oxalate stones were collected between July 2014 and October 2015，determination 24h urine volume，urinary oxalate，urinary citrate，urinary calcium were performed and the relationship between urolithiasis was analyzed. Reusults Among 153 case of patients low volume in 93 case（60.7%），hypercalciuria in 27 case（17.6%），hyperoxaluria in 98 case（64.0%），hypocitraturia in 121 case（79.0%），the rate of hypercalciuria and hyperoxaluria of males is higher than females by the Student's t test（P＜0.05），others had no signifi cant difference by the Student's t test（P＞0.05）. Conclusions The patients with calcium oxalate stones relative high rate of low volume，hypercalciuria，hyperoxaluria and hypocitraturia，the rate of hypercalciuria and hyperoxaluria of males is higher than females.

Urinary stone Calcium oxalate 24-hour urine analysis

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金（2011ZA036）

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（張彬 張高岳

顏俊峰）

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科（呂伯東）*通信作者